04_Симптомы и синдромы на основании аускультации сердца

Тема лекции:
“Симптомы и синдромы на основании
аускультации сердца”
проф. Андрейчин С.М.
Это метод обследования, основанный на выслушивании
звуков, возникающих при сердечной деятельности
• Бывает:
• Прямая
• Непрямая
Аускультация сердца
Аускультация введена в врачебную
практику французким клиницистом Рене
Лаэннеком
СТЕТОСКОП
Первый бинауральний
стетоскоп
Первый фонендоскоп
Современный
стетофонендоскоп
Звуки, которые называются тонами сердца, образуются в
результате вибраций анатомических структур сердца при
его деятельности
Клапаны сердца
Механизм образования тонов сердца
Образование тонов сердца
a—предсердный компонент; b—клапанный компонент І
тона; c—мышечный компонент І тону; d - сосудистый
компонент І тона; e - образование ІІ тона; /—образование ІІІ
тона
Проэкция клапанов сердца на
грудную клетку
Проэкция клапанов сердцана грудную клетку
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Методика аускультации:
1. Точки аускультации и порядок выслушивания.
2. Общие правила.
3. Специальные правила.
ІІ. Выслушивание тонов сердца.
ІІІ. Определение ритма сердца.
ІV. Подсчет ЧСС за минуту.
V. Выслушивание шумов сердца.
VІ. Оценка звуковой деятельности сердца.
Правила аускультации сердца
• Это места наилучшего выслушивания клапанов
сердца.
• Первая точка - верхушка сердца - митральный клапан.
• Вторая точка - II межреберье справа от грудины аортальный клапан.
• Третья точка - II межреберье слева от грудины клапан легочной артерии.
• Четвёртая точка - основа ние мечевидного отростка трехстворчатый клапан.
• Пятая точка - точка Боткина-Эрба
Стандартые точки
аускультации
Точки выслушивания сердца
Точки выслушивания сердца
Последовательность выслушивания
• 1. Грудная клетка обнажена.
• 2. В помещении должно быть тепло и тихо.
• 3. Выслушивают в различных положениях тела
пациента: сидя, стоя, лежа на спине, лежа на левом и
правом боку.
• 4. Выслушивают сердце при задержке дыхания на
выдохе.
• 5. Фонендоскоп должен плотно прилегать к телу.
• 6. Анализируют тона, шумы, ритм сердца по
определенной схеме.
Общие правила аускультации
сердца
• Это систолический тон, звук, возникающий первым
после длительной паузы. Он совпадает с
верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии,
то есть с началом систолы желудочков.
• Компоненты - предсердный, клапанный (МК, ТК),
мышечный, сосудистый.
• Оценивается на верхушке и на основе мечевидного
отростка.
Характеристика І тона
• Выслушивается после короткой паузы (систолы), не
совпадает с верхушечным толчком и пульсом на
сонной артерии, возникает в начале диастолы при
закрытии аортального и пульмонального клапанов.
Оценивается на основании сердца (II, III точки).
Характеристика ІІ тона
І тон
Место выслушивания
Верхушка сердца
Отношение к фазам серд. цикла
После долгой
паузы
Длительность
0,09-0,12 с
Взаимосвязь с пульсом сонных артерий Совпадает
Взаимосвязь с верхушечным толчком
Совпадает
Дифференциальные
признаки тонов сердца
II тон
Основание сердц
После коротко
паузы
0,05-0,07 с
Не совпадает
Не совпадает
Анализ звуковых явлений, возникающих
в сердце в норме на верхушке и на
основании сердца
Дифференциация I и II тонов сердца
при тахикардии проводится по
пульсу на сонной артерии
• Это методические приемы, предназначенные для
создания оптимальных условий выслушивания и
детального анализа звуковой картины каждого из 4-х
клапанов
• сердца.
Специальные правила
аускультации сердца
Выслушивается в 1-й точке (верхушка сердца) при
задержке дыхания на выдохе в положении стоя, лежа
на спине, на левом боку.
Митральный клапан
Выслушивается во 2-й и 5-й точках при задержке
дыхания на выдохе, в положении стоя, лежа на
спине, на правом боку, сидя с наклоном туловища
вперед.
Аортальный клапан
Выслушиваются в 3-й точке стоя, при задержке
дыхания на выдохе в положениях лежа на
спине и на левом боку.
Клапаны легочной артерии
• Выслушивается в 4-й точке в положении стоя, лежа
на спине, на правом боку при задержке дыхания на
выдохе.
Трехстворчатый клапан
• 1. Выслушивание тонов. Общая характеристика тонов:
нормальная звучность, громкие, ослаблены, не
выслушиваются.
• 2. Характеристика и тона: норма, усиленный,
ослабленный, раздвоенный.
• 3. Характеристика II тона: норма, усиленный,
ослабленный, раздвоенный, отсутствует. Дают раздельно
для аортального клапана (АК) и клапана легочной артерии
(КЛА).
• 4. Акцент II тона: II тон над АК громче чем II тон над КЛА
или II тон над КЛА громче чем II тон над КА.
Схема анализа звуков
сердца
• 1. Норма - I тон громче от II тона наl верхушкой и
мечевидном отростке.
• 2. Усиление I тона наблюдается при митральном
стенозе, тиреотоксикозе. Тон хлопающий, возникает
вследствие недостаточного кровенаполнения левого
желудочка.
• 3. Ослабление - обусловлено выпадением клапанного
и ослаблением мышечного компонентов (МН, ТН,
АН), кардиосклероз.
• Отсутствие - вместо I тона слышно систолический
шум. Бывает при СН, фибрилляции предсердий.
• 4. Раздвоение I тона: неодновременно закрываются
атриовентрикулярные клапаны.
Характеристика І тона
Усиление І тона
• 1 . Норма - II тон на основании сердца громче чем І тон .
• 2 . Ослабление - обусловлено уменьшением подвижности
створок клапана при их неполном смыкании в диастолу . Бывает
при пороках (АН , ПН ) .
• 3 . Отсутствие - вместо II тона выслушивается шум .
Обусловлено полной неподвижностью створок клапанов.
• 4 . Усиление II тона на аорте ( вторая точка ) - обусловлено
повышением АД в большом круге кровообращения или
склерозом стенки аорты.
• 5 . Усиление II тона над легочной артерией ( 3 -я точка ) обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения.
• 6 . Расщепление II тона - нарушение внутрижелудочковой
проводимости или повышения давления в легочной артерии.
Характеристика ІІ тона
Усиление ІІ тона
• 1. Тоны нормальной громкости.
Тоны сердца улавливаются без напряжения слуха
при первом прикладывании стетоскопа к точке
выслушивания.
• 2. Усиление обоих тонов сердца.
Наблюдается при:
• - Похудении у астеников;
• - При лихорадке (высокой температуре);
• - При тиреотоксикози;
• - При митральном стенозе;
• - При анемии;
• - При физической нагрузке.
Общая характеристика тонов
сердца
• 3. Ослабление обоих тонов сердца.
• Для выслушивания тонов сердца необходимы
концентрация внимания и напряжение слуха.
• Наблюдается при:
• - Ожирении III-IV ст.
• - У спортсменов.
• - При экссудативном перикардите;
• - При миокардите и других заболеваниях миокарда;
• - При аортальных пороках сердца;
• - При эмфиземе легких;
• - При сосудистой недостаточности.
Схема ослабления (а)
и усиления (б) обеих тонов серца
Схематическое изображение
расщепления тонов сердца
• Дополнительные тона: ІІІ тон , IV тон , ТОМК (II- QS) тон
галопа ( ТГ ) .
• 6 . Ритм тонов сердца: двучленный ( нормальный ) ,
трехчленный : ритм перепела (І Т + ІІ Т + ТОМК ) , ритм галопа
(Іт + ІІ Т + ГТ ) .
• 7 . Ритм сердца : правильный , экстрасистолия , фибрилляция
предсердий , брадикардия , синоаурикулярная блокада ,
пароксизмальная тахикардия .
• 8 . Внутрисердечные шумы : систолические , диастолические.
Характеристика каждого шума : громкость , тембр , характер ,
локализация . проведения , функциональный , органический .
• 9 . Внесердечные шумы : шум трения перикарда ,
кардиопульмональные , плевроперикардиальниые, сосудистые .
Возникает в протодиастоле в период быстрого наполнения
желудочков кровью от удара большого объема крови,
поступающей в желудочки, в его стенки.
• Тихий, часто непостоянный звук, выслушивается через
0,12 с после II тона.
• Наблюдается у детей, подростков, спортсменов, при МН,
АН.
ІІІ тон
• Возникает перед систолой во время сокращения
предсердий в фазу активного наполнения желудочков
кровью. Обусловлено вибрацией миокарда желудочков
вследствие потери им тонуса.
• Глухой, короткий звук, выслушивается перед
систолическим, напоминает раздвоение I тона.
• Наблюдается при заболеваниях миокарда, сердечной
недостаточности.
ІV тон
• Ритм перепела
• Ритм галопа
• Маятникообразный ритм (эмбриокардия)
Мелодии сердца
Ритм перепела
Тон открытия митрального клапана
• Возникает вследствия напряжения и прогибания
склерозированного митрального клапана, створки которого
воронкообразно срослись, в момент открытия клапана.
• Громкий короткий звук, прослушивается в протодиастоли
через 0,07-0-12 с после II тона.
• Звуковая картина напоминает звукосочетание «та-тра"
(или "спать пора", ударение на первом слоге) и называется
ритмом перепела.
• Возникает от гидродинамического удара крови в стенки
желудочков в момент их быстрого наполнения в протодиастоле (
протодиастолический галоп ) , в пресистоле ( пресистолический
галоп ) или внутри диастолы ( мезодиастолический галоп ) .
• Механизм возникновения : сокращение предсердий при
нарушенном тонусе миокарда . Галопный тон образован I II и III
или I, II и IV тонами сердца .
• Тихий , глухой короткий звук , выслушивается в любую фазу
диастолы при ЧСС более 100 в мин. Сочетается с ослабленным I
тоном .
• Всегда указывает на тяжелое поражение миокарда .
Ритм галопа
Схематическое изображение
протодиастолического и
пресистолический ритма галопа
•
•
•
•
•
Внутрисердечные шумы:
Органические и функциональные.
Систолические и диастолические.
Шумы изгнания и регургитации.
Они также классифицируются по характеру,
интенсивности, продолжительности.
• Внесердечные шумы
Шумы сердца
• А. Органический
• - Повреждение клапанов, хорд, папиллярных мышц, МН, ТН.
• - Сужение аорты (АС) и легочной артерии
• - Перфорация МЖП.
• Б. Функциональный
• - Дилатация полостей желудочков с возникновением относительных
МН, ТН.
• - Ускорение кровотока.
• - Расширение аорты и легочной артерии.
Систолический шум
• А. Органический
• - Повреждение клапанов: аортального (АН),
пульмонального (ПН).
• - Сужение клапанных отверстий: митрального (МС),
трехстворчатого (ТС).
• Б. Функциональный.
Диастолический шум
Шумы сердца по интенсивности
бывают нарастающие,
ромбовидные, затихающие
• 1. Шум трения перикарда
• 2. Плевро-перикардиальний шум
• 3. Кардио-пульмональный шум.
• 4. Сосудистый шум.
Внесердечные
шумы
• При аускультации
необходимо определить:
• 1) отношение шума к
фазам сердечного цикла
(систола или диастола);
• 2) свойства (характер,
интенсивность,
продолжительность);
• 3) локализацию, т.е. место
наилучшего
выслушивания;
• 4) проведение шума
(иррадиацию).
Дифференциальная диагностика
функциональных шумов от органических
• В большинстве случаев функциональные шумы есть систолические.
• Функциональные шумы могут увеличиваться или уменьшаться или
даже исчезать в различных положениях тела больного , после
физической нагрузки , в разных фазах дыхательного цикла.
• Чаще функциональные шумы выслушиваются над клапаном легочной
артерии или на верхушке.
• Функциональные шумы короткие , имеют мягкий , дующий характер.
• Выслушиваются на ограниченном участке , не проводятся ( " где
рождаются , там и умирают" ) ;
• Не сопровождаются другими признаками поражения клапанов сердца
(расширение его камер , изменения тонов сердца и др.) .
• Слышно над всей областью сердца.
• Усиливается при нажатии фонендоскопом и при
наклоне пациента вперед.
• Возникает синхронно с сокращениями сердца
(слышен и в систоле, и в диастоле).
• Может меняться исчезать и снова возникать.
Шум трения перикарда
• Выслушивается лучше по левому краю
относительной тупости сердца.
• Может сочетаться с шумом трения плевры.
• Интенсивность меняется в различные фазы дыхания,
усиливаясь на вдохе.
Плевроперикардиальный шум
Фонокардиограма
Спасибо за внимание!