03 Физиология системы гемостаза

ФИЗИОЛОГИЯ
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Общая характеристика системы
гемостаза
Гемостаз - физиологическая система,
предотвращающая кровопотерю и поддерживает
кровь в жидком состоянии.
 Функционально-структурными компонентами
системы гемостаза являются:
 1. стенка кровеносных сосудов;
 2. клетки крови (в основном - тромбоциты);
 3. ферментные и неферментный системы плазмы

 Особенно
тесно связаны между
собой первые два компонента, в
результате чего их объединили в
один механизм гемостаза  первичный или сосудистотромбоцитарный гемостаз, потому
что он первым включается в
остановку кровотечения.
 Второй механизм гемостаза вторичный, коагуляционный
гемостаз или свертывания крови.
ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ
ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ





Гемостатическая функция - тромбоциты
выделяют вещества , которые принимают
участие в функционировании системы
гемостаза.
Ангиотрофическая функция - тромбоциты
принимают участие в поддержании нормальной
структуры и функции эндотелия сосудистой
стенки .
Регенераторная функция - обеспечивается
фактором роста, стимулирует рост
эндотелиальных и гладкомышечных клеток
стенки кровеносных сосудов.
Транспортная функция - перенос в гранулах
физиологически активных веществ ( АДФ ,
ферментов , серотонина) .
Фагоцитарная функция - способность к
фагоцитозу инородных тел , вирусов и
иммунных комплексов .
Этапы сосудистотромбоцитарного гемостаза
Этапы сосудистотромбоцитарного гемостаза
Этапы сосудистотромбоцитарного гемостаза
Этапы сосудистотромбоцитарного гемостаза
Оценка сосудистотромбоцитарного гемостаза.
1. Пробы на резистентность (ломкость) капилляров.
Чаще всего используется проба Кончаловского-РумпеляЛееде. Оценка производится по количеству точечных
кровоизлияний, возникших на верхней части внутренней
поверхности предплечья в круге диаметром 5 см после 5минутного сжатия плеча манжеткой при давлении 90-100
мм.рт.ст. Подсчет проводят через 5 мин. после снятия
манжетки.
 2. Пробы на длительность капиллярного кровотечения.
Проба Дюке.
 3. Подсчет количества тромбоцитов.
 4. Исследование агрегационной способности
тромбоцитов.

Подсчет количества тромбоцитов
В мазке крови под
иммерсионным объективом
подсчитать 1000 эритроцитов и
то количество тромбоцитов,
которые встречаются при этом.
Содержание тромбоцитов в 1 л
крови определяют по формуле:
 х = (ахв): 100, где
х - количество тромбоцитов в
1 л крови;
а - количество тромбоцитов в
мазке на 1000
эритроцитов;
в - количество эритроцитов в
крови;

В норме количество
тромбоцитов
составляет
180-320 г / л
Название фактора
Количество в 1 мл крови
(активность )
Достаточный для
гемостаза минимум
I. Фибриноген
300 (170-450) мг
50 мг
II . Протромбин
200мкг/70-130%
80 мкг/40%
-
-
IV . Ионы Са + +
2,35 - 2,752 ммоль/л
-
V. АС - глобулин
25мкг/80-110%
2,5-4мкг/10-15%
VII . Проконвертин
2 мкг/ 70-130%
0,2 мкг / 10%
VIII . Антигемофильный глобулин А
50мкг/ 80-120%
5-7мкг/ 10-15%
IX . Кристмас - фактор
3-4 мкг/ 70-130%
4-6мкг / 20-30%
X. фактор Стюарта - Прауэра
6-8 мкг/ 70-140%
0,15мкг/ 20%
7 мкг/ 70-130%
15 мкг/ 15-20%
40 мкг
не установлено
не установлено
10%
III . тромбопластин
XI . Предшественник тромбопластина
XII . фактор Хагеманн
XIII . Фибриназы Фибрин стабилизирующий фактор
Витамин " К" -зависимые факторы : II , VII , IX , X.
Чувствительные к тромбина факторы : I , V , VIII , XIII .
Факторы контакта : XII , XI , BM - кининоген , прекалликреин .
Факторы - плазменные протеазы ( ферментные ) : XII , XI , X , IX , X , VII , II , Плазмин
Фазы коагуляционного гемостаза.

Включение протромбиназы (образование тромбиназы, а
точнее тромбиназного комплекса) - фаза 1. Механизм
активации протромбиназы долго оставался неизвестным.
В настоящее время считается, что есть 2 различных
механизма активации протромбиназы. Один из них
обозначается как "внешний механизм" , поскольку
запускается поступления из тканей в плазму тканевого
тромбопластина, что представляет собой частицы
клеточных мембран, образовавшиеся при повреждении
стенок сосудов. Тканевый тромбопластин (фактор III)
взаимодействует с VII фактором и активирует. Фактор III,
активный VII и ионы Са 2+ образуют комплекс: VII а +
III + Са 2+ . Этот комплекс активирует фактор Х.
"Внутренний механизм " . Тромбоцитарный
тромбопластин (фактор III) активирует фактор XII. За ним
последовательно активируются ХI и IХ факторы . На
основе IХ а фактора образуется комплекс : IХ а VIII Са2 ,
который активирует фактор Х.
 Активированный фактор Х обладает слабой
тромбиназною активностью , но она усиливается в 1000
раз фактором V , в присутствии ионов кальция. Поэтому
говорят о тромбиназний комплекс . Появление
тромбиназного комплекса знаменует начало II фазы
свертывания крови - образование тромбина .
По сравнению с первой фазой этот процесс протекает
практически мгновенно - несколько секунд . Образуется
тромбин с протромбина (фактор II) . На I и II фазу влияет
содержание витамина К , поскольку VII , IX, X факторы
являются К - зависимыми.





ІІІ фаза свертывания крови - образование фибрина. Под
действием тромбина, который имеет ферментные свойства,
образуется фибрин.
Первый этап - расщепление фибриногена до мономеров А и В.
Второй этап. Мономеры фибрина выстраиваются параллельно
друг другу под действием электростатических сил и образуют
фибрин-полимеры. На этом этапе образован фибрин-полимер
является растворимым - фибрин "S".
Третий этап. Идет преобразования фибрина "S" в
нерастворимый фибрин "I". Для этого необходимо фактор ХIII фибрин-стабилизирующий, активируемый тромбином в
присутствии кальция.

В результате протекания
коагуляционного механизма
образуется сгусток крови.
Тромбоциты сгустка
выделяют тромбостенин,
обуславливающий
ретракцию сгустка (лат.
retractio - взыскание). Это
происходит в основном за
счет изменений нитей
фибрина, которые
приближаются друг к другу.
Это способствует взысканию
краев раны, что облегчает ее
закрытия соединительнотканевыми клетками..
Оценка свертывания крови.
Коагулограмма









1. Время свертывания крови (по Ли-Уайту) - 5-10 мин;
2. Время рекальцификации плазмы - 60-120 с;
3. Тромботест - IV-VI вв;
4. Протромбиновое (тромбопластиновое) время -12-15 с;
5. Протромбиновый (тромбопластиновый) индекс - 80105%;
6. Концентрация фибриногена - 2-4 г / л;
7. Толерантность плазмы к гепарину - 6-11 мин;
8. Гепариновое время - 50-60 с.
9. Продукты фибринолиза - 15-20%.
Тромбоэластография



R - время от начала колебания кюветы к образованию
первых нитей фибрина. Характеризует I фазу
коагуляции.
K - время с момента начала образования сгустка до
достижения фиксированного уровня его плотности.
Отображает 3 фазу свертывания крови.
MA Максимальная амплитуда - отображает
максимальную плотность сгустка. На 80% МА
обусловлена количеством и свойствами тромбоцитов
(способность к агрегации), на 20% - количеством
образованного фибрина.
Общая характеристика
антикоагулянтов
В поддержании крови в жидком состоянии
играют важную роль противосвертывающей
вещества или антикоагулянты. Все
противосвертывающей вещества, образующиеся в
организме можно разделить на две группы:
 1) первичные, то есть существующие независимо
от свертывания крови и синтезируются
самостоятельно;
 2) вторичные, то есть те, которые образуются в
процессе свертывания крови и фибринолиза.

Первичные антикоагулянты
Наиболее активным в этой группе является
антитромбин III. Он инактивирует тромбин (IIa,),
IXа, Ха, ХIа. Он является плазменным
кофактором гепарина, антикоагулянта этой же
группы.
 Альфа-2-макроглобулин также является
ингибитором тромбина.
 Выраженное ингибирующее действие на тромбин
и активированные факторы свертывания: IXа,
ХIа, ХIIа - имеет альфа-1-антитрипсин.

Вторичные антикоагулянты

Многие прокоагулянты и их метаболиты в
процессе свертывания крови и фибринолиза
приобретают
антикоагулянтние
свойства.
Фибрин адсорбирует и инактивирует тромбин,
образующийся при свертывании крови, в
результате чего фибрин обозначается как
антитромбин I. Кроме того, следует помнить о
возможности образования в крови вторичных
патологических антикоагулянтов (антитела к
факторам VIII и V).
Фибринолитическая система
В состав системы фибринолиза входят:




1) плазминоген - неактивный протеолитический фермент,
который всегда содержится в плазме крови;
2) плазмин - активная форма плазминогена.
3) активаторы фибринолиза - группа веществ, которые
либо сами являются протеазами и превращающие
плазминоген в плазмин, или вызывает появление таких
протеаз;
4) ингибиторы фибринолиза. К ним относятся ингибиторы
протеаз, среди которых наибольшее значение имеет α2антиплазмин.
Фазы фибринолиза
В течении фибринолиза
различают три фазы:
1 фаза - образование активаторов
профибринолиза.
 2 фаза - превращение профибринолиза
(плазминогена) в фибринолизин
(плазмин).
 3 фаза - расщепление фибрина
фибринолизином до пептидов и
аминокислот.

Роль эндотелия в сохранении жидкого
состояния циркулирующей крови




образует активный ингибитор агрегации тромбоцитов
- простациклин.
удаляет из кровотока активированные факторы
коагуляционного гемостаза;
создает слой антикоагулянтов на границе с кровью,
синтезируя гепариноподибни вещества;
производит тканевый активатор фибринолиза.
Регуляция свертывания крови
Уровни регуляции системы гемостаза:



Молекулярный - обеспечивает поддержание
гомеостатического баланса отдельных
факторов. Такой баланс постоянно существует
между уровнем простациклина и тромбоксана
А2, прокоагулянты и антикоагулянтами,
активаторами и ингибиторами фибринолиза.
Клеточный - обеспечивает продукцию
факторов, участвующих в гемостазе.
Органный - обеспечивает оптимальные
условия функционирования системы гемостаза
на различных участках сосудистого русла,
синтез и разрушение его составляющих
компонентов.