Перспективные формы государственно

Перспективные формы
государственно-частного партнерства в
здравоохранении России
Кадыров Фарит Накипович –
заместитель директора, д.э.н.
Москва, 8 февраля 2012
Государственно-частное партнерство
стало модным течением.
Поэтому нередко его возможности
преувеличиваются.
Отсюда и частые разочарования по
поводу неудач реализации проектов
ГЧП.
Ситуация здесь во многом аналогичная
с аутсорсингом – за него активно
ратуют, но реальных успехов не так уж
и много.
Данная аналогия не случайна
Государственно-частное партнерство –
это своего рода аутсорсинг функций
государственных (муниципальных)
органов по созданию и содержанию
сети подведомственных медицинских
организаций. И во многих отношениях
достоинства и недостатки ГЧП те же
самые, что и у аутсорсинга.
В основе аутсорсинга
лежат общеизвестные принципы
разделения труда и специализации,
приводящие к более высокой
производительности узкой
профессиональной деятельности.
Это рациональная кооперация.
По большому счету, ГЧП – то же
самое!
Реализация инвестиционных проектов
в рамках государственно-частного
партнерства в России становится все
актуальней в связи с активно проходящим
реформами, изменением роли государства
в экономике и недостаточностью у
государства как финансовых, так и иных
видов ресурсов для реализации
социально-значимых проектов.
Государственно-частное партнерство,
как одна из форм привлечения в
здравоохранение частного сектора на
основе взаимовыгодного сотрудничества
государства и частного капитала, является
промежуточным звеном между полным
содержанием подведомственной сети
учреждений здравоохранения и
рыночной закупкой медицинских услуг.
Несмотря на наличие определенной
законодательной базы,
на сегодняшний день отсутствует даже
единое общепризнанное определение
государственно-частного партнерства,
что затрудняет практическое
использование данного механизма.
Как правило, под ГЧП понимают
финансовые модели, позволяющие
государству привлекать и использовать
на взаимовыгодных условиях частный
капитал для решения социальных
задач.
Действительно, среди основных
характеристик проекта ГЧП обычно
выделяют следующие:
• длительность сотрудничества
государственного и частного секторов
во имя достижения общей цели;
• использование инфраструктуры в
качестве основного объекта
сотрудничества;
• разделение затрат и рисков при
осуществлении проекта между
партнерами;
• управляется частным консорциумом,
который также предоставляет
медицинские услуги определенной
группе населения в обмен на
ежегодную плату в расчете на одного
человека.
Безусловно, реализация ГЧП
предполагает
учет интересов как государства, так и
частного инвестора. Интересы частной
стороны нужно знать хотя бы для того,
чтобы не допустить их преобладания в
рамках ГЧП.
Интерес к участию государства в
проектах ГЧП
объясняется тем, что данные проекты
обеспечивают привлечение
дополнительных ресурсов, возможность
платить за «нынешние блага» в
будущем, отказ от управления
неэффективными объектами и т.д.
Интерес к участию частного сектора
в проектах ГЧП
объясняется тем, что, во-первых,
расширяют возможности бизнеса за
счет получения в распоряжение новых
объектов.
Во-вторых, проекты ГЧП позволяют ему
получить определенную в контракте
плату за осуществление проекта на
длительном временном промежутке.
Таким образом, частный партнер
гарантирует себе получение прибыли
на долгосрочной перспективе.
Другими словами, ГЧП основывается
на том,
что стремление как государства, так и
крупных частных компаний, извлекать
свою выгоду, может иметь общие
точки приложения, в результате чего
реализация дорогостоящих
долгосрочных проектов приносит
выгоды обеим сторонам партнерства.
Вместе с тем, реализация проектов
ГЧП
связана с достаточно серьезными
проблемами и рисками как для
государства, так и для инвестора.
В первую очередь,
они вызываются недостаточной
нормативно-правовой базой,
отсутствием серьезной проработки в
отечественной научной сфере и
отсутствием большого практического
опыта.
Наиболее значимые проблемы, угрозы
ГЧП для государства и меры по
противодействию угрозам
Проблемы
Угрозы
Меры по противодействию угрозам
Собственность
Приватизация (присвоение)
государственной
(муниципальной) собственности
Закрепление в контракте пункта о
недопустимости приватизации
Риски государства,
связанные с выгодами
и потерями
Вся выгода достается частному
инвестору, государству
достаются лишь убытки
Правильное распределение рисков,
страхование проектов
Кадровые проблемы
Увольнение части работников
Меры противодействия, как правило,
не требуются – для здравоохранения,
испытывающего недостаток кадров, это
нередко даже положительный фактор
Обеспечение
экономической,
социальной и другой
безопасности
государства
Потеря контроля над важной для Сохранение за государством ключевых
государства сферой
сфер (например, медицинской
составляющей) с передачей частному
сектору немедицинских услуг
Качество товаров,
работ, услуг
Возможное снижение качества
из-за отсутствия опыта в
определенных сферах
деятельности, погоня за
экономией за счет снижения
качества
Государственный контроль,
привлечение специализированных
организаций на условиях аутсорсинга
Безусловно, при ГЧП имеются риски и
угрозы и для частного инвестора.
К их числу можно отнести:
• Сложный процесс допуска частных клиник в
систему ОМС (Федеральный закон «Об
обязательном медицинском страховании»
не решил всех проблем в этой сфере –
объемы участия медицинских организаций
в системе ОМС будет определять комиссия
по разработке территориальной
программы обязательного медицинского
страхования);
• Отсутствие опыта в проектах ГЧП в
целом, и ГЧП в сфере здравоохранения
в частности;
• Объемы, структура финансирования и
тарифы в системе ОМС не позволяют
рассчитывать на прибыльность
проекта для частного инвестора для
варианта участия в предоставлении
медицинских услуг;
• Сложность и длительность
осуществления конкурсных процедур
по выбору инвестора в рамках ГЧП;
• Ограничения по перепрофилированию
объекта;
• Недостаточность и несовершенство
правовой базы ГЧП, которые
выражаются, обычно, в следующем:
• отсутствие специальных законов в сфере
ГЧП во многих субъектах Российской
Федерации;
• негибкость федерального закона и
типового концессионного соглашения;
• несогласованность законодательства о
ГЧП и специального законодательства (о
здравоохранении, градостроительного и
т.д.);
• несогласованность с бюджетным
законодательством;
• негибкость федерального закона и
типового концессионного соглашения;
• несогласованность с
законодательством о государственном
заказе: максимальные сроки, на
которые могут быть заключены
контракты, не подходят для ГЧП и т.д.
Свое влияние оказывает
и специфика системы
здравоохранения и, соответственно,
ГЧП в здравоохранении, которая
характеризуется следующим:
• относительно не очень высокая
стоимость проектов (по сравнению с
такими проектами как строительство
аэропортов, морских портов, тоннелей
и т.д.);
• широкое разнообразие условий
(специфика конкретных медицинских
учреждений: архитектура зданий,
источники финансирования, виды
оказываемой медицинской помощи,
применяемых технологий и т.д.), не
позволяющих использовать
однотипные подходы к проектам;
• необходимость сохранения в рамках
ГЧП в руках государства контроля за
процессом оказания медицинской
помощи;
• относительное скудное финансирование
здравоохранения, что не позволяет
рассчитывать частным инвесторам
получение прямой выгоды от ГЧП в виде
бюджетного финансирования (выгоды,
как правило, связаны с рационализацией
использования ресурсов и развитием
вспомогательного бизнеса);
• разнообразие функций, которые
выполняются в рамках медицинского
учреждения (оказание медицинской
помощи, техническое обслуживание,
уборка, охрана, благоустройство,
стирка и т.д.), что предполагает
привлечение специализированных
исполнителей на основе аутсорсинга.
Все это, в конечном счете, приводит
к тому,
что объектом соглашения, лежащего в
основе ГЧП, является оказание не
самой медицинской помощи, а
выполнение вспомогательных
(хозяйственных и других) функций.
Однако нужно учитывать и существующие
социально-экономические реалии.
Особенности современных
организационно-экономических и
правовых условий, в которых должны
реализовываться проекты ГЧП в
здравоохранении, заключаются в
следующем:
• общий низкий уровень финансирования
общественного здравоохранения не
позволяет рассчитывать на реализацию
традиционных схем ГЧП, в рамках которых
частному инвестору было бы выгодно
строить новые объекты, эксплуатировать
их и через определенное количество лет
передавать государству;
• многоканальное финансирование
здравоохранения (с выделением
отдельного канала прямого бюджетного
финансирования бюджетных учреждений)
и неполные тарифы в системе ОМС не
позволяют частным инвесторам окупать
затраты, связанные с оказанием
медицинской помощи в системе ОМС (в
перспективе эта проблема в значительной
степени потеряет свою актуальность в связи
с изменением законодательства об ОМС);
• слабо развития практика закупки
медицинских услуг у частных
производителей за счет средств
бюджета;
• отсутствие возможности передачи
функций управления
государственными (муниципальными)
учреждениями здравоохранения
внешней организации – управляющей
компании (как например, это может
иметь место в отношении
акционерных обществ);
• практическая невозможность сэкономить на
большинстве статей расходов, связанных с
оказанием медицинской помощи и
содержанием помещений в силу низкого
уровня текущего финансирования
государственных (муниципальных) учреждений
и существенных различиях в уровнях
заработной платы в государственных
(муниципальных) учреждениях и в частном
секторе (зарплата в бюджетных учреждениях 23 и более раз ниже, чем в частных), а добиться
такого же превышения в производительности
труда крайне сложно.
Средства, выделяемые на текущее
содержание недостаточны – их нужно
увеличивать.
Рационализация использования
средств в данном случае может дать
крайне незначительную экономию.
Правда, ситуация может несколько
измениться при одноканальном –
экономия на условно-постоянных
расходах.
• у государства зачастую нет средств не
только на крупномасштабные
инвестиции в сфере здравоохранения,
но и на регулярные достаточно
высокие «платежи за доступность»
(возмещающие затраты частного
инвестора).
Если бы эти средства имелись, то с
учетом высоких рисков и других
факторов, более оптимальными было
бы привлечение заемных средств
через традиционные финансовые
механизмы: ГКО и т.д.
• получить частному инвестору
долгосрочные кредиты (порой до 30
лет и более), необходимые для
реализации ГЧП в настоящее время
крайне сложно.
Вообще, при адекватном
финансировании
здравоохранения, на наш взгляд, ГЧП
не было бы так актуально в этой сфере
(ДКБ № 5 Санкт-Петербурга).
Все это не позволяет рассчитывать в
настоящее время
на широкую реализацию
традиционных схем ГЧП в сфере
здравоохранения, характерных для
других стран.
Тем не менее,
это не свидетельствует о полной
невозможности реализации проектов
ГЧП в здравоохранении. Однако,
очевидно, что сфера поиска
взаимовыгодных вариантов сильно
суживается.
Причем, в первую очередь
нужен поиск выгодных вариантов для
частных инвесторов, поскольку
именно им в вышеуказанных условиях
сложно найти приемлемый для себя
вариант.
Новые реалии – новые возможности
для реализации ГЧП:
• в тарифы в рамках обязательного
медицинского страхования (перехода
на одноканальное финансирование) с
2013 года входят все основные
затраты;
• предполагаемый рост финансового
обеспечения системы ОМС (страховые
взносы 5,1%; минимальный размер
страховых взносов на неработающее
население установлен Федеральным
законом 30 ноября 2011 года N 354-ФЗ на
достаточно высоком уровне – 18864,6
руб.) делает работу в ОМС для частного
бизнеса гораздо более привлекательной;
• передача муниципальных учреждений
здравоохранения в собственность
субъектов Российской Федерации
(большая концентрация средств;
субъект Российской Федерации может
осилить то, что организационно и
финансово недоступно
муниципальным образованиям);
• реструктуризация сети учреждений в
рамках 83-ФЗ, программ
модернизации, передачи полномочий
субъектам Российской Федерации);
• более активное включение частных
клиник в систему ОМС и возможное
сокращение части государственных
(муниципальных) учреждений
здравоохранения;
• последствия кризиса – многие частные
клиники ради выживания готовы
работать на бюджетные деньги (или
ОМС).
В этих условиях
необходимо выявление ключевых
ресурсов для обеих сторон ГЧП.
На наш взгляд, таким ключевым
ресурсом для государства,
из которого можно извлечь
дополнительные выгоды, в настоящее
время является наличие зданий,
занимаемых учреждениями
здравоохранения и закрепленная за
ними земля.
Достоинства включения этих ресурсов в
ГЧП заключаются в следующем:
• высокая рыночная стоимость объектов
недвижимости и гарантированный ее
рост по мере выхода из кризиса;
• реструктуризация сети учреждений
здравоохранения, энергично
проводимая практически во всех
регионах (в связи с неоправданно
высоким по мировым меркам
количеством коек и т.д.) привела к
полному или частичному
освобождению части помещений.
Этот процесс активизируется в рамках
реализации региональных программ
модернизации здравоохранения, а
также перевода муниципальных
учреждений в собственность
субъектов Российской Федерации;
• наличие готовой инфраструктуры (в
современных условиях отсутствие
инфраструктуры сильно повышает
общую сметную стоимость нового
строительства);
• обычно довольно выгодное
территориальное расположение, что
значительно повышает рыночную
стоимость зданий и земли (с точки зрения
использования этих помещений и
территорий для осуществления
предпринимательской деятельности и
возможности строительства
дополнительных объектов на территории
существующих медицинских учреждений);
• большие резервы интенсификации
лечебного процесса, сокращения
длительности лечения и
высвобождения в результате этого
части площадей;
• отсутствие необходимости проведения
ремонтов помещений за
государственный счет в случае
передачи их частному инвестору.
Это дает основание говорить
о возможной перспективности так
называемого обратного варианта ГЧП.
Его суть заключается в следующем:
Государство передает в управление
частной фирме объект
здравоохранения, устанавливая
требования по объемам бесплатной
медицинской помощи. Площади,
земля и т.д. могут использоваться
дополнительно для различных видов
предпринимательской деятельности.
Инвестор вкладывает средства не в
создание нового объекта, а в
реконструкцию существующего.
Он окупает свои затраты частично за
счет участия в системе ОМС, а
частично – за счет за счет
рационализации и дополнительного
бизнеса.
Этот вариант характеризуется
следующими чертами:
• меньший объем первоначальных
инвестиций частного капитала. С одной
стороны, это может снизить интерес к
проектам со стороны крупных
инвесторов. С другой стороны – меньше
рисков, больше возможностей для
оперативного развития бизнеса;
• никто никому ничего не должен с
финансовой точки зрения: государство
уступив на время свое имущество,
получает качественную услугу (за счет
реконструкции, нового оборудования
и т.д.), а инвестор зарабатывает не на
государстве, а на рынке услуг.
Для реализации таких подходов
- либо ликвидировать существующее
учреждение как юридическое лицо
(что чревато социальными
конфликтами, непониманием
сотрудников и населения и т.д.);
- либо акционирование учреждений.
Однако напрямую это осуществить
невозможно. Но есть опыт СанктПетербурга по созданию на базе
нескольких стоматологических
поликлиник акционерных обществ.
Учредителем акционерных обществ
может выступать и государственное
автономное учреждение.
На наш взгляд, можно говорить
и еще об одной форме: смешанная
(частичная) модель, для которой могут
быть характерны следующие формы:
• пристройка к государственному
(муниципальному) учреждению
здравоохранения (или на его
территории) объектов частного
инвестора для использования на
коммерческой основе;
• наличие совместных «зон
использования» (приемное отделение,
холлы и т.д.);
• предоставление государственных
(муниципальных) объектов в
пользование в свободное время
частному производителю
медицинских услуг (операционных и
т.д.).
Заключение
Изменение законодательства,
произошедшее за последние два года,
серьезно меняет предпосылки и условия
реализации ГЧП.
Их нужно тщательно проанализировать и
осознать, найти наиболее приемлемые
формы, что должно служить новым
толчком в развитии ГЧП.
Спасибо за внимание!
kadyrov@mednet.ru