против - ONCOLOGY.ru

Целесообразность облигатной
парааортальной
лимфаденэктомии у больных
раком почки
Б. Я. Алексеев
МНИОИ им. П. А. Герцена
Потенциальные преимущества
парааортальной лимфаденэктомии
(ЛАЭ) у больных раком почки



Более точное стадирование
распространенности опухолевого
процесса
Снижение риска развития локорегионарного рецидива
Улучшение выживаемости больных
Cтадирование: +


Метастатическое поражение
лимфатических узлов (ЛУ) значительно
ухудшает прогноз заболевания
Методы лучевой диагностики не позволяют
с достаточной специфичностью
диагностировать метастазы в регионарных
ЛУ до операции (ложно-позитивные
данные – 58-75%)
Pantuck et al., 2003; Studer et al., 1990, Minervini et al., 2001
Cтадирование: +


Увеличение числа удаленных ЛУ
приводит к увеличению частоты
выявления метастазов
При раке мочевого пузыря и
предстательной железы расширение
объема ЛАЭ приводит к улучшению
выживаемости
Terrone et al., 2003; Herr et al., 2003; Bader et al., 2007
Стадирование: ̶


-
-
Решающее влияние на объем ЛАЭ
оказывает опыт хирурга и техника
выполнения операции (субъективный
фактор!)
Нет единого стандарта
патоморфологического исследования:
увеличение числа ЛУ при использовании
методики растворения жировой клетчатки
увеличение частоты выявления метастазов
при иммуногистохимическом исследовании
Terrone et al., 2003; Koren et al., 1997; Jeffers et al., 1994
Стадирование: ̶

Несмотря на невысокую
специфичность, чувствительность КТ
и МРТ в диагностике метастазов в
забрюшинных ЛУ высока: ложноотрицательные результаты
наблюдаются в ~ 4% случаев
Studer et al, 1990; Blom et al., 1999
Частота выявления метастазов
в ЛУ у больных РП
Автор, год
Число больных
% больных с
метастазами в ЛУ
Ditonno P, 1992
97
6,2
EORTC № 30881, 1999
336
3,3
Minervini A, 2001
49
2
Аляев Ю. Г., 2003
474
6,3
Wille AH, 2003
100
3
Blute МL, 2004
887
4
Hashimoto K, 2005
234
4,7
Matsuyama H, 2005
100
7
Canfield SE, 2006
2643
1,5
Karakiewicz PI, 2007
3618
4,72
Частота выявления метастазов в ЛУ у
больных РП (МНИОИ им. П. А. Герцена)
354 больных
РП без отдаленных метастазов, которым
выполнена нефрэктомия с ЛАЭ
Метастатическое
поражение
регионарных ЛУ
23 больных (6,49%)
Выявлено при
предоперационного
обследования
9 больных (2,54%)
Выявлено
интраоперационно
3 больных (0,85%)
Метастатическое
поражение
1 ЛУ
8 больных (2,26%)
Выявлено при плановом
гистологическом
исследовании
11 больных (3,11%)
Метастатическое
поражение 2-х и более
ЛУ
3 больных (0,85%)
Факторы прогноза выявления
метастазов в ЛУ (МНИОИ им. П. А.
Герцена: монофакторный анализ)
Фактор прогноза
Возраст больных
Размер опухоли почки,
см
Число удаленных ЛУ
Клиническая стадия,
число больных (%)
Больные N0
Больные N+
Средний
55,59 + 11,54
56,91 + 10,69
Диапазон
16 - 80
34 - 76
Средний
6,87 + 3,45
9,34 + 4,86
Диапазон
0,4 - 26
5 - 25
Среднее
7,26 + 4,73
10 + 5,95
Диапазон
1 - 27
3 - 24
I стадия
(T1NхM0)
148 (44,72)
0 (0)
II стадия
(T2NхM0)
107 (32,32)
5 (21,74)
III стадия
(T3NхM0)
76 (22,96)
18 (78,26)
р
р > 0,1
p < 0,001
р > 0,05
р < 0,001
Факторы прогноза выявления
метастазов в ЛУ (МНИОИ им. П. А.
Герцена: мультифакторный анализ)
Фактор прогноза
p
Возраст
0,5
Размер опухоли почки
0,27
Клиническая стадия
0,029
Количество удаленных л/у
0,98
Степень дифференцировки опухоли
0,79
Прогностическое значение
размеров опухоли для выявления
метастазов в ЛУ
Размер
опухоли, см
Число больных (%)
р
N0
N+
0–5
117 (99,15%)
1 (0,85%)
5.1 – 10
150 (92,02%)
13 (7,98%)
10.1 – 15
28 (80%)
7 (20%)
< 0,001
> 15
4 (66,7%)
2 (33,3%)
< 0,005
0,0067
Имеет ли клиническое значение
выявление метастазов в ЛУ при ЛАЭ?

В рандомизированных исследованиях
не показано влияния на
выживаемость больных N+ какойлибо адъювантной терапии после
нефрэктомии (лучевая терапия, МПА,
вакцинотерапия, интерферон,
интерлейкин-2)
Kjaer et al., 1987; Pizzocaro et al., 1987; Galligioni et al., 1996;
Pizzocaro et al., 2001; Clark et al., 2003
Преимущества ЛАЭ в
стадировании???



Влияние субъективных факторов,
связанных с хирургической методикой и
патоморфологическим исследованием, на
результаты выполнения ЛАЭ
Невысокая частота (4%) метастатического
поражения неизмененных по данным
предоперационного обследования ЛУ
Отсутствие эффективной адъювантной
терапии у больных N+
Снижение риска развития
локо-регионарного рецидива
Частота локо-регионарных
рецидивов после нефрэктомии
Автор, год
%
рецидивов
ЛАЭ
Itano et al.,
2000
1.8
да
Rassweiler
et al., 2003
2.2
нет
Pantuck et
al., 2003
2.8
Нет различий в
группах ЛАЭ и без нее
Выполнение ЛАЭ у больных без
признаков метастатического
поражения ЛУ не приводит к
снижению частоты локорегионарного рецидива
Улучшение выживаемости
больных
Ретроспективные
исследования: ЛАЭ +

-

-
-
511 больных РП – 5-летняя выживаемость:
расширенная ЛАЭ – 66%
ограниченная ЛАЭ – 58%
нет сравнения групп по стадии, степени
дифференцировки и возрасту
1320 больных – достоверное улучшение
выживаемости при выполнении ЛАЭ, НО:
в группе ЛАЭ возраст – 55,5 лет, в группе без ЛАЭ
– 64,1
при сравнительном анализе с учетом
возраста различий в выживаемости не
выявлено
Herrlinger et al., 1991;Schafhauser, 1999
Ретроспективные
исследования: ЛАЭ ̶
Автор, год
Число
НЭ vs НЭ + ЛАЭ (5больных летняя выживаемость)
Siminovitch,
1982
102
Minervini,
2001
108
69% vs 58%
(различия
недостоверны)
79% vs 78%
Pantuck,
2003
495
нет различий
Протокол EORTC 30881



-
Единственное проспективное
рандомизированное исследование
772 больных РП клинической стадии
T1-3N0M0
Рандомизация на 2 группы:
нефрэктомия без ЛАЭ – 389 больных
нефрэктомия с полной ЛАЭ – 383
больных
Протокол EORTC 30881


Метастазы в ЛУ выявлены только у
3,3% больных
Достоверных различий
выживаемости больных,
которым выполняли и не
выполняли ЛАЭ не выявлено
Протокол EORTC 30881
Причина смерти
НЭ без ЛАЭ НЭ + ЛАЭ
Живы
254 (65%)
246 (64%)
Рак почки
67 (17%)
68 (18%)
Сердечно-сосудистые
заболевания
Другие
28 (7%)
29 (8%)
40 (10%)
(10%)
ЛАЭ не приводит к увеличению
выживаемости больных РП без
признаков наличия
лимфогенных метастазов
Потенциальные преимущества
парааортальной (ЛАЭ) у больных раком
почки



Более точное стадирование
распространенности опухолевого
процесса: в некоторых
клинических ситуациях
Снижение риска развития локорегионарного рецидива: нет
Улучшение выживаемости больных:
нет
ЛАЭ: выводы

Облигатная парааортальная ЛАЭ не
показана больным РП без признаков
поражения ЛУ, так как не приводит к
значимому улучшению стадирования,
снижению частоты локо-регионарных
рецидивов и улучшению
выживаемости больных
ЛАЭ: выводы

Парааортальная ЛАЭ, возможно,
улучшает результаты лечения
больных с высоким риском
лимфогенного метастазирования
(стадия сТ3, большие размеры
опухоли), но необходимы
проспективные рандомизированные
исследования
Рекомендации EAU 2007


ЛАЭ должна быть ограничена
областью ворот почки, так как
расширенная ЛАЭ не приводит к
улучшению выживаемости
Расширенная ЛАЭ не может считаться
терапевтической процедурой у
больных без лимфогенных метастазов