Форма отказа в приеме пробы, шаблон

Национальная санитарноэпидемиологическая лаборатория
Номер:
Версия:
Действительно с:
Извлечь из
обращения:
Стр.:
Утверждено
(подпись):
П1ПР1
В1
11-11-2013
11-11-2015
1
Форма отказа в приеме пробы
ФИО пациента, дата рождения + номер
пробы:
ФИО лица, запросившего анализ:
Дата взятия пробы:
Дата и время получения пробы в НСЭЛ:
Указанная выше проба не отвечает необходимым критериям для запрашиваемого анализа. Анализ данной
пробы даст ненадежные результаты. По этой причине мы не передадим данную пробу на анализ.
Причина:
 Проба собрана в неподходящий контейнер.

Неплотно закрытый/протекающий контейнер с
пробой.

Неправильная маркировка пробы или
идентификатор пациента и дата взятия пробы
неразборчивы.
Материал пробы не соответствуют типу,
необходимому для запрошенного анализа.


Объем пробы не подходит для запрошенного
анализа.

Проба не сопровождается формой запроса или
проба не может быть связана с формой запроса.

Имя пациента или дата сбора в форме запроса
не совпадает с информацией на самой пробе.

Другая, а именно:
Объяснение:
Мы рекомендуем вам взять у пациента другую пробу (если это по-прежнему возможно) и переслать ее
нам. Мы приносим свои извинения за возможные неудобства.
Лабораторный технолог (имя/подпись):
Дата:
Только для лаборатории: Сделайте копии заполненной формы отказа и формы запроса на анализ, скрепите их вместе и храните в
папке в лаборатории, в то время как оригиналы отправляют лицу, запросившему анализ.