Загрузить презентацию в формате *

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ БАЗИСНОЙ И
СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХОБЛ
(СРЕДСТВА ДОСТАВКИ)
Зав. пульмонологическим отделением
БУЗОО «ГКБ №1 им. Кабанова А.Н.»
Заслуженный врач РФ, Н.В. Овсянников
2012 г.
Пути доставки препаратов



в виде ингаляций,
перорально,
парентерально (подкожно,
внутривенно, внутримышечно)
Ингаляционная терапия


Она позволяет создать высокую
концентрацию лекарственного
средства в дыхательных путях при
общей низкой дозе препарата
Более быстрый эффект, чем
парентеральное введение
Ингаляционная терапия
Минимум побочных
системных эффектов
 Исключен риск
инфицирования пациента и
медперсонала
 Технически прост и
доступен

Проникновение частиц
в дыхательные пути





Носоглотка >10 мкм
Трахея <10 мкм
Бронхи <5 мкм
Легочные альвеолы
<1 мкм
<0,5 мкм остаются
взвешенными в
воздухе и выходят
при выдохе
Условия эффективность
ингаляционной терапии:




Респирабельная (инспираторная) фракция
больного
Размер респирабельных частиц
Особенности средства доставки
Возможность синхронизации с вдохом
Средние показатели скорости вдоха,
необходимые для эффективной
ингаляции
Устройство
Cкорость вдоха, необходимая
для эффективной ингаляции
Порошковый ингалятор 60-90 л/мин
Обычный ЖДИ
25-30 л/мин
Ингалятор
Легкое Дыхание
10-25 л/мин
ТРИФЛОУ
Пути создания
"идеального ингалятора"
Путь № 1: Повышение активности
субстанции
 Не меняется % легочной депозиции
препарата
 Создание более активной субстанции.
Тогда контроль воспаления будет
достигнут при меньшей депозиции
препарата в легких
ПРИ ПОВЫШЕНИИ АКТИВНОСТИ
СУБСТАНЦИИ ПОВЫШАЕТСЯ РИСК
ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
Пути создания
"идеального ингалятора"
Путь № 2: ПОВЫШЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ
ДЕПОЗИЦИИ


Повышение депозиции препарата в
мелких и средних бронхах
Сохранение менее активной и,
соответственно, более безопасной
субстанции
ЭТО ПОЗВОЛЯЕТ УМЕНЬШАТЬ ДОЗУ
ИНГАЛИРУЕМОГО ПРЕПАРАТА!
Пути повышения легочной
депозиции аэрозолей
Снижение скорости потока
аэрозоля, выделяемого из
ингалятора
 Устранение зависимости от
синхронизации с вдохом

Средства доставки
ингаляционных препаратов




Дозированные аэрозольные
ингаляторы (ДАИ);
Активируемых вдохом ДАИ;
Сухие дозированные ингаляторы с
сухим порошком (ДПИ);
«Влажные» аэрозоли, подаваемые
через респимат или небулайзер
Обычные дозированные
аэрозольные ингаляторы







Давление в баллончике 300 – 500 кРа
Высвобождение лекарственного вещества
после нажатия на баллончик в момент вдоха
Доза лекарственного вещества
высвобождается с начальной скоростью 110
км/час1
Начальный объем капли аэрозоля >30 мкм
Распределение ингалируемых частиц в
различных отделах респираторного тракта
зависит от синхронизации вдоха с моментом
нажатия на баллончик ингалятора
При неправильной технике ингаляции
большая часть дозы оседает в ротоглотке и
выдыхается в окружающую среду
Оптимальная скорость вдоха – 25-30 л/мин1
1 - Newman SP, Clarke SW. Thorax 1983; 38: 881-886
Частота ошибок, допускаемых
больными при использовании ДАИ
Этапы правильного применения
ингалятора
Ошибки, допускаемые
пациентами (в %)
•Снять колпачок
7
•Встряхнуть ингалятор
43
•Выдохнуть
29
•Разместить во рту между плотно
сжатыми губами
29
•Медленный акт вдоха
64
•Впрыскивание лекарства в
начале вдоха
57
•Продолжение вдоха
46
•Задержка дыхания в конце вдоха
43
•Медленный выдох
5
(D.Ganderton,1997)
СПЕЙСЕРЫ
ТУРБУХАЛЕР
Мультидиск
(порошковый ингалятор 3-го
поколения)
Diskus,
Accuhaler
Рычажок
Колесо
индикатора
доз
Блистер,
содержащий
60 доз препарата
Устройство,
высвобождающ
ее
препарат
Мундштук
Пустая
лента
Серетид Мультидиск
(порошковый ингалятор 3-го поколения)
Главные достоинства

Прост в применении (“как 1-23”)
Другие достоинства

Надежная защита от влаги

Возможность выполнения
ингаляции в любом
положении (стоя/лежа)

Легко обучить правильному
использованию

Активируется вдохом пациента


Низкое сопротивление потоку
(треб. низкая скорость вдоха)
Интегральная защита
мундштука (гигиеничность)

Компактный размер,
удобный для хранения

Прочность конструкции

Привлекательный дизайн

Не содержит фреон

Постоянство дозы при
различных значениях
инспираторного потока (30-90
л/мин)

Сладковатый привкус лактозы
дает уверенность в том, что
ингаляция выполнена

Точный счетчик доз
Аэролайзер
 Ингалятор низкого сопротивления требует меньшего усилия вдоха
 Обеспечивает высокий процент
попадания в легкие
 Низкая вариабельность вдыхаемых
доз обеспечивает точность
дозирования
 Не требует координации вдоха
и нажатия на дозатор
 Удобен при использовании
детьми и престарелыми
Clark AR, Hollingworth AM. J Aerosol Med 1993
Chan HK, Chew NYK. Am J Respir Crit Care Med 2000
Clauzel A-M, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 1998
Data on file, Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland
Аэролайзер: контроль ингаляций по
принципу
“Слышу! Чувствую! Вижу!”
Пациент
 слышит, как вращается капсула при
вдохе
 чувствует препарат
в дыхательных путях
 видит, насколько опорожнилась
капсула после вдоха
(при необходимости может повторить вдох)
Clark AR, Hollingworth AM. J Aerosol Med 1993 , Chan HK, Chew NYK. Am J Respir Crit Care Med 2000
Clauzel A-M, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 1998, Data on file, Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland
Исследование EFORA:
предпочтения пациентов (n=6155)


90,1% пациентов,
получавших терапию
Форадилом, оценили
препарат как простой или
очень простой в применении
85,1% сочли, что
свойственный Форадилу
Аэролайзеру визуальный
контроль доставки дозы
является преимуществом
C. Brambilla, V. Le Gros, I. Bourdeix Eur Respir J 2002; 20 (38): 107s
Oнбрез® Бризхалер®
Индакатерол
Новый препарат для терапии
ХОБЛ, который значительно
меняет клиническое
течение ХОБЛ за счет
стойкого и выраженного
улучшения функции легких
1.
2.
Battram C, Charlton SJ, Cuenoud B, Dowling MR, Fairhurst RA, Farr D, et al. In vitro and in vivo pharmacological characterization of 5-[(R)-2-(5,6-diethyl-indan-2-ylamino)1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy-1H-quinolin-2-one (indacaterol), a novel inhaled beta(2) adrenoceptor agonist with a 24-h duration of action. J Pharmacol Exp Ther.
2006;317:762–770.
Lombardi D, Cuenoud B, Kraemer SD. Lipid membrane interactions of indacaterol and salmeterol: do they influence their pharmacology properties? Eur J Pharm Sci.
2009;38:533–547.
Oнбрез® Бризхалер®
Индакатерол
Показания к применению:
– Длительная поддерживающая
терапия нарушений бронхиальной
проходимости у пациентов с ХОБЛ
Противопоказания:
– Повышенная чувствительность к
любому из компонентов препарата
– Возраст до 18 лет (эффективность и
безопасность не установлены)
– Беременность и лактация
Дозировки:
– Дозировки капсул: 150 мкг и 300 мкг
– 30 капсул в упаковке
Инструкция по медицинскому применению препарата Онбрез
Спирива® Респимат® –
препарат нового поколения
Загубник
Пространство для дозы
Кнопка
высвобождения дозы
Капиллярная трубка
Счетчик доз
Пружина
Картридж
Преимущества Спирива®
Респимат®
•
Генерация медленно перемещающегося и длительно существующего
аэрозольного облака, что позволяет улучшить координацию с
дыханием
• Высокая фракция мелких частиц (65% дозы составляют частицы
размерами <5,8 мкм)
• Высокий уровень депонирования препарата в легких и его
незначительное осаждение в ротоглотке
• Возможность снизить дозу препарата за счет улучшения его доставки
в организм
• Снижение частоты парадоксального бронхоспазма, вызываемого
вспомогательными веществами
•Возможность использования ингалятора при проведении
искусственной вентиляции легких (включение в контур)
Концепция SMART–
единый ингалятор для лечения астмы: для
лечения и немедленного облегчения симптомов
Вместо 3 ингаляторов, один
1.
2.
Концепция SMART (Symbicort
Maintenance and Reliever Therapy)
Обосновывает применение единого
комбинированного ингалятора для
базисной терапии и купирования
симптомов бронхиальной астмы
Применение фиксированной дозы
Симбикорта для базисной терапии.
Применение дополнительно
Симбикорта «по потребности».
(GINA 2006, стр. 74)
СЕРЕТИД (САЛ/ФП): формы выпуска
Два клинически эквивалентных ингалятора и широкий выбор
разовых дозировок:
МУЛЬТИДИСК (60 доз)
50/500 мкг
50/100 мкг
50/250 мкг
ДАИ (120 доз)
25/250 мкг
25/50 мкг
25/125 мкг
Новый препарат – новые
возможности
ТЕВАКОМБ содержит комбинацию
флутиказона пропионата и
салметерола – самую изученную
комбинацию с доказанной
эффективностью и бесспорно
высоким профилем безопасности !!!
Форадил Комби – первая
свободная комбинация ИГКС + ДДБА
Набор капсул с порошком
для ингаляций через
Аэролайзер
 Форадил 12 мкг, 60 капсул
 Будесонид 200 или 400
мкг, 60 капсул

Применению подобной комбинации есть физиологическое обоснование –
естественный синергизм ß2-агонистов и ИГКС

В присутствии 2-агониста для активации ГКС-рецептора требуются
более низкие дозы ИГКС (противовоспалительный эффект достигается
вдвое меньшими дозами ИГКС)

Присутствие ИГКС обеспечивает высокую плотность -рецепторов на
мембране клеток-мишеней, препятствуя развитию феномена «down»регуляции
Мометазона фуроат (Асманекс)
Дозировка 200 - 400 мкг
Кратность приема
1-2 раза в сутки
«Небулайзерная терапия
открывает широкие
перспективы в лечении
бронхообструктивного
синдрома, поскольку
основана на самом
эффективном способе
доставки
лекарственных средств
непосредственно в
«шоковый» орган…»
P. Barnes
НЕБУЛАЙЗЕР
Стери-Небы, небулы, флаконы
Все препараты для
небулайзерной терапии*
Препараты во
флаконах-капельницах
Атровент (Берингер)
Беродуал (Берингер)
*МНН: будесонид, сальбутамол,
ипратропия бромид+фенотерол,
ипратропия бромид
Препараты в флаконах/
ампулах для
однократного применения
Отечественного
производства
Бенакорт (Пульмомед)
Импортного
производства
Пульмикорт
(Астра Зенека)
Стери-Небы (Тева)
Вентолин (Глаксо)
Кленил УДВ
Достоинства Стери-Небулы
Упаковка Стери-Неб
устраняет возможные
ошибки дозирования,
присущие
индивидуальному
смешиванию
«Pease of mind»
=
Стерильная
Высокий уровень
стерильности получен с
помощью
запатентованной
системы запечатывания
«blow-fill»
Пластиковая ампула
Стери-Неб содержит
активные молекулы,
готовые к
использованию, без
запаха и консервантов
безопасность
+
Широкая область
применения
+
Отсутствие Белзалкония
хлорида (консервант
препаратов для многократного использования,
может действовать как
раздражитель
дыхательных путей)
Бутылки, содержащие
несколько доз, могут
быть источником
внутрибольничной
инфекции.
Эффективность
и удобство
Пластиковая ампула
Стери-Неб мало весит и
не разобьется
Будесонид
Компания
Торговое
название
ПУЛЬМОМЕД
(РФ)
Пульмикорт
Бенакорт
суспензия для раствор для
Лекарственная ингаляции
ингаляции
форма
* Субстанция входит В ЖНВЛС, цены гос.реестра
Буденит
Стери-Неб
суспензия для
ингаляции
Ипратропиум + β2 - агонист
Компания
Торговое
название
Состав
Количество
ампул в
упаковке, цена
ипратропия
бромид +
фенотерол
1 флакон
объёмом 20
мл
279 руб*
ипратропия
бромид +
сальбутамол
ипратропия
бромид +
сальбутамол
В России не
зарегистрирован
Ампулы 2,5 мл
№ 20 – 158 руб**
№ 60 – 481 руб**
*Субстанция не входит в ЖНВЛС ,средняя цена в аптеке
**Предполагаемая цена прайс-листа
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат

Тиамфеникол – антибиотик,
активный в отношении:
S.pneumoniae,
H.influenzae,
S.pyogenes,
M.catarrhalis,
C.pneumoniae,
M.pneumoniae




N-ацетилцистеин –
муколитик, обладающий
антиоксидантным и
противовоспалительным
эффектами, способен
предотвращать
формирование
и разрушать
биопленки
N-ацетилцистеин
Разрушает слизь и способствует
прямому действию антибиотика
на бактерии
Антибиотик широкого
спектра действия
(тиамфеникол)
Б
И
О
П
Л
Е
Н
К
А
Патогенные
бактерии
ПРИМЕНЕНИЕ: вводят в/м, применяют для
ингаляций, аппликаций, промывания полостей.
ИНГАЛЯЦИИ: по 500 мг 1 раз в сутки.
Эндобронхиальное введение: по 500 мг в 1–2 мл
воды 1 раз в сутки.
Промывание полостей: от 250 мг до 500 мг на 1
процедуру.
В/м вводят взрослым по 500 мг 2–3 раза в сутки,
детям в возрасте до 2 лет — по 125 мг 2 раза в
сутки, 3–6 лет — по 250 мг 2 раза в сутки, 7–12 лет
— по 250 мг 3 раза в сутки. Курс лечения
составляет 7–10 дней.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная
чувствительность к одному из компонентов
комплекса, угнетение кроветворения.
Классификация бронхолитиков
Длительность
действия
2-агонисты
М-холинолитики
Короткого действия
Сальбутамол
Тербуталин
Фенотерол
Ипратропиум
Окситропиум
Длительного
действия
Сальметерол
Формотерол
Индакатерол
Тиотропиум
Резервные
препараты
Препараты теофиллина медленного
высвобождения (внутрь)
Ингибитор
фосфодиэстеразы 4
Рофлумиласт (Даксас)
Ингибитор фосфодиэстеразы 4
Комбинированные бронхолитики
Препарат
Разовая
доза
(ДАИ
или
ПИ),
мкг
Разовая
доза
(небулайзер),
мг
Фенотерол +
Ипратропиу
ма бромид
(Беродуал)
50 / 20
1,0 / 0,5
(2 мл)
5-15
30-60
6-8
0,2/1,0 в
мл
(2 мл)
5
30-60
6-8
Ипратропиум
бромид+
Сальбутамол
(Ипрамол)
Начало
Пик
действия, действия,
мин
мин
Длительность
действия, часы
Преимущества ингаляционных ГКС
перед системными ГКС





Высокое сродство к рецепторам
Выраженная местная
противовоспалительная активность
Более низкие (примерно в 100 раз)
терапевтические дозы
Низкая биодоступность
Ингаляционные ГКС являются
препаратом выбора для больных
перситирующей БА любой степени
тяжести и ХОБЛ с ОФВ1 < 50%
Судьба ингалируемого
глюкокортикостероида в организме
10 - 20 %
поступает в различные
отделы
легких
Абсорбция
из легких
Легкие
80-90 %
проглатывается
Системное
кровообра
щение
Проглоченная
фракция
Всасывание
в кишечнике
Печень
ЖКТ
Системные
эффекты
Инактивация при первичном
прохождении через печень
Противовоспалительный
эффект терапии будесонидом
Ингаляционные ГКС
Препарат
Ингалятор, Суспензия, Кратмкг
мг/мл
ность
Беклометазон
(Беклазон Эко Легкое
Дыхание, Беклоспир,
Кленил)
50, 100, 250
Будесонид
(Пульмикорт, Буденит)
Флютиказон
(Фликсотид)
250
100-200
50-500
2–3
0,4
0,25-0,5
0,25-0,5
1-2
1- 2 – 4 *
2-4
Циклесонид (Альвеско) 160
1–2*
Мометазона фуроат
(Асманекс)
1–2*
200-400
Комбинированные β2-агонисты
и ИГКС
Будесонид/Формотерол
(Симбикорт)
80/4,5, 160/4,5, 320/9
2
Будесонид/Формотерол
(Форадил Комби)
200/12, 400/12
2
Сальметерол/флютиказон
(Серетид,
Тевакомб)
50/100, 250, 500
25/50, 125, 250
25/50, 125, 250
2
Беклометазон/Формотерол
(Фостер)
100/6
2
2
Рассчитанные эквипотентные
суточные дозы ИГКС у взрослых
Препарат
Низкие суточные
дозы (мкг)
Средние суточные
дозы (мкг)
Высокие суточные
дозы (мкг)
Бекламетазона
Дипропионат
Хлорфторуглеродные
Гидрофторалкановые
200-500
100-200
>500-1000
>250-500
>1000-2000
>500-1000
Будесонид
200-400
>400-800
>800-1600
Циклесонид
80-160
>160-320
>320-1280
Флунизолид
500-1000
>1000-2000
>2000
Флутиказон
100-250
>250-500
>500-1000
Мометазона фуроат
200-400
>400-800
>800-1200
Триамцинолона
ацетонид
400-1000
>1000-2000
>2000


Системные ГКС вводятся
пероральным или парентеральным
путем и применяются для лечения
обострений и контроля тяжелой
персистирующей бронхиальной астмы
Пероральные препараты
предпочтительнее парентеральных
Безопаснее назначать такие
пероральные препараты, как
преднизолон, преднизон и
метилпреднизолон.
У них менее выражен
минералокортикоидный эффект,
действие на поперечно-полосатую
мускулатуру,
меньше период полувыведения.
Пероральные ГКС могут назначатся
один раз в сутки утром ежедневно или
через день



Кромоны: кромогликат и недокромил
натрия могут применяться для контроля
легкой перситирующей БА. Путь введения
ингаляционный
Эффект обусловлен подавлением ранней и
поздней фаз бронхиальной обструкции,
обусловленной воздействием аллергенов,
физической нагрузкой, вдыханием холодного
воздуха и диоксида серы.
Эффективность кромонов составляет от 30
до 50% и значительно уступает
ингаляционным ГКС
Антилейкотриеновые
препараты
Антилейкотриеновые препараты –
это класс противоастматических
средств, к которым относятся
антагонисты рецепторов к
цистеинил-лейкотриену
(монтелукаст, пранлукаст,
зафирлукаст -сингуляр) и
ингибитор 5-липооксигеназы
(зилеутон)
Сингуляр – таблетки по 5, 10 мг
АНТИТЕЛА К IgE

Омализумаб (Ксолар) показан
пациентам с тяжелой аллергической
БА с повышенным уровнем IgE в
сыворотке крови
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БА
Partridge ML et al., BMC Pulmonary Medicine 2006, 6: 13;
Архипов В.В. и др., Пульмонология 2011, 6: 87
Маркеры качества
Фармакотерапии БА
РФ
2005 г.
Москва
2005 г.
INSPIRE
2006 г.
РФ
2011 г.
Больные БА, не
использующие иГКС, %
20,3
18,9
-
11
Больные БА, получающие
комбинированные
препараты, %
14,2
24,7
70
66
Больные БА, получающие
системные ГКС
17,9
2,0
-
3,0
Доля больных БА, получающих терапию иГКС
и/или комбинированными препаратами
(Чучалин А.Г., 2006)
Легкая степень
тяжести БА
Средняя степень
тяжести БА
Тяжелая БА
63,6
84,4
72,4
37
71
73
Комбинированные
(Омск)
34,1
57,9
54,1
Комбинированные
(Россия)
4
3
12
иГКС (Омск, 2008)
иГКС (+ГКС,
+LABA) (Россия,
2005)
“В выборе вина я
прост…
…мне нравится лучшее”
Уинстон Черчиль
БЛАГОДАРЮ
ЗА
ВНИМАНИЕ!