Система Управления Безопасностью Авиации

Система Управления Безопасностью
Авиации
Понятие безопасности авиации (Doc 9859)
Безопасность – такое состояние, при котором риск
нанесения ущерба людям или имуществу
понижается до приемлемого уровня вследствие
непрерывного процесса определения опасности и
управления риском и удерживается на этом
уровне, либо снижается дальше.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
2
Две основные концепции
 Угроза – Состояние, объект или деятельность, являющиеся
потенциальной причиной нанесения увечий персоналу,
повреждения оборудования или конструкций, материальных
потерь, снижение способности выполнять предписанные
функции.
 Риск – возможность потери или увечий, измеряемая
степенью тяжести и вероятностью. Возможность того, что
что-нибудь случится и последствия, если это случается.
 Ветер 15 узлов, в направлении перпендикулярном к ВПП
является угрозой. Вероятность того, что пилот не
сможет контролировать самолёт во время взлёта или
посадки, что приведёт к авиационному происшествию,
является риском.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
3
Первый принцип – Управление риском
 Что это значит?
 Определение, анализ и устранение и/или уменьшение до
уровня приемлемого риска, который угрожает деятельности
организации.
 Какая цель?
 Целью является сбалансированное распределение по всем
рискам и эффективное управление рисками и снижение
рисков.
 Почему это важно?
 Ключевой компонент Системы Управления Безопасностью
авиации.
 Подход на базе анализа данных к распределению ресурсов
делает их более защищенными и простыми для понимания.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
4
Управление риском
Область
Intolerable
region
неприемлемого риска
Практически
As
наименьший
Low
приемлемый
As
уровень
Reasonably
Practicable
Область
Tolerable
region
допустимого риска
Acceptable
region
Область
приемлемого риска
Такого рода риск
является
The risk is
неприемлемым
unacceptable
на
at любом
any levelуровне.
Если
If theриск
risk возможно
can
уменьшить,
онit
be mitigated,
является
допустимым.
is acceptable.
Необходим
анализ
Cost benefit
затрат
и результатов.
analysis
required.
Риск является
The risk is acceptable
приемлемым
на
as it currently
stands
настоящий момент.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
5
Второй принцип – Вероятность риска
Определение
Вероятность – возможность возникновения
опасной ситуации.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
6
Второй принцип – Вероятность риска
Вопросы оценки вероятности возникновения
риска:
Были ли ранее в практике такие риски, которые
сейчас оценивают или данный риск – это
единичное явление?
Какое другое оборудование или похожие
детали могут иметь подобные дефекты?
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
7
Второй принцип – Вероятность риска
… вопросы такие как:
Какое количество летного состава или технического
персонала должны использовать при заданной
процедуре?
Как часто используется и оценивается оборудование
или процедуры?
Есть ли организационные, управленческие или
нормативные осложнения, которые могли бы привести
к большей угрозе общественной безопасности?
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
8
Второй принцип – Вероятность риска
Вероятность возникновения
Качественное
определение
Значение
Оценка
Часто
Может возникнуть многократно (возникал многократно)
5
Может происходить время от времени
4
Редкое
Маловероятно, но может возникнуть (возникал редко)
3
Маловероятное
Очень маловероятно возникновение (не зафиксировано
возникновение)
2
Практически
невозможное
Возможность возникновения события почти исключена
1
Периодическое
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
9
Третий принцип – Степень тяжести риска
Определение (я)
Степень тяжести риска – возможные
последствия опасной ситуации, имея ввиду
наихудшую предсказуемую ситуацию.
Следствия – воздействие или результат
опасной ситуации.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
10
Третий принцип – Степень тяжести риска
Определить степень тяжести риска для:
Имущества
Здоровья
Финансов
Юридической ответственности
Людей
Окружающей среды
 Имиджа компании
Общественного доверия
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
11
Третий принцип – Степень тяжести риска
Вопросы по оценке степени тяжести возникновения
риска:
Как много жизней в опасности?
Служащие
Пассажиры
Свидетели
Общественность
Какова вероятность влияния на внешнюю среду?
Пролив топлива или других опасных продуктов
Физическое разрушение естественной среды
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
12
Третий принцип – Степень тяжести риска
… вопросы:
Какова степень тяжести ущерба имущества или
финансов?
Прямые потери имущества авиакомпании
Ущерб инфраструктуре авиации
Ущерб третьей стороны
Финансовое и экономическое воздействие на
государство
Каковы вероятные политические осложнения и/или
интерес средств массовой информации?
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
13
Третий принцип – Степень тяжести риска
Степень тяжести событий
Авиационные термины
Катастрофические
Значение
•
•
Разрушение оборудования
Многочисленные человеческие жертвы
Оценка
A
• Серьезное уменьшение “запаса прочности”,
Опасные
•
•
•
Значительные
Незначительная
Очень малая
физическая боль либо уровень рабочей нагрузки, не
позволяющий гарантировать четкого и полного
выполнения операторами своих задач.
Серьезные травмы или смерть большого числа
людей.
Крупные повреждения оборудования.
Существенное уменьшение “запаса
прочности”,снижение способности операторов
преодолевать неблагоприятные эксплуатационные
условия как результат повышения рабочей нагрузки
или вследствие условий, снижающих
эффективность их работы.
• Серьезный инцидент.
• Телесные повреждения.
•Помехи.
• Эксплуатационные ограничения.
•Использование аварийных процедур.
•Незначительный инцидент.
Система
Малозначительные
последствия
Управления
Безопасностью Авиации (СУБА)
B
C
D
E 14
Четвертый принцип – Оценка риска, матрица
Степень тяжести риска
Катастро-
Вероятность риска
фическая
A
Опасная
B
Значи-
Незначи-
Ничтож-
тельная
тельная
ная
C
D
E
5 – Частая
5A
5B
5C
5D
5E
4 – Периодическая
4A
4B
4C
4D
4E
3 – Редкая
3A
3B
3C
3D
3E
2 - Маловероятная
2A
2B
2C
2D
2E
1 – Практически
невозможная
1A
1B
1C
1D
1E
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
15
Четвертый принцип – Оценка риска, критерий
Управление риском
Область
неприемлемого риска
Область допустимого
риска
Область
Приемлемого
риска
Показатель оценки
риска
5A, 5B, 5C, 4A,
4B, 3A
Рекомендуемый
критерий
Неприемлемый в
настоящих условиях
5D, 5E, 4C, 4D,
4E, 3B, 3C, 3D,
2A, 2B, 2C
Необходимы меры
по снижению риска,
принятие управляющих
решений
3E, 2D, 2E, 1A,
1B ,1C, 1D, 1E
Приемлемый
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
16
Схема оценки риска
Определить угрозы оборудованию,
,
персоналу или организации
.
Определить риски и оценку возможного
их возникновения
Оцените серьезность последствий возникновения
рисков
Является ли степень риска приемлемой по
критерию обеспечения безопасности организации?
Да
Риск
является приемлемым
Нет
Принять меры для
снижения риска до
приемлемого уровня
Определение
угрозы
Оценка риска
Вероятность
Оценка риска
Степень тяжести
Оценка риска
Допустимость
Управление/уменьшение
риска
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
17
Факторы риска
- Наличие группы, способной осуществить АНВ;
- Данные об акциях, осуществлявшихся против
гражданской авиации в прошлом;
- Наличие внутренних конфликтов;
- Наличие экономических проблем;
- Общее количество рейсов;
- Рейсы повышенного риска.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
18
Пятый принцип – Управление и уменьшение риска
Стратегия
Как избежать – Эксплуатация или другие виды
деятельности отменяются, потому что риски
превышают целесообразность продолжения
полетов и других операций.
Полеты на аэродроме со сложным
географическим положением или
отсутствием навигационных средств
отменяются.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
19
Пятый принцип – Управление и уменьшение риска
Стратегия
Уменьшение – Частота полетов или других
операций уменьшается, или применяются такие
меры, которые уменьшают величину последствий
существующих рисков.
Полеты на аэродроме со сложными
географическими условиями или без
необходимых навигационных средств
продолжают осуществляться в связи с тем,
что есть некоторые навигационные
средства и разработаны специальные
процедуры.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
20
Пятый принцип – Уменьшение риска
Стратегия
Классификация событий – Действие предпринимается
для того, чтобы изолировать риск или обеспечить
внутреннее резервирование для защиты и/или
уменьшения степени тяжести риска.
 Полеты на аэродроме со сложным географическим
положением ограничены светлым временем суток,
визуальными условиями полетов
Воздушным судам, не оборудованным приборами
вертикального эшелонирования, не разрешаются
полеты в воздушном пространстве, где такое
эшелонирование применяется .
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
21
Уменьшение риска – Виды защиты
 Чтобы уменьшить риск необходимо выяснить:
 Существуют ли методы защиты против данного вида
риска?
 Функционирует ли защита как планировалось?
 Применимы ли данные средства защиты при
существующих условиях работы?
 Осведомлен ли персонал о рисках и имеющихся видах
защиты?
 Требуются ли дополнительные меры для уменьшения
риска?
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
22
Уменьшение риска – Защита
Напоминаем три основные защиты в авиации:
Технология
Обучение
Правила
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
23
Безопасность авиации
Традиционный подход – предотвращение происшествий
 Опасные действия сотрудников
 Введение порицаний/наказаний за допущенные ошибки,
для мотивации «безопасной работы»
 Фокусирование исключительно на проблемах с
безопасностью, которые уже были определены
 Даёт ответы на вопросы:
ЧТО?
КОГДА?
КТО?
 Но не всегда определяет:
ПОЧЕМУ?
КАК?
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
24
Развитие понятия безопасности авиации
ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
ФАКТОРЫ
1950 гг.
1970 гг.
1990 гг.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
СЕГОДНЯ
ТЕХНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
2000 гг.
25
Концепция причинности происшествий
Организация
Рабочее место
Организационные и
управленческие решения
Условия
работы
Средства
Работники защиты
Ошибки и
нарушения
Небезопасные
действия
П
ро
ис
ш
ес
тв
ие
Средства защиты, обеспечиваемые
авиационной системой
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
26
Происшествия, связанные с
организационными проблемами
Организационные
процессы
Organizational processes
Улучшать
Определять
Контролировать
Latent
Скрытые
причины
conditions
Усиливать
Active
Небезопасные
действия
failures
Уменьшать
Workplace
Условия
работы
conditions
Защитные
Defences
меры
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
27
Ошибки и безопасность – нелинейная связь
Согласно статистике, до того,
как произойдёт крупная
поломка, совершаются
миллионы
эксплуатационных ошибок
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
28
Важная информация может быть скрытой
Авиационные происшествия
Серьезные инциденты
Инциденты
Скрытые условия
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
29
Предотвращение происшествия – одно
происшествие на миллион рейсов
Не выпущены
закрылки
Контрольная карта
не выполнена
Ошибка Отклонение
от нормы
Проигнорированное
предупреждение
Ухудшение
Увеличение
вероятности функционирования/
инцидент
инцидента
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
30
Применение систем управления безопасностью
авиации – практически во время каждого рейса
Не выпущены
закрылки
Ошибка
Контрольная карта
не выполнена
Отклонение
от нормы
Предупреждение
принято во внимание
Увеличение
вероятности
инцидента
Нормальный
полет
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
31
Три типа культуры = Культура безопасности
Национальная
Организационная
Профессиональная
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
32
Ошибки ...
… как комары …
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
33
Для того, чтобы избавиться от них …
Недостатки
конструкции
Неадекватные
меры
защиты
Неэффективное
обучение
Конфликт
целей
... Необходимо осушить болота, на которых они
размножаются.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
34
Дилемма управления
Ресурсы
Защита
Уровни
управления
Ресурсы
Производство
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
35
Дилемма управления
Защита
Производство
Катастрофа
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
36
Дилемма управления
Производство
Защита
Банкротство
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
37
Безопасная зона
Защита
Банкротство
Катастрофа
Продукция
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
38
Стратегия действующей системы ─ Ответный метод
Ответный метод является
реакцией на случившиеся события,
такие как инциденты и
авиационные происшествия
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
39
Стратегия системы управления безопасностью авиации ─
Превентивный метод
Превентивный метод ─ на базе
анализа деятельности
организации и определения
слабых мест разрабатываются
меры по их устранению, чем
снижается уровень риска.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
40
Стратегии системы ─ Прогнозируемый метод
Прогнозируемый метод фиксирует
характеристики системы,
которые проявляются в режиме
реального времени в нормальных
условиях
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
41
Схема процесса управления безопасностью
Определение
опасных
факторов
Переоценка
стратегий
управления
Сбор данных
об опасных
факторах
Внедрение
стратегий
управления
Процесс
управления
безопасностью
Установление
ответственности
Утверждение
стратегий
управления
Оценка
риска
Уделение
первостепенного
внимания
рискам
Разработка стратегий
по
исключению/снижению
рисков
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
42
Система управления безопасностью авиации –
Инструмент обеспечения безопасности
 Система управления безопасностью авиации охватывает
практически все виды деятельности организации.
 Система управления безопасностью авиации должна
разрабатываться старшим руководством, а безопасность
должна рассматриваться на всех уровнях организации.
 Целью системы управления безопасностью авиации
является постоянное повышение общего уровня
безопасности.
 Все заинтересованные стороны деятельности авиации
влияют на систему управления безопасностью авиации.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
43
Характеристики системы управления
безопасностью авиации
 Системность – все мероприятия по управлению
безопасностью последовательно реализуются в
соответствии с разработанным планом во всей организации.
 Превентивность – это такой подход, который
предусматривает защиту системы посредством определения
опасной ситуации, меры по управлению и снижению риска до
того, как произойдут события, влияющие на безопасность.
 Четкость – все мероприятия по управлению безопасностью
документируются и выполняются независимо от других
управленческих действий.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
44
Четыре компонента системы управления
безопасностью авиации
Политика безопасности и её цели
Определение опасной ситуации и управление
риском
Обеспечение безопасности
Повышение уровня безопасности
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
45
Система управления безопасностью авиации и
система управления качеством
Система управления безопасностью требует
создания и внедрения организационных процессов
и процедур для определения опасных ситуаций и
управления и снижения рисков в авиации.
Методы системы управления качеством
обеспечивают структуризацию процесса
направленного на достижение вышеназванными
процессами и процедурами поставленных целей, а
в случае возникновения каких-либо неполадок - на
их устранение.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
46
Система управления безопасностью авиации и
система управления качеством
 Система управления безопасностью авиации частично
основывается на принципах систем управления качеством.
 Система управления безопасностью авиации должна
включать как стратегию безопасности, так и качества.
 Стратегия качества должна заниматься вопросами качества
обеспечения безопасности.
 Цели безопасности должны быть приоритетными, когда
разрабатывается комплекс мероприятий.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
47
Схема системы управления безопасностью авиации
Безопасность
Политика и цели
безопасности
Повышение уровня
безопасности
Определение опасности
и управление рисками
Готовность
управления
Экономическая
целесообразность
Гарантия
безопасности
Эффективность
Различные стороны
действия авиации
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
48
Определение системы управления безопасностью авиации
 Безопасность – состояние, при котором риск принести вред
человеку или повредить имущество снижается до
приемлемого уровня и удерживается на нём или снижается
ещё ниже посредством постоянного процесса определения
опасности и управления риском.
 Управление – распределение ресурсов.
 Система – организованный набор процессов и процедур.
Система Управления Безопасностью Авиации (СУБА)
49
Система Управления Безопасностью
Авиации