ОЧЕВИДНОЕ И НЕВЕРОЯТНОЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Р.Г. Оганов, академик РАМН

ОЧЕВИДНОЕ И НЕВЕРОЯТНОЕ
В ПРОФИЛАКТИКЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Р.Г. Оганов, академик РАМН
ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России
XX ВЕК
Появление нового направления в
эпидемиологии
–
эпидемиология
неинфекционных заболеваний
Эпидемия
ССЗ,
в
основном,
обусловлена особенностями образа
жизни и связанных с ним факторов
риска.
XX ВЕК
Модификация образа жизни и снижение
уровней факторов риска может
замедлить развитие заболевания как
до, так и после появления клинических
симптомов
Разработка
концепции
факторов
риска, ставшей основой профилактики
ССЗ.
Эпидемию ССЗ можно не только
остановить, но и предупредить
Концепция факторов риска
стала научной основой
профилактики ССЗ первопричины этих заболеваний
неизвестны, однако выявлены
факторы способствующие их
развитию и прогрессированию.
XX ВЕК
ГЕНЕТИКА БОЛЬШЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ,
ЧЕМ НЕИЗБЕЖНОСТЬ
Заболеваемость и смертность от сердечнососудистых заболеваний:
- может значительно различаться даже в
ближайших странах;
- может за сравнительно короткое время
заметно измениться в том же регионе;
- среди мигрантов приобретает характер
той страны, куда они переехали
XX ВЕК
Стратегии профилактики ССЗ
Популяционная стратегия – воздействие на те
факторы образа жизни и окружающей среды,
которые увеличивают риск развития ССЗ
среди всего населения. В основном вне сферы
здравоохранения,
ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Стратегия высокого риска – выявление и
снижение уровней факторов риска у людей с
высоким риском развития ССЗ. Между
воздействием на факторы и результатом есть
скрытый период, СРЕДНЕСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Вторичная профилактика – предупреждение
прогрессирования ССЗ, КРАТКОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА
Преимущества
популяционной стратегии
•Позитивный эффект охватит большую часть
населения, в том числе и лиц имеющих
высокий риск/или страдающих НИЗ
•Стоимость внедрения очень низкая
•Нет необходимости экстенсвно усиливать
систему здравоохранения
•Стратегии
высокого
риска
и
предупреждения прогрессирования ранних
стадий
неинфекционных
заболеваний
могут обеспечить сравнительно быстрое
снижение
уровня
корригируемых
факторов риска у значительной части
населения, снизить заболеваемость и
смертность.
•Наилучший
эффект
может
быть
достигнуть при внедрении всех трех
стратегий
НАЧАЛО XXI ВЕКА
Эпидемия ССЗ стихает в экономически
развитых
и
нарастает
в
развивающихся странах
Надвигаются эпидемии факторов
риска: избыточной массы тела и
ожирения,
сахарного
диабета,
метаболического синдрома
Глобальная эпидемия ССЗ в мире
нарастает, так как большая часть
населения живет в развивающихся
странах
ВКЛАД 7 ВЕДУЩЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА
В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ (РОССИЯ)
%
40
35,5
35
30
25
23
20
17,1
12,9
15
12,5
11,9
9,0
10
5
0
2
Артериальное Гипердавление ХС
3
Курение
4
Недостаток
фруктов, овощей
5
Избыточная
масса тела
6
Алкоголь
Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002.
7
Гиподинамия
Особенностью для России является то,
что на фоне высоких уровней
традиционных
факторов
риска
(курение, злоупотребление алкоголем,
артериальная гипертония и другие),
значительное влияние на здоровье
населения
оказывают
психосоциальные факторы
Распространенность депрессии
в практике врачей (КОМПАС)
%
50
40
44,7
5,4
46,1
47,4
4,5
6,4
Тяжелая
Умеренная
30
15,5
15,9
15,7
20
Легкая
10
23,1
0
Терапевты
24,8
Кардиологи
24,4
Невропатологи
Факторы, ассоциированные с общей
смертностью у больных АГ и ИБС
(КООРДИНАТА)
2,5
2,23
2,13
Отношение шансов
2
1,52
1,5
1,40
1
0,61
0,5
0
Курение
1
(Р=0,01)
Депрессия
2
HADS-D≥11
(Р=0,0003)
ХС>5,0
ммоль/л
3
(Р=0,06)
АГ
4
(Р=0,07)
Доход
средний
5
(Р=0,01)
0,51
Образов.
высшее
6
(Р=0,006)
Депрессия стала общемедицинской проблемой.
Врачи
первичных
служб
здравоохранения
должны быть обучены диагностике депрессии,
что повышает эффективность профилактики
и лечения этого состояния, а также
соматического заболевания, согласно принципам
доказательной медицины
Субклинические маркеры
повышенного риска
1. Толщина: интима - медиа
2. Кальцификация коронарных артерий
3. Гипертрофия левого желудочка
4. Индекс: лодыжка - плечо
5. Бляшки в сонных или периферических
артериях
ГНИЦ ПМ
Вклад лечения и
изменения уровней факторов риска
в снижение смертности от КБС (%)
Нидерланды 1978-85
46
Шотландия 1975-94
35
Н. Зеландия 1982-93
35
0
47
лечение
изменение ФР
необъяснимое
10
44
23
20
55
52
США 1972-2000
Финляндия 1982-97
10
60 5
38
Соед. Кор. 1981-2000
44
53
40
60
10
9
24
80
100%
FORD E.S., et al New Engl. J Med 2007;23:2388-2398
Профилактика эффективна
Наблюдаемое снижение смертности
от КБС более, чем на 50% связано с
изменениями
уровней
факторов
риска и на 40% с улучшением
лечения
НЕСБЫВШИЕСЯ
НАДЕЖДЫ И ПАРАДОКСЫ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
КАРДИОЛОГИИ
Факторы риска не оправдавшие надежды
1. Оксидативный стресс
(вит.Е, С, бета-каротин и др).
2. Гипергомоцистеинемия
(вит. группы В, фолиевая кислота)
3. Воспаление
(нестероидные противовоспалительные)
4. Инфекции
(антибактериальная терапия)
5. Дефицит женских половых гормонов
(гормонозаместительная терапия)
Влияние гормонозаместительной терапии
на артериальные события (мета-анализ)
1,45
1,35 (н.д.)
1,32 (0,0001)
1,3
1,28 (0,004)
1,24 (0,001)
1,15
1
Цереброваскулярные
заболевания
Инсульт
Фатальный
Инсульт
Нефатальный
Инсульт
G.M. Sare et al. EHJ (2008) 29: 2031-2041
Влияние гормонозаместительной терапии
на венозные события (мета-анализ)
2,5
2,05 (0,0001)
2
1,97 (0,0001)
1,74 (0,0001)
1,5
1,23 (0,004)
1
0
Венозный
тромбоз
Тромбоз2,5
глубоких вен
Легочный
эмболизм
Все
4,5
тромботические
события
G.M. Sare et al. EHJ (2008) 29: 2031-2041
WHI:
влияние ЗГТ на общую смертность
• Данные WHI четко подтверждают наличие корреляции
между возрастом женщин, в котором начата ЗГТ, и
показателем общей смертности:
-
У женщин, начавших терапию КЭЭ+МПА в возрасте 50-59
лет, отмечено снижение общей смертности на 31% по
сравнению с группой плацебо. Однако у женщин, начавших
терапию в возрасте 60-69 лет выявлено повышение этого
показателя на 9%, а в возрасте 70-79 лет – на 6%
-
У женщин, начавших терапию КЭЭ в возрасте 50-59 лет,
отмечено снижение общей смертности на 29% по
сравнению с группой плацебо. Однако у женщин, начавших
терапию в возрасте 60-69 лет выявлено повышение этого
показателя на 2%, а в возрасте 70-79 лет – на 20%
КЭЭ- конъюгированные эстрогены
МПА – метроксипрогестерон ацетат
Rossouw JE et al. JAMA 2007;297:1465-77
ПАРАДОКСЫ ОЖИРЕНИЯ
Больные ИБС, мета-анализ, 40 исследований
Наименьшая сердечно-сосудистая и общая смертность
при ИМТ 25-29,9 кг/м2,
наибольшая такая смертность при ИМТ < 20,0 кг/м2
Больные ОКС без подъема ST
Риск смерти при высокой и очень высокой степени ожирения
составлял 0,3 по сравнению с нормальной массой тела
Р.Г. Оганов Несбывшиеся надежды и парадоксы профилактической кардиологии. КВТП 2009;7: 4-9 ;
N. Doehner et al. The obesity paradox EHJ 2010; 31:146-148
ПАРАДОКСЫ ОЖИРЕНИЯ
Больные с атеротромботическими заболевания
Проспективное наблюдение – 15 536 больных
Частота сердечно-сосудистой и общей смертности была
наибольшей в первой квартили и
ступенеобразно снижалась к четвертой квартили
Среди больных с фибрилляцией предсердий
наибольшая смертность была при ИМТ < 25 кг/м2 (16,2%),
промежуточная при ИМТ 25-29 кг/м2 (11,2%),
наименьшая - при ИМТ => 30,0 кг/м2 (10,5%)
Р.Г. Оганов Несбывшиеся надежды и парадоксы профилактической кардиологии. КВТП 2009;7: 4-9 ;
N. Doehner et al. The obesity paradox EHJ 2010; 31:146-148
S. Jakobs Am J Med 2010; 123: 646-651
Риск общей смерти после избирательного проведения
чрезкожного коронарного вмешательства
4880 больных
2
В течение 5 лет после вмешательства
В течение 30 дней после вмешательства
1,8
Относительный риск
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
Р= 0,045
Р= 0,015
0,4
Р= 0,016
0,2
0
ИМТ<20 20≤ИМТ<25 25≤ИМТ<27,5 27,5≤ИМТ<30 ИМТ≥30
ИМТ<20 20≤ИМТ<25 25≤ИМТ<27,5 27,5≤ИМТ<30 ИМТ≥30
низкий
низкий
норм.
избыт.1
избыт.2
ожирен.
норм.
Стандартизованы по: возрасту, полу, курению, диабету, левожелудочковой недостаточности.
ИМ, социальноэкономическому статусу, числу стенозов артерий, гипертонии
избыт.1
избыт.2
ожирен.
Hastie C.E. et al. EHJ 2010: 31:222-226
Прогностическое значение центрального
ожирения и индекса массы тела
для смертности от КБС
(систематический обзор, n=15, 923 чел.)
Центральное ожирение
ТЕРТИЛИ
Индекс массы тела
ОШ= 1,70
ОШ= 0,64
1 –я
2 –я
3 –я
0,5
1,0
1,5
1-я: ОТ: ≤ 88 см (м), ≤ 83 см (ж); ОТ/ОБ: ≥0,90 (м), ≥0,85(ж).
2-я: ОТ: ≥ 89 см (м), ≥ 84 см (ж); ОТ/ОБ: ≥0,94 (м), ≥0,86(ж).
3-я: ОТ: ≥ 99 см (м), ≥ 96 см (ж); ОТ/ОБ: ≥ 0,98 (м), ≥0,93(ж).
2,0
0,0
0,5
1,0
1,5
ИМТ: ≤24,0 кг/см2 (м), ИМТ: ≤23,6 кг/см2 (ж)
ИМТ: ≥24,1 кг/см2 (м), ИМТ: ≥23,7 кг/см2 (ж)
ИМТ: ≥27,1 кг/см2 (м), ИМТ: ≥27,9 кг/см2 (ж)
Thais Coutinho et al. Journal of American College of Cardiology 2011; 57: 1877-86
Нестероидные противовоспалительные
препараты:
вопросы сердечно-сосудистой безопасности
Риск развития ИМ возрастает в 2 раза при назначении
ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с плацебо
Эндотелиальные клетки синтезируют простациклин –
- вазодилятатор и ингибитор агрегации
Тромбоциты синтезируют тромбоксан А2 –
- вазоконстриктор и стимулятор агрегации
Ингибиторы циклооксигеназы-2 блокируют выработку простациклина,
нарушают баланс PG2/Tx A2, увеличивают риск тромбозов
Ю.А. Карпов, Т.Ю. Куликова. Болезни сердца и сосудов 2009; 4: 60-65
Потребление молока, молочных
продуктов и частота развития
сосудистых заболеваний и диабета:
обзор доказательств
Мета-анализы проспективных исследований показывают снижение
относительного риска среди лиц с наибольшим потреблением молока
/молочных продуктов, по сравнению с лицами с наименьшим
потреблением:
Все причины
0,87 (0,77-0,98)
ИБС
0,92 (0,80-0,99)
Инсульт
0,79 (0,68-0,91)
Частота новых случаев Диабета 0,85 (0,75-0,96)
Имеется большое несовпадение между доказательствами полученными при длительных
проспективных исследований и существующем мнении о необходимости ограничения
потребления молочных продуктов, в связи с содержанием в них насыщенных жиров, которые
увеличивают холестерин в плазме крови
P.C. Elwood et al. Lipids 2010; 45:925-939
Потребление яиц
и риск коронарной болезни и инсульта:
мета-анализ проспективных когортных
исследований
Результаты
мета-анализа
не
подтверждают
положение, что более частое потребление яиц
ассоциируется с повышенным риском КБС и Инсульта:
ОР КБС
0,99 (н.д.)
ОР Инсульта
0.91 (н.д.)
У диабетиков, при сравнении наибольшего потребления с наименьшим,
риск КБС увеличивается (ОР 1,54), а геморрагического инсульта
снижается (ОР 0,75). Механизм непонятен.
Ying Rong et al. BMJ 2013; 346:e 8539 doi:10.1136/bmj.e 8539
”Сомневаться не бесполезно.
Сомневаясь - мы приходим
к исследованию.
Исследуя – достигаем истины”
Аристотель
«Цель науки – не открывать дверь
в
бесконечную
мудрость,
а
ставить
ограничения
для
бесконечной ошибки»
Bertold Brecht: The life of Galileo
Цель науки – не только открывать
дверь в бесконечную мудрость, но и
ставить
ограничения
для
бесконечной ошибки
Спасибо
за
внимание
Всероссийская образовательная акция
«Здоровые сердца»
Совместный проект ВНОК и партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
К настоящему времени образовательная акция проведена в 25 крупных
городах России и Государственной Думе РФ
Проводится в течение двух дней:
1. Конференция, школа для практических врачей по вопросам
профилактики и лечения ССЗ с участием руководителей
субъекта РФ
2. Массовый скрининг населения на выявление факторов риска
и рекомендации по их коррекции
3. Работа со средствами массовой информации
Государственная дума
7 апреля 2010 года
Теорема Роуза
“Из большого числа людей,
подверженных малому риску,
может возникнуть значительно
большее число случаев болезни,
чем из небольшого числа людей,
подверженных высокому риску”
Am J Public Health 1999; 89: 295-298