07. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты
Этиология, эпидемиология,
клиника, диагностика
АКТУАЛЬНОСТЬ ВГ



Гепатит А – «детская» инфекция
Гепатит В – в мире 1/6-1/3 населения инфицированы
HBV, ежегодно от этой инфекции умирает более 1 млн
человек (ВОЗ)
Гепатит С – гепатит наркоманов, в мире HСV
инфицировано около 180 млн человек. В США – от ХГС
ежегодно умирает от 4000 до 10000 людей; основная
причина смерти среди пациентов с заболеваниями
печени (печеночная недостаточность, цирроз печени
или ГЦК)
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА
А В МИРЕ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА
В В МИРЕ
Страны, эндемичные по гепатиту Е
ЭТИОЛОГИЯ





HAV – энтеровирус (пикорнавирус), РНК-овый, инактивируется при 100 °С за
5 мин
HBV – гепаднавирус, ДНК-овый; антигены HBsAg HBcAg, HBeAg;
инактивируется при кипячении за 45 мин, не чувствителен к этиловому
спирту; длительно сохраняется – до полугода, в сухой плазме – до 25 лет
HCV – флавивирус, РНК-овый; 6 генотипов, 100 подтипов, квазиварианты
HDV (дельта) – РНК-овый, дефектный
HЕV – калициподобный, РНК-овый
Б. Бламберг – Нобелевская
премия 1976 г. за работы по
HBsAg
ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ
(негативное контрастирование)
Вирус гепатита В
Вирус гепатита А (d=27 nm).
А – тубулярная частица, В –
частица Дейна
С – сферическая частица
А
В
С
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ
ГЕПАТИТОВ
Вирусные гепатиты А, Е
Кишечные инфекции
Источник – больной любой клинической формой, для ГЕ –
также некоторые животные (свиньи, овцы, домовые и
лесные мыши)
Механизм передачи – фекально-оральный (Суходольск,
2003)
Срок заразности – последние дни инкубационного периода,
максимально – в преджелтушном периоде, первая неделя
желтухи
Преимущественно болеют дети и
люди молодого возраста
Осенне-зимняя сезонность
Стойкий постинфекционный
иммунитет
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ
ГЕПАТИТОВ
Вирусные гепатиты В, С, D (парентеральные)
Инфекции внешних покровов
Источник – больной, вирусоноситель
Механизм передачи – контактный (раневой)
Срок заразности – последние 2-2,5 мес. инкубационного
периода и далее – неопределенно долго
Пути передачи – парентеральные
манипуляции, при половых контактах,
вертикальный (мать-плод)
Сезонность не характерна
Пути распространения ГС и ГВ
Парентеральные
манипуляции:
медицинские
трансфузии крови и
компонентов
оперативные
вмешательства
инвазивные методы
диагностики
инъекции
Половой
Вертикальный
немедицинские
в/в введение
наркотиков
татуировка, пирсинг
маникюр, педикюр
бритье
ПАТОГЕНЕЗ ВГ




Цитолитический синдром – дистрофия и некроз
гепатоцитов, повышение содержания индикаторных
ферментов в крови, усиление ПОЛ, цитотоксическое
действие иммуноцитов (при ГВ)
Мезенхимально-воспалительный синдром –
пролиферация соединительной ткани в печени,
нарушение коллоидного равновесия белков в
сыворотке крови, гипер--глобулинемия
Холестатический синдром – нарушение
образования и выделения желчи (внутрипеченочный
холестаз), накопление холестерина, желчных кислот,
экскреторных ферментов
Внепеченочная репликация вирусов (при ГВ и ГС)
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ






Этиологические виды: A, B, C, D, E, F, G, TTV, SEN
Формы: инаппарантная, субклиническая,
безжелтушная, желтушная
Течение: острое, затяжное (подострое), хроническое
Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая,
очень тяжелая
Осложнения: острая печеночная энцефалопатия
(прекома, кома), обострения, рецидивы,
функциональные и воспалительные заболевания
желчных путей и пузыря, индукция
иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний
Исходы: выздоровление, остаточные явления,
хронический гепатит, цирроз печени, первичный рак
печени
Формы
вирусных
гепатитов
Субклиническая
иммунологические,
биохимические,
патогистологические
изменения, без
клинических признаков
болезни
Безжелтушная
различные клинические
симптомы заболевания,
кроме желтухи
Желтушная
сопровождается
.
желтухой
- кардинальный
признак гепатита
Инаппарантная форма: выявляют лишь специфические маркеры
возбудителя и соответствующие иммунологические нарушения
Течение гепатита
Острое – до 3 месяцев
Затяжное – от 3 до 6 месяцев
Хроническое – более 6 месяцев
Периоды
желтушной
формы ВГ
Преджелтушный,
или начальный
Желтушный,
или
разгара болезни
Период
реконвалесценции
Варианты начального периода
1.
2.
3.
4.
Астено-вегетативный - жалобы на общую
слабость, недомогание, умеренную головную боль,
нарушения сна, утомляемость,
раздражительность
Диспепсический - анорексия, тошнота, рвота,
боль в животе, понос
Катаральный - повышение температуры тела,
редко - насморк, першение в горле, гиперемия
конъюнктив и слизистой мягкого неба, сухой
кашель
Артралгический - боли в суставах без местных
воспалительных изменений
Критерии тяжести ВГ
Выраженность интоксикации
Размеры печени (легкое течение – увеличение на
1-2 см ниже реберной дуги, средней тяжести –
на 3-5 см , тяжелое течение – размеры еще
больше или, наоборот, уменьшение их)
Интенсивность желтухи
Уровень билирубина сыворотки крови
(соответственно до 85 мкмоль/л, 86 – 170
мкмоль/л и выше 170 мкмоль/л )
Показатель транспортной функции альбумина
Осложнения
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГА
Короткий инкубационный период (3-6 недель)
Острое начало
Частый катаральный синдром в начальном периоде
Короткий начальный период (5-7 дней)
Быстрое нарастание желтухи (несколько дней)
Улучшение самочувствия с появлением желтухи
Преобладание легких форм болезни, тяжелые формы
встречаются редко
Желтушный период длится не больше 1-2 недель
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГВ
Длительный инкубационный период (45 дней – 6 месяцев)
Постепенное начало заболевания (преджелтушный период часто
длится больше 2 недель)
Частый артралгический синдром в начальном периоде (20 – 30 %)
Зуд кожи и крапивница в начальном периоде (синдром ДжаноттиКрости)
Медленное нарастание желтухи (иногда 2 недели и дольше)
Нет улучшения самочувствия с появлением желтухи
Более длительное и тяжелое течение желтушного периода, чем при
гепатите А
Частые обострения, рецидивы и осложнения (причиной может быть
присоединение гепатита D)
Наличие выраженного астенического синдрома, длительная
постгепатитная астения (иногда до года и дольше)
Возможный переход в хронический гепатит (5-15 %) и далее в
цирроз печени (15-30 % больных хроническим гепатитом)
Гепатит В - микст.
ГЕПАТИТ С




«Ласковый убийца»
Течение легкое или средней тяжести
Частый переход в хроническую форму
(50-85 %), цирроз печени (10-20 % больных
с ХГ), гепатоцеллюлярную карциному
(3-8 % больных ЦП)
Внепеченочные проявления (артриты,
гломерулонефрит, нейропатии, криоглобулинемия,
аутоиммунный тиреоидит, тромбоцитопения,
поздняя кожная порфирия, васкулит, синдром Рейно,
узелковый периартериит, синдром Шегрена)
Частота выявления больных ГС
в стационарах разного профиля
Гемодиализ – 27,5 %
Заболевания, передающиеся половым путем – 19,4 %
Кожные заболевания – 11,9 %
Больные отделений гематологии и переливания крови – 8,8 %(13,0 %),
в т.ч. с гемофилией – 80 % (О.М. Солонина, 2001, Львов)
Больные отделений гастроэнтерологии – 8,4 % (11,0 %)
Больные отделений пульмонологии – 7,1 %
Больные отделений хирургического профиля – 2.9 %
Больные отделений терапевтического профиля – 2,5-2,7%
Хронический гепатит и цирроз печени
гастроэнтерологическое отделение – 10,2 %
терапевтическое отделение – 26,3 %
Больные центра трансплантации – (35,3 %)
А.Л.Гураль,2002
(А.Т. Севальнєв, 2001, Запоріжжя)
Частота распространения ГС
среди медработников (%)
Всего 3,6
Хирургические отделения – 5,3
Гематология
– 6,1
Гинекология
– 4,4
Лаборанты
– 3,2
Сотрудники поликлиники – 2,0-2,5
А.Л.Гураль, 2004
Врачи
3,9
Средний медперсонал 7,9
Младший персонал
12,5
3,7
4,0
2,1
О.М. Солонина, 2004; В.Ф. Марієвський, 2004
Внутрибольничное распространение ГС
Профессиональное заражение медперсонала
Иктеричность
склер при
вирусном гепатите
Иктеричность кожи при
вирусном гепатите
Обесцвеченный кал
КРИТЕРИИ БЕЗЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЫ ВГ






Эпидемиологические данные (общение с больным или
парентеральные манипуляции, укладывающиеся по
времени в максимальный инкубационный период)
Типичный начальный период
Наличие гепатолиенального синдрома
Кирпичный цвет мочи (уробилин)
Высокая активность сывороточной АлАТ
Выявление маркеров возбудителей
КРИТЕРИИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВГ








Выраженный кожный зуд, расчесы
Интоксикация слабая или вообще отсутствует
Зеленый или серо-зеленый оттенок желтухи
Печень нормальных размеров или
незначительно увеличена
Повышение в крови активности экскреторных
ферментов (щелочной фосфатазы, ГГТП),
содержания β-липопротеидов, холестерина и
солей желчных кислот
Уробилин в моче и стеркобилин в кале
отсутствуют
Активность индикаторных ферментов
нормальная или слегка повышена
Длительное течение – 3-5 месяцев и больше
ПРЕДВЕСТНИКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ















Стремительное нарастание интенсивности желтухи и
интоксикации
Провалы в памяти
Инверсия сна
Жалобы на боли в области печени
Сокращение размеров печени
Печеночный запах изо рта
Повышение температуры тела
Хлопающий тремор рук
Появление геморрагического синдрома
Тахикардия
Билирубин-ферментная диссоциация
Повышение в крови концентрации азотистых продуктов
Снижение протромбинового индекса ниже 50 %
Снижение связывающей функции сывороточного альбумина
Появление в моче кристаллов тирозина и лейцина
ПЕРИОДЫ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Прекома 1, 2




Начальный период прекомы (период предвестников)
Заключительный период прекомы (частичное помрачение
сознания)
Кома 1, 2
Неглубокая кома (потеря словесного контакта при
сохранении реакции на болевой
раздражитель)
Глубокая кома (исчезновение
болевых реакций)
Массивный гепатонекроз
ИСХОДЫ ВГ





Полное клиническое выздоровление
Хронизация процесса (ГВ – 5-10 %, ГС,
ГD – 85-90 %)
Астено-вегетативный синдром
Постгепатитная гепатомегалия
Постгепатитная гипербилирубинемия
КЛАССИФИКАЦИЯ ХВГ (Лос-Анжелес, 1994)
Этиология
Фаза
Степень
активности
Стадия
Нарушения
функции
печени
ГВ
ГС
ГD
Микст-гепатит
Неверифицированный
Верифицированный
репликация
интеграция
Минимальная
Слабо
выраженная
Умеренная
Выраженная
Без фиброза
Фиброз
слабо
выраженный
умеренный
тяжелый
Без
нарушения
Незначительное
Умеренное
Значительное
Неверифицированный
обострение
ремиссия
Цирроз
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В преджелтушном периоде
Грипп
Пищевые токсикоинфекции
Ревматизм
В желтушном периоде
Лептоспироз
Инфекционный мононуклеоз
Псевдотуберкулез
Малярия
Токсические гепатиты
Токсикоз беременных
Гемолитические желтухи
Подпеченочные механические желтухи
Пигментные гепатозы ( синдромы Жильбера-Мейленграхта,
Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора )
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Лихорадка только в продроме, с
появлением желтухи температура
нормализуется
Миалгии отсутствуют
Поражение почек (анамнез)
Геморрагический синдром только при
тяжелом течении
Желтуха
В крови – лейкопения, лимфоцитоз,
СОЭ не изменена
Патологические изменения в моче
Повышение активности АлАТ, АсАТ
ГРИПП И ДРУГИЕ ОРВИ
Лихорадка
“Ломота” во всем теле
Боль в области лба, надбровных дуг
Катаральные явления – кашель, насморк,
гиперемия слизистой ротоглотки,
зернистость мягкого неба, трахеит,
конъюнктивит, ларингит
В крови – лейкопения, лимфоцитоз,
нормальная СОЭ
Гепатомегалия не характерна (только при
аденовирусной инфекции)
Желтухи не бывает
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ЛЕПТОСПИРОЗ
Лихорадка только в продроме, с
появлением желтухи
температура нормализуется
Миалгии отсутствуют
Поражение почек (анамнез)
Геморрагический синдром только
при тяжелом течении
В крови – лейкопения, лимфоцитоз,
СОЭ не изменена
Повышение активности АлАТ, АсАТ
Маркеры ВГ
Лихорадка одновременно с
желтухой
Боль в икроножных мышцах
Возможны различные высыпания
Поражение почек
Геморрагический синдром
Конъюнктивит, склерит
Гиперемия, одутловатость лица
В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез,
сдвиг формулы влево, очень
высокая СОЭ
Активность АлАТ, АсАТ нормальная
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Лихорадка только в продроме, с
появлением желтухи
температура нормализуется
Различные варианты
преджелтушного периода
Поражение почек (анамнез)
Геморрагический синдром только
при тяжелом течении
В крови – лейкопения, лимфоцитоз,
СОЭ не изменена
Повышение активности АлАТ, АсАТ
Маркеры ВГ
В клинике – лихорадка одновременно с
желтухой, тонзиллит, экзантема,
лимфаденопатия, изменения крови
(лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные
мононуклеары)
Тонзиллит
Лимфаденопатия
Атипичные
мононуклеары
в крови
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Лихорадка только в продроме, с
появлением желтухи
температура нормализуется
Миалгии отсутствуют
Поражение почек (анамнез)
Геморрагический синдром только
при тяжелом течении
В крови – лейкопения, лимфоцитоз,
СОЭ не изменена
Повышение активности АлАТ, АсАТ
Маркеры ВГ

ИЕРСИНИОЗ,
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
В клинике – лихорадка одновременно
с желтухой, тонзиллит, дисфункция
кишечника, экзантема, поражение
суставов, сердца, почек, в крови –
нейтрофильный лейкоцитоз,
повышена СОЭ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
МАЛЯРИЯ
Лихорадка только в продроме, с
появлением желтухи
температура нормализуется
Различные варианты
преджелтушного периода
Миалгии отсутствуют
Поражение почек (анамнез)
Геморрагический синдром только
при тяжелом течении
В крови – лейкопения, лимфоцитоз,
СОЭ не изменена
Повышение активности АлАТ, АсАТ
Маркеры ВГ
Правильность чередования приступов
лихорадки и межприступных
периодов, гемолитическая желтуха,
гемолитическая анемия; наличие
паразитов в крови
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Различные варианты
преджелтушного периода
Лихорадка только в продроме, с
появлением желтухи
температура нормализуется
Гепатоспленомегалия
Частая фоновая патология (гепатитмикст)
В крови – лейкопения, лимфоцитоз,
СОЭ не изменена
Повышение активности АлАТ, АсАТ
Маркеры ВГ
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Преджелтушный период
отсутствует
Начало острое, с желтухи
Выраженный кожный зуд
Болевой синдром (колика)
По данным УЗД – подпеченочный
блок (расширение внутри- и/или
внепеченочных желчных
протоков и желчного пузыря)
Гепатоспленомегалия не характерна
Отсутствие уробилина,
стеркобилина
Активность АлАТ, АсАТ не
изменена
Повышение активности ЩФ, ГГТП
В крови – нейтрофильный
лейкоцитоз, повышена СОЭ
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА ВГ







Выявление маркеров ВГ (антигены,
антитела) - ИФА
Молекулярно-биологический метод (определение ДНК
или РНК возбудителей) - ПЦР
Биохимическая (билирубин и его фракции, активность АлАТ,
АсАТ, тимоловая и сулемовая пробы, общий белок и его фракции)
Инструментальные исследования (УЗД,
компьютерная томография)
Гистологическое исследование
биоптатов печени