SUDDEN CARDIAC DEATHS IN YOUNG ATHLETES

SUDDEN CARDIAC DEATHS
IN YOUNG ATHLETES
Anjan Gupta M.D.
Department of
Cardiology
Sinai Samaritan Med
Center
Milwaukee, Wisconsin.
[email protected]
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ У
МОЛОДЫХ СПОРТСМЕНОВ
Конкурирующий спорстсмен
участвует в коммандных и
индивидуальных
спортивных состязаниях,
что требует регулярных
тренировок и соревнований
с другими атлетами
ДЕМОГРАФИЯ




Внезапная сердечная смерть возникает
наиболее часто во время баскетбольного
или футбольного матча
Большинство смертных случаев
характерно для мужчин
Большинство спортсменов к моменту
смерти имеет средний школьный возраст
У большинства этих спортсменов
отсутствовали какие-либо сердечнососудистые симптомы
ДЕМОГРАФИЯ


Коллапс обычно связан с интенсивной
физической нагрузкой и обычно возникает
днём или ранним вечером
Сердечно-сосудистая патология обычно не
подозревается у этих людей на
протяжении всей жизни и редко
выявляется скрининговыми методами
Кардиоваскулярные причины ВСС
у молодых спортсменов
29%
5%
HCM
Poss HCM
9%
Anom LMCA
10%
10%
36%
Oth cor anom
Myocarditis
Others
Maron et al, Cardiology Clinics 1996 ; 14 : 196
Внесердечные причины ВСС
20%
7%
7%
7%
прямой удар в грудь
передозировка
препаратов
бронхоспазм
перегрев
13%
46%
эмболия
утопление
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Ежегодная динамика ВСС призывников
в первый год службы
60
50
40
Hb AS
non-Hb S
30
20
10
0
1977
1978
1979
1980
1981
Kark et al, NEJM 1987 ; 317 : 781 - 786
Риск внезапной сердечной смерти
у "марафонцев"
Финиширующие бегуны
(в сотнях)
180
160
140
120
100
80
Без ВСС
ВСС
60
40
20
0
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
Maron et al , JACC 1996 ; 28 : 428 - 431
% общей смертности
Сравнение спортивных и неспортивных
событий во время ВСС
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ex related
Non-Ex rel
Ctrls
Atherosc
HCM
Anomal CA
Burke et al, Am Hrt Jnl 1991 ; 121 : 568-575
Спортивные состязания во
время ВСС
50
40
30
20
Не спортсмены
Плавание
Бейсболл
Регби
Велогонки
Футбол
0
баскетбол
10
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Почасовое распределение
внезапной смерти
16
Не спортсмены
14
12
10
ГКМП
НеГКМП
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
AM
7
8
9 10 11 12 1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
PM
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Расовое влияние на причинность ВСС
Чёрные
(n=59)
Белые
(n=70)
AVS
Tunn. CA
АДПЖ
Rup. AA
Oth CA
Аномалии Ка
Poss.HCM
HCM
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Lacrosse
Karate
Football
Softball
Recr spt
Comp spt
Icehockey
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Baseball
No of cases
Участие в зональных и региональных
спортивных состязаниях во время ВСС
Maron et al, NEJM , 1995 ; 333 : 337 - 381
Cardiovascular abnormalities
detected
Primary Cardiovascular lesion
No of athletes
HCM
Possible HCM
Aberrant coronary arteries
Other coronary anomalies
Ruptured aortic aneursyms
Tunneled LAD
Aortic stenosis
Myocarditis
Idiopathic dilated cardiomyopathy
ARVD
Idiopathic myocardial scarring
MVP
Atherosclerotic CAD
48 (36%)
14 (10%)
17 (13%)
8 (6%)
6 (5%)
6 (5%)
5 (4%)
4 (3%)
4 (3%)
4 (3%)
4 (3%)
3 (2%)
3 (2%)
Median age
17 (13 - 28)
17 (14 - 24)
15 (12 - 23)
17.5 (14 - 40)
17 (16 - 31)
17.5 (14 - 20)
14 (14 - 17)
15.5 (13 - 16)
18 (18 - 21)
16 (15 - 17)
20 (14 - 27)
16 (15 - 23)
19 (14 - 28)
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Сердечно-сосудистая патология
Основная патология
Other cong heart disease
Long QT syndrome
Sarcoidosis
Sickle cell trait
Normal Heart
%
2 (1.5%)
1 (0.5%)
1 (0.5%)
1 (0.5%)
3 (2%)
Средний возраст
13.5 (12 - 15)
18 (16 - 21)
Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 : 199 - 203
Гипертрофическая КМП



Молодые спортсмены, умирающие
внезапно от ГКМП обычно имеют возраст
13 - 30 лет
Стенка ЛЖ обычно асимметрична с
искаженной клеточной архитектоникой и
атипичным положением интрамуральных
коронарных артерий
Смерть обычно происходит без каких-либо
предвестников
Гипертрофическая КМП
Механизмы внезапной смерти
 Malignant ventricular arrhythmia

Внезапная гемодинамическая
нестабильность с увеличением
обструкции в ВОЛЖ
Распространенность серьезной и
умеренной ГТ ЛЖ у пациентов с ВСС и
в контрольной группе выживших
% of pts
40
30
Sudden death
Controls
20
10
0
Severe
LVH
Mild
LVH
Spirito et al, JACC 1990 ; 15 : 1521 - 1526
Симптомный статус до ВСС у
госпитальной популяции больных ГКМП
13%
6%
37%
26%
18%
Asympt
Svr sympt
Mld sympt
Trans sympt
Syncope
Maron BJ et al, Circulation 1982; 65 :1118
Степень активности госпитальной
популяции пациентов ГКМП во время ВСС
39%
24%
37%
Mild Exertion
Mod-Svr Exertion
Min or sedentary act
Maron BJ et al, Circulation 1982; 65 :1118
ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ



Наиболее часто LMCA отходит от правого
синуса Вальсальвы
75 % пациентов с этой мальформацией
умирает внезапно до 20 лет и смерть
происходит в течение или вскоре после
энергичной физической нагрузки
Большая часть этих пациентов может
испытывать синкопэ или стенокардию
ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Механизм внезапной смерти
 Острый угол отхождения LMCA создает
мембрано-подобное сужение коронарного
устья
 С увеличением УО во время физической
нагрузки - восходящая аорта расширяется
и изменение угла отхождения ещё более
сужает устье КА
 LMCA также может быть сдавлена во
время физической нагрузки корнем
лёгочного ствола
ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
ДРУГИЕ ВРОЖДЁННЫЕ АНОМАЛИИ
 Гипоплазия участков коронарного
дерева
 Отхождение ПНА от лёгочного ствола
 Расщепление ствола коронарной
артерии
ТУННЕЛЬНЫЕ
КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ



Миокардиальные мостики или "туннельные
" коронарные артерии могут вызывать ВСС
Они вероятно подвергаются критической
степени систолического пережатия,
заканчивающегося миокардиальной
ишемией
Приблизительно у 5 % жертв спортивно полевых смертей были найдены
"туннельные" коронарные артерии
Неатеросклеротическое сужение артерии
атриовентрикулярного узла и внезапная смерть
Гистологические находки
Контроль
( n = 17 )
Fibrointimal proliferation
Absent
Present
Present with destruction of
Internal Elastic lamina (IEL)
Present with destruction of
IEL and acid mucopolysaccharide deposition
* p = 0.02, ** p = 0.006
ВСС
( n = 27 )
6
7
3
6
3
6*
1
12 **
Burke et al , JACC 1993 ; 21 : 117 - 122
НАДРЫВ АОРТЫ (Marfan
Syndrome)
Диссекция и надрыв аорты с или без
тампонады сердца
 Некоторые из индивидуумов могут
иметь классические стигмы синдрома
Marfan
 При некропсии обычно обнаруживают
разрушение аортальной медии с
вакуольным медионекрозом

МИОКАРДИТ



Традиционно считается причиной
необъянимых внезапных смертельных
случаев у молодых людей
Точный диагноз может быть затруднён
даже при некропсии
Обычно вызывается вирусами или может
быть результатом хронического
злоупотребления кокаина
ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА



Не частая причина ВСС
До настоящего времени менее чем у 100
пациентов с ВСС (средний возраст 35 лет)
установлена связь с ПМК
Такие смертельные случаи обычно не
имеют связи с физической нагрузкой и
очень редко возникают у спортсменов
СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО
КЛАПАНА
Рассматривается как частая причина
внезапной смерти у асимптомных
детей и молодых людей
 Однако эта патология, вероятно,
идентифицируется рано вследствие
клинического прогрессирования,
которое ведёт к спортивной
дисквалификации

АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ
ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА



Морфологически характеризуется
сегментарной или распространённой
фиброзно-жировой заменой
кардиомиоцитов в свободной стенке
правого желудочка
Связана с опасными рецидивирующими
желудочковыми или
суправентрикулярными аритмиями
Семейная патология
АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ
ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА



ЯМР-томография более надежна чем
ЭХОКГ в качестве неинвазивной
диагностики
Инверсия T-волны в V1 и V2 и
изолированные ЖЭС с морфологией
блокады ЛНПГ
Наиболее частая причина смерти молодых
спортсменов в Италии прежде всего в
футбольных матчах
АНОМАЛИИ ПРОВОДЯЩЕЙ
СИСТЕМЫ
Дополнительные пути проведения
 Структурная патология маленькой
интрамуральной артерии САУ
 Патология AV узла

АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ
Иногда ответственен за внезапную
смерть у молодых спортсменов
 Пациенты обычно имеют
стенокардию напряжения до эпизода
внезапной сердечной смерти
 Пациенты могут иметь другие
факторы риска или семейный
анамнез

НОРМАЛЬНОЕ СЕРДЦЕ
Передозировка препарата
 Синдром WPW
 Синдром удлинённого QT
 Коронароспазм
 Необнаруженная АДПЖ

COMMOTIO CORDIS
Прямой тупой удар в грудную клетку
 Вероятно вызывает смертельную
сердечную аритмию и мгновенный
коллапс
 Индукция ЖЭС следует из
прямолинейного воздействия,
которое может закончиться
фатальной аритмией
