Инвазивный мониторинг гемодинамики

Мониторинг кровообращения
Макаренко Евгений Петрович
Цели мониторинга
1. Своевременное выявление угрожающих
состояний
2. Повышение качества управления
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
2
Мониторинг гемодинамики
Общие вопросы
• Как выявить нарушения гемодинамики до
того как они станут явными и
необратимыми
• Как выбрать наиболее подходящую
терапию
• Как применить лечение с учетом
индивидуальных особенностей пациента
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
3
Для чего нужен мониторинг?
•
•
•
•
Состояние кровообращения
Объём инфузии
Вазопрессоры
Инотропы
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
4
МОК = УО х ЧСС
Преднагрузка
УО
Сократимость
08.05.2016
Постнагрузка
ВМедА Макаренко Е.П.
5
Доставка кислорода
DO2 = CI х (Hb x 1,34 x SaO2)
520-720 мл/мин/м2
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
6
Потребление кислорода
VO2 = CI х (Hb x 1,34) x (SaO2-SvO2)
110-160 мл/мин/м2
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
7
Кислород венозной крови
• При стабильных показателях SaO2, VO2 и Hb
- SvO2 отражает сердечный выброс (СВ)
• Истинная смешанная венозная кровь – из
легочной артерии,
альтернатива - центральная (полая) вена
• Норма SvO2 ~ 65% (60-75)
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
8
Кислород венозной крови
↑ SvO2 (> 75%)
• Забор на фоне заклинивания легочной артерии
• Низкое VO2: гипотермия, общая анестезия,
миорелаксация
• Низкая экстракция O2 : отравление угарным газом
• Высокий сердечный выброс: сепсис, ожоговый шок,
шунт слева- направо, артерио-венозная фистула
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
9
Кислород венозной крови
↓ SvO2 (< 60%)




↓ СВ: ОИМ, ХСН (ОСН), гиповолемия
↓ Hg- кровотечение
↓ SaO2 : гипоксия, ОДН
↑ VO2: лихорадка, страх, тиреотоксикоз, дрожь
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
10
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
11
Мониторинг кровообращения
Неинвазивный
Инвазивный
•
•
•
•
•
•
• иАД
• ЦВД
• Катетеризация
легочной артерии
08.05.2016
АД
ЭКГ
ИРГТ
ЭХОКГ
NICO
NICOM
(катетер Свана-Ганца)
(термодилюция)
• Транспульмональная
термодилюция (PiCCO)
• Анализ формы кривой
АД (PiCCO, FloTrac, LidCO)
ВМедА Макаренко Е.П.
12
Прямое (инвазивное) АД
•
•
•
•
•
•
Показания
Возможности
Выбор артерии
Проба Аллена
Методика
Осложнения
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
13
Прямое (инвазивное) АД
Показания
• Абсолютных показаний нет.
• Необходимость в точном контроле АД (например,
управляемая гипо- или гипертензия, риск
кровопотери, применение вазоактивных препаратов).
• Гемодинамически нестабильные пациенты.
• Частый забор артериальной крови для исследований.
• Невозможность неинвазивного измерения (ожоги,
раны, оперативное вмешательство и т.д.).
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
14
Прямое (инвазивное) АД
• «цифры» АДс, АДд,
АДср
• Форма пульсовой
волны
• Вариабельность (SPV,
PPV)
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
15
Выбор артерии
• Лучевая
• Плечевая
• Бедренная
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
16
Проба Аллена
• Сначала больной несколько раз сильно сжимает и
разжимает кулак.
• Пока кулак остается зажатым, анестезиолог
пережимает лучевую и локтевую артерии.
• Коллатеральный кровоток полноценный, если
большой палец кисти восстановит нормальную
окраску в течение 5 секунд после освобождения
локтевой артерии.
• Если восстановление > 10 сек – коллатеральный
кровоток недостаточен.
• Альтернативный метод – с помощью пульсоксиметра.
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
17
Методика катетеризации
артерии
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
18
Прямое (инвазивное) АД
• Катетер («на игле», по Сельдингеру)
• Система (ригидность, длина, гепарин 0,52 Ед/мл, промывание)
• Датчик (трансдюсер) (калибровка,
установка уровня, «обнуление»)
• Монитор
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
19
«обнуление» (“zeroing”)
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
20
Осложнения инвазивного
измерения АД
•
•
•
•
•
•
•
Кровотечение
Гематома
Спазм артерии
Тромбоз
Ишемия
Формирование аневризмы
Инфекционные осложнения
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
21
ЦВД
• «цифры»
• Форма кривой
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
22
ЦВД
• Точка измерения (уровень датчика) –
проекция правого предсердия – 5 см от
поверхности грудины в 4 межреберье
• 1 mm Hg = 1,36 cm H2O
• 1 cm H2O = 0,74 mm Hg
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
23
«обнуление» (“zeroing”)
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
24
ЦВД
а – atrial – систола предсердия
с – closure – закрытие трехстворчатого клапана
v – venous– венозное наполнение при закрытом трехстворчатом клапане
x – систолическое снижение давление в предсердии
y – открытие трехстворчатого клапана, диастолическое снижение
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
25
ЦВД
Спонтанное
дыхание
ИВЛ
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
26
ЦВД
Норма
08.05.2016
Фибрилляция предсердий
ВМедА Макаренко Е.П.
27
ЦВД
Тампонада
Трикуспидальная
недостаточность
Констриктивный перикардит
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
28
Катетеризация легочной артерии
•
•
•
•
Показания
Показатели
Методика
Осложнения
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
29
Катетеризация легочной артерии.
Показания.
• Обширные вмешательства с высоким риском
кровопотери и массивной инфузией
• Тяжелая левожелудочковая недостаточность
• Шок (кардиогенный, септический)
• Недостаточность правого желудочка,
легочная гипертензия
• Гемодинамическая нестабильность,
требующая применения инотропных средств
• Хирургия аорты
• Трансплантация печени
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
30
Катетеризация легочной артерии.
Показатели.
•
•
•
•
ДЛА (PAP)
ДЗЛА (PAOP, PCWP)
МОК (CI) - термодилюция
Газовый состав смешанной венозной крови
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
31
Катетеризация легочной артерии
•
•
•
•
•
Проводник (интродьюсер)
Катетер
Система
Датчик (трансдьюсер)
Монитор
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
32
Катетеризация легочной артерии
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
33
Катетеризация легочной артерии
ПП
2-10
ПЖ
15-30/0-5
ЛА
15-30/5-10
ДЗЛА
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
5-15
34
Tb
Введение
раствора
Метод Stewart-Hamilton
t
(Tb  Ti )  Vi  K
CO TDa 
 Tb  dt
Tb = Температура крови
Ti = Температура раствора (инъектата)
Vi = Объем раствора
d Tb . dt = Площадь под кривой термодилюции
K = Константа коррекции (зависит от веса и температуры)
Катетеризация легочной артерии.
Осложнения.
•
•
•
•
•
•
Аритмии
Разрыв легочной артерии
Повреждение клапанов
Инфаркт легкого
Образование узла
Инфекция
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
36
Обучающий портал
по мониторингу гемодинамики
http://www.edwards.com/education/pages/cce
ducationmap.aspx
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
37
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
38
PiCCO plus
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
39
PiCCO
• Транспульмональная термодилюция
• Анализ формы пульсовой волны
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
40
Tb
Введение
раствора
Метод Stewart-Hamilton
t
(Tb  Ti )  Vi  K
CO TDa 
 Tb  dt
Tb = Температура крови
Ti = Температура раствора (инъектата)
Vi = Объем раствора
d Tb . dt = Площадь под кривой термодилюции
K = Константа коррекции (зависит от веса и температуры)
Принципы волюметрического мониторинга
c (I)
Болюс
Рециркуляция
ln c (I)
е-1
At
DSt
MTt
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
t
42
13.03 16.28 TB37.0
AP
PCCI
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
43
Транспульмональная термодилюция
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
44
ГКДО (GEDV)
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
45
ВГОК (ITBV)
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
46
ВСВЛ (EVLW)
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
47
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
48
P [mm Hg]
t [s]
P(t)

(
PCCO = cal • HR •
+ C(p) •
 SVR
ЧСС
Фактор
калибровки,
определяемый с
помощью
термодилюции
08.05.2016
dP )
dt
dt
Комплайнс
аорты
Площадь
Форма
под кривой
кривой
давления
давления
ВМедА Макаренко Е.П.
49
Вариабельность ударного объема
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
50
Показатели монитора PiCCOplus:
CO
GEDV
GEF
EVLW
PVPI
СВ
ГКДО
ГФИ
ВСВЛ
ИПЛС
PCCO
SV
AP
HR
SVRI
SVV
PPV
dPmx
СВ
УО
АД
ЧСС
ОПС
ВУО
ВПД
dPmx
08.05.2016
Термодилюция (дискретно)
сердечный выброс
глобальный конечно-диастолический объем (преднагрузка)
глобальная фракция изгнания
внесосудистая вода легких (отек легких)
индекс проницаемости легочных сосудов
Анализ формы пульсовой волны (непрерывно)
сердечный выброс
ударный объем
артериальное давление
частота сердечных сокращений
общее периферическое сопротивление (постнагрузка)
вариабельность ударного объема
вариабельность пульсового давления
сократимость желудочка (контрактильность)
ВМедА Макаренко Е.П.
51
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
52
Ограничения применения PiCCOplus:
•
•
•
•
Тромбоэмболия легочной артерии
Изменение комплайнса аорты (аневризма,
коарктация)
Внутриаортальная балонная контрпульсация
Нарушения сердечного ритма
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
53
Преимущества PiCCOplus:
•
•
•
•
Возможность непрерывного мониторинга СВ и
других показателей гемодинамического
профиля.
Измерение пред- и постнагрузки,
контрактильности.
Определение ВСВЛ и дифференциальная
диагностика механизма отека легких
Метод менее инвазивен и технически проще,
чем катетеризация легочной артерии.
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
54
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
55
08.05.2016
ВМедА Макаренко Е.П.
56
Принятие решения
риск
08.05.2016
польза
ВМедА Макаренко Е.П.
57