Sudden Cardiac Death

Sudden Cardiac Death
Suhail Allaqaband, MD
University of Wisconsin-Milwaukee Clinical Campus
Sinai Samaritan Medical center
9/99
1
Внезапная смерть
ЧАСТОТА
-- 400,000 - 500,000 ежегодных случаев в США.
Только 2 % - 15 % достигает больницы
50% умирает до начала лечения
Высокий риск рецидива
9/99
2
Причина ВСС
Перв.
ФЖ
Torsades
8%
de Pointes
13%
ЖТ
62%
9/99
Брадикардия
17%
3
АРИТМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
• приблизительно в 80% случаев ЖТ предшествует
увеличение частоты желудочковой эктопии
• В 30% случаев, тахиаритмия началась с ЖЭС (R на T)
• Асистолия – 10%
• Приблизительно 75-80% пациентов не имеют никаких
изменений ЭКГ или ферментов некроза после
возвращения к жизни
9/99
4
Причины ВСС
Ишемия миокарда
• ИБС с ИМ
• Эмболия КА
• Коронариит
• Спазм КА
Неишемическое заболевание сердца
• КМП
• ППС
• ВПС
• Синдром удлинённого QT
• Синдром WPW
• Полная АВ-блокада
• АДПЖ
• Миокардит
• Тампонада
• Разрыв миокарда
9/99
Внесердечные причины
•
Синдром внезапной смерти
младенцев
•
Утопление
•
Синдром Пиквика
•
ТЭЛА
•
Индукция препаратами
•
Обструкция дых. путей
•
Неморфологические болезни сердца –
электротравма, commotio cordis,
“Brugada”s syndrome”
5
Зависимость ВСС от пола и возраста
Во время Фремингемского исследования ежегодный
риск ВСС увеличился с возрастом (причём у мужчин
гораздо выше, чем у женщин). (Am Heart J 1998; 136:205)
9/99
6
Клинические субстраты, связанные с ФЖ
 Миокардиальная ишемия и инфаркт
 Застойная сердечная недостаточность
 Гипертрофия ЛЖ
 Первичная электрическая болезнь
 Синдром Бругада
 Commotio cordis
 Семейный анамнез
 Хромосомная патология
9/99
7
ЗСН – предиктор риска ВС и общей смертности
9/99
Во время 38 летнего Фрэмингемского исследования,
наличие ХСН значительно повышало риск
внезапной смерти и общую смертность и у мужчин и
у женщин. *P < 0.001.
8
Risk of Sudden Death: Data from GISSI-2 Trial
1.00
1.00
0.98
0.98
p log-rank 0.002
0.96
Survival
Survival
0.96
0.94
0.92
0.94
0.92
p log-rank 0.0001
0.90
0.90
0.88
0.88
A
B
0.86
0.86
0
30
60
90
120
150
180
0
Days
Patients without
LV Dysfunction
30
60
90
120
150
Days
No PVBs
1-10 PVBs/h
Patients with
LV Dysfunction
> 10 PVBs/h
9/99
9
180
РЕЗУЛЬТАТ РЕАНИМАЦИИ
Если первоначальна асистолия,
вероятность успешной реанимации низка, а
если она возникла вне больницы - меньше
10% остаются в живых
Результат - намного лучше, если
начальный ритм - устойчивая ЖТ
(выживаемость от 65 до 70 %)
Приблизительно 25% пациентов с ФЖ
остается в живых ; в большинства этих
пациентов основной механизм - острый ИМ
9/99
10
СЛР, начатая первым свидетелем
улучшает результат
9/99
11
Причины
внутригоспитальной летальности
Причина смерти в больнице наиболее
часто несердечна, обычно - аноксическая
энцефалопатия или респираторные
осложнения от длительной ИВЛ
Только 10% пациентов умирает от
рецидивирующей аритмии, в то время как
приблизительно 30% умирает от низкого
сердечного выброса или кардиогенного
шока
9/99
12
ФАКТОРЫ,
СВЯЗАННЫЕ С РЕЗУЛЬТАТОМ РЕАНИМАЦИИ
• В дополнение к более позднему началу СЛР,
имеется множество других факторов, которые
связаны с плохим результатом СЛР
• Рак или болезнь
Альцгеймера
• Более 2 хронических
болезней в анамнезе
• Сердечная патология
в анамнезе
9/99
 Отсутствие любых признаков
жизни
 Сепсис
 Начальный ритм - асистолия
 Длительность СЛР > 5 минут
 ОНМК с серьезным
неврологическим дефицитом
13
ОСТРАЯ ТЕРАПИЯ ВСС

Единственное эффективное мероприятие для
завершения ФЖ - дефибрилляция, используя энергию
от 200 до 400 J, осуществляемая трансторакально
несинхронизированным разрядом

Начальный успех дефибрилляции зависит от
продолжительности аритмии и быстроты
дефибрилляции

Если ФЖ существовала в течение секунд или
нескольких минут, вероятность успеха высока
9/99
14
ОСТРАЯ ТЕРАПИЯ ВСС
Внутривенный амиодарон

В исследовании ARREST (Amiodarone in the Out-of-hospital
Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular
Tachyarrhythmias)рандомизированны 504 пациента с
остановкой сердца вследствии ФЖ или ЖТ, у которых после
трёх неэффективных шоков дефибрилляции прибегли к
внутривенному введению амиодарона (300 mg) или placebo
 Выживаемость к концу госпитализации было большим в
группе амиодарона (44% против 35%)
 Время начала лекарственной терапии стало независимым
предиктором выживания в больнице
 Более 50% выживших пациентов не имели неврологических
осложнений
9/99
15
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Электролитные беспорядки
 Любые обратимый метаболический дисбалланс должен быть
идентифицирован и исправлен, особенно гипоК-емия и
гипоMg-емия, которая может предрасполагать к желудочковым
тахиаритмиям
Антиаритмические препараты
 Всякий раз, когда возможно, антиаритмические препараты
должны быть отменены до любого диагностического
исследования
Использование наркотических препаратов (производных
кокаина) может непосредственно вызывать аритмии или
приводить к коронарному вазоспазму или ишемии
Синдром удлинённого QT, который может быть приобретённым
(реакция на препарат или электролитный дисбаланс) или
9/99
16
унаследованным
ОЦЕНКА СЕРДЦА

Необходимо, чтобы пациент был подвергнут детальной
экспертизе, чтобы установить природу и степень основной
сердечной патологии
 Функция ЛЖ и анатомия коронарного русла должна быть
оценена, используя физикальную экспертизу, ЭХОКГ,
зондирование и, если необходимо, миокардиальную
биопсию
 Так как глобальная дисфункция ЛЖ из-за
миокардиального станнинга может присутствовать в
результате остановки сердца, оценка функции ЛЖ должна
быть выполнена по крайней мере через 48 часов после
реанимации
9/99
17
ОЦЕНКА АРИТМИИ
Консервативный подход
 Предусматривает полную оценку аритмии, чтобы установить в
основной тип, частоту и воспроизводимость спонтанной
желудочковой эктопии и индуцируемость желудочковой
тахиаритмии
 Это требует использование ХМ в течение 48 часов,
нагрузочного теста и инвазивного ЭФИ
 У пациентов, которые перенесли ВС, вызванную
мономорфной ЖТ, использование антиаритмических агентов
может предотвратить индукцию устойчивой ЖТ. Данный
подход может быть адекватным и эффективным
 Для тех пациентов, которые имеют рецидивирующую
аритмию, ICD могут рассматриваться как дополнительная или
альтернативная терапия
9/99
18
ОЦЕНКА АРИТМИИ
Агрессивный подход
 Предусматривает ICD во всех случаях ВС, у которых
возможность повторения на фоне терапии не может быть
точно предсказана
 Для любого риска (высокого, среднего или низкого) - один
результат, так как повторение ФЖ смертельно
 При использовании этого подхода диагностические тесты
должны найти условия, которые не требуют имплантации ICD
(например, эпизоды синусового ареста, быстрая АВУРТ, ФП
при синдроме WPW, инфранодальная болезнь, вызывающая
неустойчивую ПАВБ)
 Эти и некоторые другие виды аритмии нужно лечить ЭКС,
радиочастотной аблацией или другой терапией
9/99
19
АМИОДАРОН
• Рандомизированные клинические испытания
– CHF-STAT
NYHA II-III пациенты с ишемической КМП – амиодарон
не улучшал выживаемость
– GESICA
NYHA III-IV пациенты с неишемической ДКМП амиодарон снижал симертность
9/99
20
IMPLANTABLE CARDIOVERTER
DEFIBRILLATOR
 ICD известен как высокоэффективная терапия для
пациентов, перенесших ВСС
 Это устройство не предотвращает аритмию, но в то
же время автоматически быстро её детектирует и
устраняет
 У пациентов с ICD отмечено уменьшение ожидаемой
смертности от 1% к 5% в год
 Однако, имеется все ещё существенная сердечная
смертность (приблизительно 5-10% в год) в
результате прогрессирующей ХСН
9/99
21
The Cardiac Arrest Survival in Hamburg
(CASH trial )
 Немецкое проспективное рандомизированное
исследование : ICD против антиаритмических
препаратов
 Пациенты были рандомизированы на группы с ICD
или ААТ : метопролол, пропафенон, амиодарон
 При 2-годичном анализе, частота ВСС была более
низкой с ИКД, чем при приёме амиодарона или
метопролола (0% против 8%)
 Однако не имелось никакого различия в общей
смертности при использовании ИКД, метопролола
или амиодарона (12%)
9/99
22
The Canadian ICD Study (CIDS)
659 пациентов с ЖТ, ФЖ или вторичными
синкопэ были рандомизированы :
амиодарон или ICD
После пятилетнего наблюдения общая
смертность с ICD была меньше по
сравнению с амиодароном (25% против
30%, p = 0.072)
9/99
23
AICD
• Рандомизированное клиническое испытание
– AVID
Амиодарон против ИКД.
Показано снижение смертности в группе ИКД
• Автоматические ICD показаны больным ,
перенесшим ФЖ или внезапную смерть
• ß-блокаторы или амиодарон могут применяться у
пациентов с устойчивой ЖТ с или без симптомов
9/99
24
The Antiarrhythmic Drug Versus Defibrillator
(AVID) trial
 Включены пациенты, перенесшие ЖТ, ФЖ или
вторичные синкопэ
 Улучшение выживаемости отмечено у 507 пациентов с
ICD по сравнению с 509 пациентами, получающими
соталол или амиодарон
 Неклассифицируемое выживание при ICD и при
приёме препаратов были 89% против 82% в год, 82%
против 75% в два года и 75% против 65% в три года
 Общая стоимость лечения для ICD была 27 500 $,
больше чем для медикаментозной терапии, стоимость
дополнительного года выживания = 127.000 $
9/99
25
9/99
26