Сахарный диабет: классификация, этиология, патогенез, диагностика диабета 1 и 2 типа.
advertisement
Сахарный диабет: классификация, этиология, патогенез, диагностика диабета 1 и 2 типа. Проблемная лекция 2 курс Доцент Мухтарова М.З. Сахарный диабет синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов (различные ангиопатии), нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях. Классификация сахарного диабета (ВОЗ 1999) Сахарный диабет типа 1 -Аутоиммунный -Идиопатический Сахарный диабет типа 2 Деструкция β-кл поджелудочной железы, приводящая к инсулиновой недостаточности С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулинонедостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Другие специфичес кие типы сахарного диабета - генетические дефекты функции βклеток - генетические дефекты в действии инсулина - болезни экзокринной части поджелудочной железы - эндокринопатии - диабет индуцированный лекарствами или химикатами - инфекции - другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом Гестационный сахарный диабет Возникает во время беременности Генетические дефекты функции β - клеток МОДУ – 1 МОДУ – 2 МОДУ – 3 МОДУ – 4 Генетические дефекты в действии инсулина Резистентность к инсулину типа А Лепречаунизм Синдром Рабсона – Менделхолла Липоатрофический диабет Болезни Панкреатит экзокринной части Травмы / панкреатэктомия поджелудочной Неоплазии железы Кистозный фиброз Гемохроматоз Фиброкалькулезная панкреатопатия Эндокринопатии Акромегалия Синдром Кушинга Глюкогонома Феохромоцитома Тиреотоксикоз Соматостатинома Альдостерома Диабет индуцированный лекарствами или химикатами Никотиновая кислота Глюкокортикоиды Тиреоидные гормоны Диазоксид Тиазиды ά – интерферон β – адреноблокаторы Инфекции Врожденная краснуха Цитомегаловирус Необычные формы иммуноопосредов анного диабета «Stiff – man» синдром обездвиженности Антитела к рецепторам инсулина Антитела к инсулину Другие генетические синдромы сочетающиеся с сахарным диабетом Синдром Дауна Синдром Клайнфельтера Синдром Тернера Синдром Вольфрама Атаксия Фридрейха Хорея Гентингтона Синдром Лоренса – Муна – Бидля Миотоническая дистрофия Порфирия Синдром Прадера - Вилли Гестационный сахарный диабет Это означает нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявленное во время беременности. Через 6 недель и более после окончания беременности женщина должна быть обследована повторно, и отнесена к одной из категорий: 1) диабет; 2) нарушенная гликемия натощак; 3) нарушенная толерантность к глюкозе; 4) нормогликемия. Чаще у этих лиц уровень глюкозы возвращается к норме после родоразрешения. Диагноз уточняется на основании перорального теста толерантности к глюкозе с 75 гр. глюкозы Предложено опустить названия «инсулинзависимый» и «инсулиннезависимый», соответственно сохраняется «диабет типа 1 или 2» СД 1 и СД 2 типов представляют собой две разные нозологические формы – этиологически, патогенетически, клинически, а также в отношении лечебных подходов. Ключевым патогенетическим звеном, которое их объединяет, является развитие при обоих типах синдрома хронической гипергликемии Диабет : проблема и распространенность Распространенность диабета в популяции 5 - 6% СД занимает 4-5 место среди ведущих причин смертности СД 2 типа - ¾ всех случаев заболевания СД 1 типа – 3-25% случаев (в зависимости от энической группы) В России : ~ 2 100 000 людей страдает диабетом (только зарегистрированные пациенты) 1 800 000 людей - диабет 2 типа 300 000 людей - диабет 1 типа Недиагностированные пациенты - около 8 млн. Сахарным диабетом страдают 6,6% населения, каждые 10 – 15 лет число больных СД в среднем возрастает в 2 раза. Ежегодно у 1 – 5% из них развивается сахарный диабет 2 типа Сравнительная характеристика основных типов СД СД 1 тип СД 2 тип Синоним Ювенильный СД, Инсулинзависимый СД, (ИЗСД) Возраст Обычно до 30 лет, пики Обычно после 40 лет заболеваемости 14 и 25 лет Генетические данные Ассоциация с гаплотипами HLA, конкордантность у однояйцевых близнецов – 40% СД - взрослых, СД – тучных, инсулиннезависимый СД (ИНСД) Ассоциация с гаплотипами HLA отсутствует, конкордантность у однояйцевых близнецов 95 – 100% Масса тела Ожирение отсутствует Ожирение в 80% случаев Течение Часто внезапное начало, в 5 – 15% случаев манифестирует кетоацидоз Развивается постепенно, часто субклинически Поздние осложнения часто выявляются уже при постановке диагноза Лечение инсулином Жизненно необходимо Обычно не требуется Динамика развития нарушений углеводного обмена норма НТГ первичная профилактика СД 2 типа осложнения Вторичная профилактика инвалидность смерть Третичная профилактика Симптоматика СД 1 тип Манифестирует остро. Признаки: жажда, полиурия, кожный зуд, склонность к инфекционным процессам. Специфичные жалобы на похудание, выраженную слабость, снижение работоспособности, сонливость. 2 тип Характерно более мягкое течение. Диагноз часто устанавливается случайно. На протяжении многих лет протекает субклинически. Пациенты страдают ожирением. Как правило сохраняется трудоспособность, повышенный аппетит. Симптоматика СД 1 тип Часто развивается анарексия на фоне кетоацидоза. Признаки его: запах ацетона, тошнота, рвота, боли в животе, тяжёлое обезвоживание. Всё это приводит к развитию кетоацидотической комы. 2 тип Часто СД устанав-ливается дерматологами, урологами, окулистами, гинекологами. На фоне декомпенсации может развиться преходящий кетоз. Поздние осложнения часто выявляются на момент установления диагноза СД 1 – аутоимунное заболевание, которое может быть индуцировано вирусной инфекцией, а так же другими острыми или хроническими факторами внешней среды на фоне определенной генетической предрасположенности Гибель примерно 75% β-клеток приводит к снижению толерантности к глюкозе. Разрушение 80 – 90% β-клеток приводит к клинической манифестации СД-1. Наибольшее значение придаётся вирусной инфекции (вирус краснухи, паротита), влияние генетических факторов и факторов окружающей среды и питания. СД 1 – характеризуется острым дебютом заболевания, быстрым развитием метаболических нарушений, возможна манифестация диабетической комы или тяжелым ацидозом. У лиц страдающих СД 2 течение заболевания часто мягкое, симптомы выраженны умеренно, зачастую вообще отсутствуют. Диагноз диабета устанавливается случайно, отмечается хорошая трудоспособность, аппетит часто повышенный.В большинстве пациенты имеют избыточную массу тела или ожирение. СД 2 развивается постепенно у лиц старше 40 лет, часто не диагностируется в течение длительного времени. Первые симптомы заболевания – умеренно выраженные полидипсия, полиурия, повышенная утомляемость, изменение веса. При СД выделяют 2 группы осложнений: острые и хронические Острые осложнения более специфичны для СД 1 типа, в частности, развитие кетоацидотической комы. При инсулинпотребной форме СД 2 типа может развиться преходящий кетоз, но кетоацидотическая кома, как правило, не развивается. Гиперосмолярная кома - редкое, но специфичное осложнение СД 2 типа. Важно отметить, на момент манифестации СД 1 типа поздние осложнения практически никогда не встречаются, они развиваются через годы. При СД 2 типа поздние осложнения часто выявляются уже на момент постановки диагноза. Это связано, зачастую с тем, что до установления диагноза СД 2 типа, заболевание протекает субклинически. Лабораторная диагностика СД 1. Определение сахара в крови. а) натощак в норме: - в капиллярной крови от 3,33 до 5,55 ммоль/л - в венозной крови на 0,28 – 0,83 ммоль/л меньше чем в артериальной и капиллярной При явном диабете натощак выше 6,1 ммоль/л б) через 2 часа после еды в норме ниже 7,8 ммоль/л 2. Определение сахара в суточной моче, в норме – abs. 3. Гликированный гемоглобин – HbA1c (информация о гликемии за 2 – 3 мес) в норме составляет 4-6% от общего гемоглобина 4. Фруктозамины – информация о гликемии за последние 1 – 3 недели, у здоровых лиц 2 – 2,8 ммоль/л Лабораторная диагностика СД 5. С-пептид и ИРИ отражают эндогенную секрецию инсулина (при 1 типе снижен, при 2 – нормальном или повышен). 6. Гликированный кератин волос (информация о начале и длительности явного и скрытого диабета). 7. Гликированный фибриноген (информация о гликемии за последние 4 дня) Диагностика Сахарного диабета Гликемия натощак – означает уровень глюкозы утром перед завтраком, после голодания в течение 8 часов Постпрандиальная гликемия – означает уровень глюкозы крови через 2 часа после приема пищи Лабораторная диагностика СД Спонтанное определение гликемии 5,6 – 10,0 ммоль /л < 5,6 ммоль/л >10,0 ммоль/л Гликемия натощак >6,7 ммоль/л 5,6 – 6,7 ммоль/л ОГТТ с 75 гр глюкозы норма СД НТГ Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак <7.0 mmol/l Через 2 часа после нагрузки 7.8-11.0 mmol/l Промежуточная стадия между нормальной толерантностью и диабетом У 2–5% населения с нарушенной толерантностью к глюкозе в течении года развивается диабет Возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20 (7): 1183–1203. Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes. 2nd Edition, Blackwell Science. 1999. % общего населения НТГ в развитии всемирной пандемии СД 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20-44 НТГ Невыявленный СД 2 типа Выявленный СД 2 типа 45-54 55-64 65 возраст (годы) Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9 Интерпретация ОГТТ (ВОЗ 1985) Время Уровень глюкозы в крови (ммоль/л) норма НТГ СД Утром натощак < 6,7 < 6,6 > 6,7 Через 2 часа < 7,8 7,8 – 11,1 > 11,1 Выпивает 75 грамм глюкозы в 250 – 300 мл воды в течении 4 минут Уровень гликемии определяют через 2 часа Диагноз СД может быть установлен, если: При наличии клинических симптомов СД (полиурия, полидипсия, потеря массы тела) уровень глюкозы в капиллярной крови в произвольное время равен или больше 11,1 ммоль/л. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак равен или больше 6,1 ммоль/л. Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы равен или больше 11,1 ммоль/л При СД выделяют 2 группы осложнений: острые и хронические Острые осложнения более специфичны для СД 1 типа, в частности, развитие кетоацидотической комы. При инсулинпотребной форме СД 2 типа может развиться преходящий кетоз, но кетоацидотическая кома, как правило, не развивается. Гиперосмолярная кома - редкое, но специфичное осложнение СД 2 типа. Важно отметить, на момент манифестации СД 1 типа поздние осложнения практически никогда не встречаются, они развиваются через годы. При СД 2 типа поздние осложнения часто выявляются уже на момент постановки диагноза. Это связано, зачастую с тем, что до установления диагноза СД 2 типа, заболевание протекает субклинически. Гликемия и осложнения СД 2 типа HbA1c 1% смертность от СД - 21% острый коронарный синдром - 14% микроангиопатия - 37% нарушения периферического кровообращения - 43% UKPDS 35, Lancet 1998, 352: 854-65 Критерии компенсации СД-2 Параметры Компенсация Субкомпенсация Декомпенса ция Гликемия натощак (ммоль/л) 4,4-6,1 <7,8 >7,8 Гликемия п/е еды (ммоль/л) 4,4-8,0 <10,0 >10,0 HbA1 (%) (в N до 7,5) <8,0 < 9,5 >9,5 HbA1с (%) (в N до 6,0) <6,5 <7,5 >7,5 0 <0,5 >0,5 Триглицериды (ммоль/л) <1,7 <2,2 >2,2 Холестерин (ммоль/л) <5,2 <6,5 >6,5 ИМТ (кг/м2) 20-25 <27 >27 19-24 <26 >26 <140/90 <160/95 >160/90 Глюкоза мочи (%) АД (мм рт.ст.) мужчины женщины Желательные концентрации липидов крови у больных СД Липиды сыворотки крови Желательная концентрация Общий холестерин ммоль/л Менее 5,0 ХС ЛПНП ммоль/л Менее 2,6 ХС ЛПВП ммоль/л Менее 1,1 Триглицериды ммоль/л Менее 1,7 Общий холестерин/ХС ЛПВП Менее 4,0 Определение степени тяжести СД 2 типа СД лёгкого течения Нет микро- и макрососудистых осложнений СД средней степени тяжести Диабетическая ретинопатия – непролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Диабетическая полинейропатия. СД тяжёлого течения Диабетическая нефропатия стадия протеинурии или ХПН Автономная полинейропатия Макроангиопатии: ПИКС, СН, ПНМК, окклюзионные поражения нижних конечностей. Контроль гликемии Амбулаторно: лабораторным методом 1 - 2 раза в неделю при стабильном течении Самостоятельно: с использованием тест-полосок 2 – 3 раза в течение суток, инсулинотерапии – перед каждой инсулиновой инъекцией Стационарно: гликемический профиль до 7 – 9 раз в сутки в целях подбора дозы инсулина (до и после приёма пищи и в ночное время). При интенсивной инсулинотерапии по достижении полной компенсации целесообразно определять глюкозу 4 раза в день (до еды и перед сном) Гликозилированный гемоглобин HbAc: у больных СД 1 типа – каждые 2 – 3 мес у больных СД 2 типа - 1-2 раза в год Эволюция нарушений углеводного обмена СД 2-го типа 30% НТГ- 50% Инсулинорезистентность - 100% ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ Неспособность клеток отвечать нормальным биологическим эффектом в виде утилизации глюкозы на нормальное количество инсулина Развитие инсулинорезистентности в современных условиях • Генетически детерминированный «бережливый генотип» • Малоподвижный образ жизни. Гиподинамия • Избыточное высококалорийное питание, накопление висцерального жира • Хронические стрессы • Курение Клинико-лабораторная характеристика СД типа 2 на момент установления диагноза Гипергликемия, повышение уровня свободных жирных кислот в сыворотке крови – 100%. Ожирение – 80%. Гиперинсулинемия натощак – 80%. Эссенциальная АГ - 50%. Дислипидемия – 50%. Сердечно-сосудистые заболевания -30%. Диабетическая ретинопатия, нейропатия – 15%. Диабетическая нефропатия – 5%. Факторы, влияющие на инсулинорезистентность Дешёвое калорийное питание Уменьшение мышечной массы Низкая физическая активность Снижение активности транспортёров глюкозы Повышение инсулинорезистент ности Абдоминальное ожирение Повышение свободных жирных кислот Метаболический синдром (Reaven’s Syndrome, Syndrome X, Metabolic Syndrome) Нарушенная толерантность к глюкозе +/- СД типа 2 Макроcосудистые осложнения Гиперинсулинемия Инсулино резистентность Центральное ожирение Нарушение Свертываемости крови Гипертензия Дислипидемия ЛПВП, ТГ Expert Committee on the Diagnosis & Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20 (7): 1183–1203. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Генетические факторы Внешние факторы ИНСУЛИНО РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ДИСЛИПИДЕМИЯ гиперинсулинемия эндотелиальная дисфункция активность САС САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА ГИПЕРТЕНЗИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗ Укорочение ожидаемой продолжительности жизни при СД типа 2 в зависимости от возраста дебюта заболевания Возраст дебюта: - 30 - 45 лет укорочение ожидаемой продолжительности жизни в 2 раза. - 45 - 64 года в 1,5 раза. - 65 – 74 года в 1,3 раза. - Более 75 лет в 1,1 раза.
