Основные принципы лечения острых отравлений

ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ
ОТРАВЛЕНИЙ
УКРАИНА


В 43 из 190 контролируемых крупных городов нашей
страны концентрации вредных для здоровья соединений
в
520 раз превышают критически допустимые
34 % населения подлежат негативному влиянию
атмосферного загрязнения
Смертность
населения
Украины в
2008 году по
причине
случайного
отравления
алкоголем
Побочное действие (ПД)
лечебных веществ


Стоит на 5 месте среди причин смертности населения
Земли после сердечно-сосудистых заболеваний,
злокачественных опухолей, заболеваний легких, травм
Среди стационарных больных частота ПД при
применении лечебных средств составляет 2 - 40 %
 В США ежегодно от ПД ЛС умирает 200 тис человек
 Затраты, связаны с осложнениями вследствии применения
лекарств, составляют в США 76,6 млрд $ в год
Медицинские ошибки в
стационарах


Врачей:
- передозировка
- назначение ЛС больным с аллергией
- путают названия препаратов
Медицинских сестер:
- ошибочное введение другого ЛС
- нарушение режима введения препарата
- ошибка в форме
- путают названия препаратов
Причины острых отравлений
в быту

Лечебные средства
 Препараты
бытовой химии
 Алкоголь и его
суррогаты
 Пестициды
Факторы, влияющие на
токсичность яда









Физические та химические свойства
Доза
Концентрация
Скорость введения
Пути проникновения в организм
Возраст
Состояние организма
Кумуляция яда
Толерантность к ядам
Сравнение кривых доза-эффект препаратов с
разными границами безопасности
100
50
0
Терапевтический
диапазон
Средство Б
Средство А
иБ
0,1
Токсическ
ий
диапазон
1
10
100
Средств
оА
1000
Сравнение кривых доза-ффект
гипноседативных средств А и Б
Остановка
дыхания
Срество А
Наркоз
Седативный
эффект
СредствоБ
0,1
1
10
100
1000
Стадии острого
отравления

ТОКСИКОГЕННАЯ - яд циркулирует в организме, признаки его

специфического действия или метаболитов на соответствующие
структуры (рецепторы)
СОМАТОГЕННАЯ - яд выведен с организма, но присутствуют
признаки поражения органов и систем (почечная, печеночная
недостаточность, отек легких и т. п.)
Токсическое поражение
нервной системы

Экзотоксическая кома (барбитураты), осложнения

которой - токсический отек мозга, синдром
прижизненной гибели мозга
Острый интоксикационный психоз (атропин)

Синдром токсической энцефалопатии


(соли тяжелых металлов,
угарный газ, токсикомании)
Токсическое поражение
сердечно-сосудистой системи




Екзотоксический шок
Гипертонический синдром
Нарушения ритма и проводительности
сердца
Остановка сердца
Острая сердечно-сосудистая
недостаточность (первичный
токсикогенный коллапс, вторичный
соматогенный коллапс, гемодинамический
отек легких)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ




Очищение ЖКТ, кожи и слизистых оболочек от яда
Абсорбция, разрушение или нейтрализация яда с помощью
специфических антагонистов
Элиминация резорбованого яда с крови и тканей
Патогенетическое, симптоматическое лечение и реанимация
Провоцирование рвоты



механический способ
гипертонический раствор натрия хлорида
апоморфина гидрохлорид
Противопоказания:
- кома
- пациенты старческого возраста
- эмфизема легких
- у беременных
- отравления прижигающими средствами
- отравление летучими жидкостями
- отравление противорвотными препаратами
- конвульсивный эпизод в анамнезе
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Fabre: Своевременное промывание желудка по
своей эффективности превосходит самые
современные методы лечения
• через 4-5 час - при отравлении спазмолитическими средствами,
снотворными, салицилатами
• через 12 и больше час - при
отравлении производными
морфина, ноксироном
• через 15 мин-1 час - при
отравлении прижигающими
средствами
• через 1-2 суток - при
отравлении грибами
ПРОНОСНЫЕ СРЕДСТВА
Если яд неизвестен, применяют только солевые проносные
средства - магния (натрия) сульфат - 20-30 г
Рициновое масло противопоказано
при отравлениях жирорастворимыми
средствами (фосфором, ФОС,
нефтепродуктами, производными
бензола)
Вазелиновое масло уменьшает
резорбтивное свойство
кишечника
АНТИДОТЫ
Грец. antidoton - противоядие
используют при условии идентификации яда
 физические- адсорбируют яд (активированый уголь,
энтеросорбенты)
 химические - разрушают яд, преобразуют ее на
нетоксическое соединение, образуют с ней
комплексные соединения (кислоты - щелочи, ЕДТА)
 физиологические - антагонист яда на уровне
специфических рецепторов (налоксон, атропин)
Активированный уголь
универсальный антагонист физического
действия
1 г сорбирует 1800 мг ртути дихлорида, 950 мг
стрихнина, 800 мг морфина, 700 мг атропина или
никотина, 550 мг салициловой кислоты, очень
эффективен - при отравлении алкалоидами
не эффективно - при отравлении кислотами,
щелочами, спиртами, мало эффективно - при
отравлении синильной кислотой
Доза - 20-100 г
ХИМИЧЕСКИЕ АНТИДОТЫ
Танин - 0,5 % р-р при отравлении
солями металлов и алкалоидами
(кроме морфина, физостигмина,
никотина, атропина та кокаина)
Калия перманганат - 0,01-0,02 % пищевые отравления, алкалоидами
(стрихнин, никотин, хинин,
физостигмин)
Йод (15 крапель
на 100 мл воды)
осаждает
соединения
серебра, ртути,
стрихнин,
хинин
Меди сульфат - при отравлении фосфором
Натрия хлорид - при
отравлении солями серебра
Унитиол (димеркапрол, БАЛ, в/м) - при
отравлении солями металлов
ФИЗИОЛОИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ
не изменяют физико-химического состояния яда
Налоксон - отравления опиатами
Атропин - отравления М-холиномиметиками та ФОС
Физостигмин – отравления атропином, курареподобными средствами
Аналептики - отрвления снотворными, наркозными
Флумазенил (анексат) - отравление транквилизаторами
Калия хлорид - отравление сердечными гликозидами
Кислород - при отравлении угарным газом
Спирт этиловый - при отравлении метанолом,
этиленгликолем
СПОСОБЫ ЭЛИМИНАЦИИ ЯДА
С ОРГАНИЗМА








а
переливание крови (10-15 л)
гемосорбция (плазмо-, лимфосорбция)
гемодиализ (искусственная почка)
перитонеальный диализ
энтеросорбция
форсованый диурез
лечебная гипервентиляция легких
гипербарическая оксигенация
Гемодиализ, гемосорбция
Эффективны, если вещество имеет малый обьем
расспределения – теофилин, карбамазепин,
лития карбонат, салицилаты, вальпроевая
кислота, барбитураты
Неэффективны, если
вещество имеет
большой обьем
расспределения –
рифампицин,
лидокаин, сибазон,
анаприлин,
дилтиазем, дигоксин
ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ
При отравлении
веществами - слабыми
кислотами
(салицилаты,
барбитураты, кислота
налидиксовая,
антибактериальные та
антидиабетические
сульфаниламидные,
индометацин,
непрямые
антикоагулянты,
клофибрат)
При отравлении
средствами –
слабыми
основаниями
(хинин,
амфетамин,
амитриптилин,
кофеин, теофилин,
новокаин) –
зсув pH среды в
кислую сторону за
счет витамина С,
аммония хлорида
ПРОФИЛАКТИКА
АЛЕРГИЧЕСКИХ
РЕАКЦИЙ
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
ЛЕЧЕБНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
ВООЗ

Побочные реакции любого типа могут розвиваться при
рациональном применении ЛС

⅓ всех побочных ефектов можно предупредить, если рационально
применять ЛС

Причины нерационального применения ЛС: во время самолечения,
ошибки врачей, ошибки мед. персонала

Побочное действие ЛС как последствие из-за ошибок врачей: за
рубежом - 17-23%, в Украине - до 40%
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
•
в Украине – 35-45 % всех
случаев ПД ЛЗ
• в мире – у 10-15 %
населения Земли
• У 20 % здорових
особей
присутствует
сенсибилизация
до ЛЗ
Причини алергических
реакций
1. Незнание врачами множественных торговых
названий генерического препарата
(при алергии на долорен призначаеться солпадеин, оба
содержат парацетамол; призначаеться флемоксин при
алергии на грамокс, оба – препараты амоксицилина)
2. Игнорирование (незнание) возможной алергии
(все бета-лактамние антибиотики)
3. Игнорирование данными алергологического
анамнеза
(независимо от того, скілько времени пройшло из момента
появления алергической реакции, данний препарат
призначать нельзя)
ЛС - причины появления
алергических реакций
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
антибиотики – 25-55 % ( пеницилины – 50-60 %)
НПЗЗ – 10-35 %
анальгетики, сульфаниламиди, салицилати – 10 %
плазмозаменние растворы – до 10 %
рентгеноконтрастние – 6 %
местные анестетики – 5-25 %
витамини – 6 %
гормони (инсулини, ГКС) – 4 %
засоби для в/в наркозу – 7 %
антигистаминние – 5 %
психотропние (нейролептики) – 3 %
сердечно-сосудистие средства – 3 %
Антибиотики



Всемирная статистика сведетельствует – почти у 50% случаев
призначения антибиотиков есть безосновательними:они не нужны
пациенту или же используються в результате неверно поставленого
диагноза .
Из 150 антибиотиков реально можна использовать не более 10 .
Результаты лечения инфекционных заболеваний осталось на уровне
1990-х годов, даже хуже из-за розвития резистентности.
Сегодня от сепсиса умирает больше людей, чем от ИХС
Каждый третий больной, инфицированый P. aeruginosa, умирает
Причины повышения резистентности к
антибиотикам





применение а/б у с/х
безрецептурний отпуск антибиотиков
применение при разных инфекциях одного и того же
популярного препарата
необоснованая хирургическая передоперационная профилактика
необознаность человечества в вопросах прийома антибиотиков
Перекрестная аллергия
•
Между бета-лактамними антибиотиками (пеницилинами, цефалоспоринами,
монобактамами, карбапенемами, карбацефемами)
•
Между натуральними пеницилинами (бензилпеницилин,
феноксиметилпеницилин, бицилини) и полусинтетическими пеницилинами
(ампицилин, амоксицилин, оксацилин)
•
Между пеницилина и цефалоспоринами, особенно I и II поколение - в 5-18%
больных
•
Между цефтазидимом (цефалоспорин III поколения) и азтреонамом
•
Между пеницилина и карбапенемами (тиенам имипенем, меропенем) - у 50%
Отсутствует перекрестная алергия:
 Между пеницилинами и монобактамами (азтреонам),
 Между пеницилинами и карбацефемами (лоракарбеф)
При алергии к сульфаниламидов – с осторожностью


Мочегонние, которые имеют сульфонамидную групу: фуросемид
(лазикс, фурантрил), буметанид (буфенокс), индапамид (индап); бринальдикс
(клопамид) – входит к составу препаратов бринердин, кристепин, норматенс
(ареликс)
Тиазидние диуретики: гидрохлортиазид (сульфамоилбензотиадиазин-гипотиазид, дихлотиазид, нефрикс) - входит в
состав препаратов модуретик, апо-триазид, гемопрес, адельфанЭзидрекс, синепрес, трирезид; диакарб (ацетазоламид, диамокс,
фонурит), циклометиазид (навидрекс), оксодолин (хлорталидон,
гигротон, салуретин)

Производние сульфонилмочевины для лечения сахарного
диабета: глибенкламид (манинил, глюкобене), толбутамид,
хлорпропамид, глипизид, гликлазид (г-MR, диабетон),
глицикламид, гликвидон (глюренорм), глимепирид

Производные 5-аминосалициловой к-ты (салазосульфаниламиды,
салазины): салазин, салазопиридазин, салазодиметоксин
Местные анестетики: новокаин, дикаин, анестезин
Антиаритмические: новокаинамид
Сульфокамфокаин
ПАСК-Na
Противолепрозные - диафенилсульфон (дапсон, авлосульфон),
солюсульфон (цимедон, сульфадрон), диуцифон
Противомалярийные - фансидар, метакельфин






Парацетамол (73 торговые названия)

Моно:
Милистан, альдолор, доломол,
Калпол, медипирин, панадол,
паралгет, парацет, пиранол,
Спазмолекс, тайленол, тиминол,
Цефекон, эффералган

Комбинации :
Антикарал, гриппоцид, Далерон,
эффералган, колдакт флю,
кофан, лугаколд, Милистан
мульти, Милистан синус, паравит,
парафекс, ринге, цитрамон
экстра, эффект ФЛУ, анальгет,
антифлу, атаралгин, гевадал,
Грипекс, гриппоколд, грипостад,
грипустоп, грипфлю , доларен,
зелид плюс, зероколд, колд-икс,
колдрекс, колдрекс хотрем,
блекарант фейвор, Лемон
флейвор, комбигрип, комбинекс,
комбиспазм, мексавит,
грипустоп, грипфлю, доларен,
зелид плюс, зероколд, колдикс, колдрекс, колдрекс
хотрем, блекарант фейвор,
Лемон флейвор, комбигрип,
комбинекс, комбиспазм,
мексавит,
меноспаз, неколд, новалгин,
ньюкол плюс, панадол,
парацетс, паркофен, пиранол
плюс, рекофаст плюс,
саридон, солпадеин, стопфлю, диетимол, терафлю,
тоффи плюс, тройчатка,
Фармадол, Фармацитрон,
фемизол, фервекс, флюбен,
Флюколд, флюколдекс,
циклопар,
Местные анестетики
I. парааминобензойной эфиры:
новокаин (прокаин) - геморид-мазь, свечи,
геронтикс, гериоптил плюс НЗ, Геровитал НЗ,
солутан, сульфокамфокаин;
анестезин (бензокаин) - альмагель А,
ампровизоль, Анестезол, Белластезин,
гепариновая мазь, гибитан табл., диафилин,
меновазин, павестезин, спедиан,
мазь «Фастин»
II. производные парааминофенола:
лидокаин (ксикаин) - ауробин, прокто-гливенол,
лидокатон, ридол;
тримекаин - диоксиколь, левосин

Миорелаксанты (Третичные и
четвертичные аммонийные
соединения)



является причиной 59% аллергических реакций во время
оперативных вмешательств
чаще у женщин (сенсибилизация через косметику)
первичная сенсибилизация может возникать при контакте с
пищей, другими лекарствами с подобной строению
Смертельные случаи
В результате применения лекарственных
препаратов - в Украину
Кровезаменители и перфузионные растворы - 22%
(8 случаев)
Реополиглюкин - 6
Неогемодез - 1
Инфезол - 1МІСЦЕВІ АНЕСТЕТИКИ – 19,4 %
- Лидокаин - 7
СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА - 8,3%
-Тиопентал натрия – 2
- Наркотан – 1
Рентгеноконтрастные средства - 8,3%
- Триомбраст - 3
Причина СМЕРТИ





Анафилактический шок - 77,8% (15: 8 раствор для инфузий и кровезаменителей, 7 ЛИДОКАИН)
Синдром Лайелла - 5,6% (2 - НПВС диклофенак)
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ - 5,6% (2 АКТОВЕГИН, РОФИКА)
АГРАНУЛОЦИТОЗ - 8,4 % (3 - ЦИТОСТАТИКИ)
Нарушение электролитного баланса - 2,8% (1 туринал)
Производные декстрана
(Реополиглюкин, реоглюман)

в Украине за 1997-2004 гг 4 пациента умерли
вследствие введения реополиглюкина, в т.ч. 3
- от анафилактического шока

от производных декстрана - в 0,004% необратимый анафилактический шок

Причины аллергизации - повторное введение
декстрановых препаратов, входящих в состав
пломбировочного материала, попадания
полисахаридов микробного происхождения

Инструкция по мед. применению требует
проведения внутрикожной пробы, но ее результат только через 24 часов., что не подходит в
экстренных случаях
Плазмозаменители




на производные декстрана реакции - в 0,037-0,5%
случаев
производные декстрана вызывают
псевдоаллергические реакции в 0,33% случаев
даже обычные солевые растворы (NaCl, NaHCO3)
могут вызвать ЮАР (при наличии в них
микрокристаллов веществ, которые вызовут
активацию комплемента крови альтернативным
путем)
10% больных реагируют на в / в введение любых
растворов увеличением в крови гистамина, лейко-или
тромбоцитопенией (не всегда проявляется
клинически)
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ летальных
исходов при применении ЛС




Сбор аллергологического анамнеза
(особенно в случае применения
комбинированных препаратов, на один
компонент которых возможна аллергия:
баралгетас - метамизол натрия)
Проведение аллергологических проб
(лучше in vitro)
Учета последствий взаимодействия ЛС
между собой
Учета возможности перекрестной аллергии
(все сульфопохидни, бета-лактамные
антибиотики и др.)