Белов.-ксенон-в-геникологии

Федеральное Государственное Учреждение «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад. В.И.Кулакова»
Ксенонсберегающая минимальнопоточная анестезия при эндоскопических
операциях в гинекологии
Белов А.В., Сокологорский С.В.
Недостатки закиси азота
• Токсична, эмбриотоксична
• Тератогенна
• Отрицательно действует на костный мозг и кроветворение
(аплазия, агранулоцитоз)
• Слабый анестетик
• Обладает кардиодепрессивным действием
Порядковый номер - 54
Мол. масса - 131,29 д.
Плотность - 5,897 г/л
Ксенон
( Xe )
МАК = 50 - 71%
МАК (N2O) = 105%
Растворимость:
в масле = 1,7
в воде = 0,085
в крови = 0,14
Патогенез гемодинамических и дыхательных
расстройств при карбодиоксиперитонеуме и
положении Тренделенбурга
Уменьшение венозного возврата,
повышение ЦВД
ИВЛ! - Повышение СГД
Смещение диафрагмы
Тахикардия
Гипертензия
Повышение давления
в брюшной полости
Гипоксия !
Сдавление нижней
полой вены
Снижение ФОЕ
Снижение сердечного
выброса
Увеличение ОПСС
Снижение скорости
венозного кровотока
в системе нижней и
верхней полых вен
Цель исследования
Повышение качества и безопасности
проведения анестезии при
эндоскопических гинекологических
вмешательствах путем внедрения
ксенонсберегающей
минимальнопоточной анестезии.
Задачи исследования
1. Оценить изменения параметров центральной и периферической
гемодинамики, системного транспорта кислорода и уровней лактата
крови в условиях ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии
при выполнении эндоскопических операциях в гинекологии на этапах
анестезии.
2. Оценить изменения параметров центральной и периферической
гемодинамики, а также системного транспорта кислорода на этапах
анестезии при малопоточной и высокопоточной методиках анестезии
закисью азота при эндоскопических операциях в гинекологии.
3. Изучить влияние ксенонсберегающей анестезии на некоторые
показатели гормонального статуса при проведении эндоскопических
операций в гинекологии в условиях минимальнопоточной анестезии.
4. Провести сравнительный анализ расхода миорелаксантов и
наркотических анальгетиков при различных методиках анестезии
закисью азота и ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии
при эндоскопических операциях в гинекологии.
5. Провести сравнительный анализ течения этапа пробуждения и раннего
послеоперационного периода при различных методиках анестезии
закисью азота и ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии
после эндоскопических операций в гинекологии.
Распределение больных по группам и
возрастной состав групп
I группа
n = 30
II-я группа
n = 30
4
10
10
6
Малопоточная анестезия
закисью азота (МПА N2O)
Ксенонсберегающая минимальнопоточная
анестезия (КМПА)
моложе 25лет
26-35 лет
36-45 лет
46-55 лет
6
5
III-я группа
n = 35
12
Высокопоточная анестезия
закисью азота (ВПА N2O)
12
Критерии включения в исследование
1. Анестезиологический риск 1-2 по ASA;
2. Плановое оперативное вмешательство;
3. Эндоскопический доступ;
4. Возрастной диапазон в пределах 20-50 лет.
Критерии исключения
1. Симультантные и множественные операции (с резекцией кишечника,
мочевого пузыря и т.д.);
2. Лапаротомия или переход на лапаротомический доступ в ходе
оперативного вмешательства;
3. Субкомпенсированная и декомпенсированная патология органов
дыхания и сердечнососудистой системы (ГБ II-IIIст., ИБС,
состояние после ОНМК, ХОЗЛ, БЭБ, БА и др.);
4. Наличие субкомпенсированной и декомпенсированной патологии
органов эндокринной системы (среднетяжелое, тяжелое и
осложненное
течение СД, тиреотоксикоз, гипотиреоз, патология надпочечников);
5. Наличие изменений в лабораторных данных, требующих медикаментозной или иной коррекции.
Методы исследования.
• Компьютерный мониторинг центральной и
периферической гемодинамики и
электрофизиологических параметров
• Мониторинг параметров внешнего дыхания.
• Исследования кислотно-основного состояния и газов
крови.
• Исследование клинико-лабораторных, биохимических
и гемостазиологических параметров гомеостаза.
• Исследование параметров гормонального статуса
(кортизол, пролактин, СТГ)
Структура сопутствующей патологии, встретившейся у
обследованных больных.
II группа
I группа
16%
19%
16%
9%
23%
29%
10%
23%
3% 3%
6%
9%
3%
9%
9%
13%
Ожирение, нарушение жир.обмена
ГБ
Варикозная болезнь
Заболевания ЖКТ
Заболевания органов дыхания
Миопия
Исходная аллергия
Комбинация 2-х и более заболеваний
III группа
16%
16%
13%
28%
9%
6%
3%
9%
Типы оперативных вмешательств
Группа I
Группа III
13%
37%
20%
34%
40%
10%
9%
37%
Группа II
17%
Гистерэктомии, пангистерэктомии
40%
Миомэктомии
33%
10%
Реконструктивно-пластические операции при пороках развития
половых органов
Реконструктивно-пластические операции на придатках матки
Ксенонсберегающая методика анестезии
(Эндотрахеальный вариант, методика проф. Бурова Н.Е., 1999)
Премедикация:
Мидазолам 2,5-5 мг
Атропин 0,5-1 мг , Димедрол 10мг
Индукция:
Денитрогенизация:
Тиопентал Na – 6-7 мг/кг
Фентанил 0,1 мг
Листенон - 1,5-2 мг/кг
5-10 мин 100% O2 по полуоткрытому контуру
с суммарным объемом не менее 60 л
O2  0,250 - 0,3 л/мин
Насыщающая
Xe  1,3 - 1,5 ЖЕЛ
FiO2 мониторинг !
доза :
Поддержание:
Эсмерон
( 2 мин !!! )
O2  0,250-0,3 л/мин
Xe  0,05 - 0,120 л/мин
0,5 мг/кг
Выдыхаемый ксенон улавливается специальным адсорбером!
Общая характеристика оперативных вмешательств
Длительность анестезии, операции
мин
Кровопотеря
130
110
мл
90
250
70
200
50
150
30
10
100
I группа
II группа III группа
50
0
Длительность положения Тренделенбурга
Длительность операции
Длительность анестезии
I группа
II группа
III группа
Мониторно-компьютерная система
(Сокологорский С.В., Сухачев Д.М., 1996-2008г.)
Этапы исследования
•
•
•
•
•
•
•
•
I этап: Исходное состояние (до начала
медицинских манипуляций в операционной)
II этап: После премедикации (1-2 мин.)
III этап: После вводного наркоза (1-2 мин.)
IV этап: Наложение
карбодиоксиперитонеума (1-2 мин.)
V этап: Перевод операционного стола в
положение Тренделенбурга ( на 3 мин.)
VI этап: Травматичный этап операции
VII этап: Перевод операционного стола в
горизонтальное положение (1-2 мин.)
VIII этап: После экстубации ( на 3 мин.)
Динамика насыщения кислородом артериальной крови
на этапах исследования
СаО2
мл
18,5
18
17,5
17
I
II
III
IV
III группа
V
II группа
VI
VII
I группа
СаO2 = [(1,34 x Hb x SaO2) + ( PaO2 x 0,0031)]
VIII
Этапы
Динамика индекса доставки кислорода на этапах
анестезии
мл/мин·м2
900
800
*
700
600
500
*
400
300
I
II
III
* - p < 0,05
МПА ксеноном
МПА N2O
Высокопоточная N2O
IV
*
*
*
*
440,0
*
*
*
V
VI
VII
*
VIII
Этапы
Хе: Индекс доставки кислорода
выше, чем при анестезиях закисью
азота: 626,5±37,74 мл/мин·м2
против 424,8±25,44 мл/мин·м2
(трав.этап)
Динамика лактата на этапах исследования
ммоль/л
1,4
1,2
*
1
*
0,8
0,6
0,4
* - p < 0,05
0,2
исходный
МПА ксеноном
МПА N2O
Высокопоточная N2O
основной этап
экстубация
Показатели центральной гемодинамики на этапах анестезии
Хе: Увеличение СИ с 3,0±0,14
л/мин/м2 до 3,5± 0,15 л/мин/м2
(трав.этап)
Сердечный индекс
л/мин/м2
5
4
3
2
1
0
* * * * *
* * * * *
* * * * *
Индекс работы левого желудочка
2,5
I
II
III
IV
V
VI
VII VIII
Этапы
* - p < 0,05
МПА ксеноном
МПА N2O
Высокопоточная N2O
кг•м/м2
* * * *
7
6
5
4
3
2
1
0
*
*
*
* * *
I
II
III
IV
V
VI
*
*
VII
VIII Этапы
Характеристика инотропной составляющей сердечных
сокращений в исследуемых группах
Ударный индекс
мл/м2
* - p < 0,05
60
50
40
30
20
10
I
II
МПА ксеноном
МПА N2O
Высокопоточная N2O
III
IV
V
VI
*
*
VII
VIII
*
Этапы
Показатели периферической гемодинамики
на этапах анестезии
Хе: Снижение ИОПСС с
3018,9± 181,45
дин·сек/см5·м2 до
2588,7±156,84
дин·сек/см5·м2
Среднее артериальное давление
мм.рт.ст
120
100
80
60
40
I
II
III
IV
V
VI
Индекс ОПСС
Этапы
VII VIII
3402,9
дин•сек/см-5•м2
*
3500
3000
* - p < 0,05
МПА ксеноном
МПА N2O
Высокопоточная N2O
*
2500
2000
*
*
*
*
*
*
* *
*
*
1500
1000
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Этапы
Динамика стресс-гормонов на этапах анестезии
Уровень кортизола
нмоль/л
мкЕд/мл
Уровень пролактина
1200
3000
1000
800
*
*
*
*
2000
*
*
600
400
1000
200
0
0
I группа
II группа
* - p < 0,05
II группа
III группа
III группа
Соотношение СТГ/кортизол
Уровень СТГ
мЕд/л
5
4
3
2
1
0
I группа
0,01
0,005
*
0
I группа
II группа
III группа
*
I группа
до операции
II группа
*
III группа
после операции
Средний расход миорелаксантов и
наркотических анальгетиков в исследуемых
группах
Фентанил
мкг/кг·ч
Эсмерон
мг/кг·ч
0,004
0,68
0,003
0,64
0,002
*
0,001
0,6
0,56
0
* - p < 0,05
Группы
МПА ксеноном
МПА N2O
Высокопоточная N2O
*
0,52
Группы
Время пробуждения и экстубации в исследуемых
группах.
мин
14
12
10
*
8
*
6
4
2
Время пробуждения
Время экстубации
Пальценосовая проба
*
I группа
II группа
III группа
*- достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота
(р<0,05).
Интенсивность послеоперационного болевого
синдрома в исследуемых группах.
% 70
60
*
50
20
Без анальгетиков
0-3 баллов
4-7 баллов
8-10 баллов
10
* - p < 0,05
40
*
30
0
*
I группа
II группа
III группа
Осложнения в ближайшем послеоперационном
периоде в исследуемых группах.
n
15
13
11
9
7
5
3
1
*
I группа
II группа
III группа
*- достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота
(р<0,05).
Осложнения в ближайшем послеоперационном
периоде в исследуемых группах.
Показатели
Группа I (КМПА)
Группа II (МПА
N2O)
Группа III (ВПА
N2O)
Тошнота
-
4
3
Рвота
-
-
1
Озноб
3
6
5
Ларингоспазм
-
1
-
Головная боль
-
-
1
Выраженная
седация
-
4
5
3¹(10%)
15(50%)
15(42,8%)
Всего
¹- достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота (р<0,05).
Преимущество анестезии ксеноном при
эндоскопических операциях в инекологии
заключается в:
•
•
•
•
•
Сбалансированности
и
безопасности
анестезии
Отсутствии кардиодепрессивного влияния на
работу сердца и стимуляции инотропии
миокарда
Меньшей медикаментозной нагрузке на
организм
Частичной
компенсации
отрицательных
влияний условий операции
Сохранении адекватного адаптационного
ответа
на
операционный
стресс
и
нормальных показателей гомеостаза.
Благодарю за внимание
Сопутствующая патология в исследуемых
группах.
Закись азота,n
Патология
Ксенон,n
%
%
IIгр.
IIIгр.
II гр.
IIIгр.
Ожирение, нарушение жирового
обмена
7
23%
5
5
16,7%
14,3%
Гипертоническая болезнь
3
10%
3
4
10%
11,4%
Варикозная болезнь вен ног
4
13,3%
3
3
10%
8,6%
Заболевания ЖКТ
2
6,7%
3
3
10%
8,6%
Заболевания органов дыхан.
1
3,3%
3
1
10%
2,9%
Миопия
1
3,3%
1
2
3,3%
5,7%
6
20%
5
5
16,7%
14,3%
9
9
Комбинация
2-х
и
сопутствующих заболеваний.
Исходная аллергия
более
7
23%
30%
25,7%
Общая характеристика оперативных
вмешательств.
Показатели
КМПА ксеноном
МПА закисью азота
ВПА закисью азота
Длительность
операции, мин
115,8±9,77¹
99,4±6,37
91,2±5,71
Длительность
анестезии, мин
134,5±9,82
123,0±6,53
109,2±5,73¹
Исходный Нв крови, г/л
131,4±2,44
129,1±2,91
130,8±1,99
Длительность
положения
Тренделенбурга, мин
91,4±8,66¹
77,9±5,49
70,1±5,19
Кровопотеря, мл
229,6±27,58¹
172,2±19,07
167,1±16,06
Инфузия, мл
979,4±47,30
933,3±40,29
942±39,07
Расход фентанила, мг
0,18±0,004¹
0,42±0,015
0,40±0,014
77,5±4,30¹
70,3±3,48
62,5±3,35
Расход эсмерона, мг
¹- достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота на
данном этапе (р<0,05).
Динамика стресс-гормонов на этапах анестезии.
Показатели
КМПА ксеноном
МПА закисью азота
до операц.
после
ВПА закисью азота
до
операц
.
после
до операц.
после
Кортизол,
нмоль/л
473,7±
69,4
890,2±
46,87¹´²
423,6±
58,32
973,4±71,34¹
377,2±52,66
1003,4±
60,69¹
СТГ,мЕд/л
2,0±
0,67
4,3±
0,77¹´²
2,2±0,59
3,2±0,67
2,9±0,80
3,1±0,75
Пролактин,
мкЕд/мл
369,5±
106,10
2750,1±
388,64¹
426,6±
98,27
2820,2±
357,73¹
476,1±
111,48
2763,5±
342,84¹
СТГ/кортизо
л
0,004
0,005²
0,005
0,003¹
0,008
0,003¹
¹ - достоверно по отношению к исходному этапу. (р<0,05).
² - достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью
азота на данном этапе (р<0,05).