Целиакия

Целиакия
Модель развития дефицита нутриентов
у детей - ЦЕЛИАКИЯ :
хроническое наследственное полисиндромное
заболевание, характеризующееся
неспецифическими повреждениями слизистой
оболочки тонкой кишки глютеном,
нарушающими пищевую абсорбцию на
поврежденном участке, и исчезновением
повреждения при устранении из пищи глиадина
пшеницы и аналогичных ему фракций ржи,
ячменя, овса
ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ — 1 : 200 в
популяции (Catassi C., 1994) и даже 1:100
(Collin P., 1996)
Явные и скрытые формы соотносятся как
1:6
Частота целиакии в различных географических зонах до и после
скрининга
Страна
Частота при
клиническом
исследовании
Частота,
определяемая при
исследовании
АГА, аЭМА, тТГ,
биопсии
Италия (дети)
1:1000-4500
1 : 184
Дания (взрослые)
1 : 10 000
1 : 500
Финляндия (взрослые)
1 : 1000
1 : 130
Венгрия (дети)
1 : 3941
1 : 184
США
1 : 10 000
1 : 111 (взрослые)
1 : 167 (дети)
Испания
1 : 1420
1 : 389
Швеция
1 : 330 (дети)
1 : 190 (взрослые)
1 : 177 (дети)
Ирландия (взросллые)
1 : 300
1 : 112
Патогенетические механизмы малабсорбции
при глютеновой энтеропатии.
Т-Лф
+
HLA-гены
DR3, DR7, DQW2,
95% DQ
глютен
Вторичная панкреатическая
недостаточность
Вторичный дефицит
панкреатических ферментов
Атрофия
слизистой
оболочки
тонкой
кишки
Тотальное
нарушение
мембранного
пищеварения
и всасывания
Снижение энтерогепатической
циркуляции желчных кислот
Нарушение
полостного
пищеварения
Универсальный
синдром
малабсорбции
Вторичная билиарная
недостаточность
Патогенез
• Воздействие глютена на рецепторы эпителиоцитов,
детерминированные HLA
• Происходит атрофия ворсинок тонкой кишки,
повышение проницаемости слизистой оболочки,
инфильтрация Л, ПК, Э
• Потеря белка, макро- и микроэлементов, витаминов
• Развитие дисахаридазной недостаточности
• Энергетический и нутритивный дефицит+ЦНС
• Всасывание токсических продуктов из полости
кишки, псевдоаллергические реакции
• Запуск аутоиммунного процесса
Классификация.
Общепринятой классификации нет.
• Формы: типичная, атипичная
(малосимптомная), скрытой (латентная).
• Периоды: активный, ремиссия.
• Выделение первичной и вторичной целиакии, а
также синдрома целиакии нецелесообразно, т.к.
сходные состояния, которые могли бы быть
обозначены как "вторичная целиакия" или
"синдром целиакии" целиакией не являются.
Целиакия - всегда первичное заболевание, не
поддающееся радикальному лечению. Выше
перечисленные термины путают врача и пациента,
оставляя возможность излечения от целиакии и,
как следствие, могут стать причиной отмены
безглютеновой диеты.
Диагностика.
Диагноз ставится на основании:
• Характерных клинических проявлений и
данных анамнеза,
• Специфичных данных гистологического
исследований слизистой оболочки
тонкой кишки,
• Положительных результатов
серологического обследования.
Клиническая картина. Типичная целиакия.
• В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2
месяца после введения злаковых продуктов в питание, как
правило, в 8-12 месячном возрасте ребенка. Манифестация
целиакии возможна после инфекционного заболевания
(кишечной инфекции, ОРВИ), которое является
провоцирующим фактором, а также без связи с каким-либо
заболеванием или состоянием.
• Первыми симптомами типичной целиакии являются
эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление
темпов прибавки массы тела.
• Характерные симптомы:
• учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение живота
на фоне снижения массы тела, истончение подкожного
жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипотрофия.
• Возможны многообразные дефицитные состояния:
рахитоподобный синдром, повышенная ломкость костей,
судорожный синдром, дистрофия зубов, анемия, утрата ранее
приобретенных навыков и умений, полиурия, полидипсия.
Child with celiac disease
Aine et al. 90
• Атипичная целиакия проявляется какимлибо отдельным симптомом при отсутствии
прочих (чаще анемией или низким ростом).
• При латентной целиакии клинические
признаки заболевания отсутствуют. Часто
наблюдается у родственников больных
целиакией. Как показывают последние
эпидемиологические данные латентная
целиакия широко распространена в
европейской популяции
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Основные:
-обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день
(83,4%)
- увеличение окружности живота (74,4%), боли в животе
(72,9%)
- снижение аппетита и/или его повышение (60,5%)
- рвоты от редких до ежедневных (48%)
- отставание массы тела и роста (52,7%)
- боли в костях (52,8%), суставах (32,9%), множественный
кариес зубов (37,6%), переломы(6%)
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
Основные:
• раздражительность (64%), агрессивность (39,5%)
• неспокойный сон, сноговорение, снохождение,
бессонница (43%)
• головная боль (44,7%)
•ОРВИ чаще 6 раз в год (66,8%)
• утомляемость (43,5%)
• наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм
• дисбактериоз кишечника
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
Дополнительные:
 плохая память (15%)
 стойкие запоры (10,2%)
 повторяющиеся мышечные судороги (14%),
слабость (12%), повторяющиеся парестезии (14%)
 обмороки (5%)
 нарушение сумеречного зрения (5%)
мышечная
 частые кровотечения из носа, ювенильные маточные и другие
кровотечения (17,4%), нарушения менструального цикла (5%)
 фолликулярный гиперкератоз (ок.10%)
 распространенный кожный зуд (37,8%)
 герпетиформный дерматит
Dermatitis herpetiforms
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
Дополнительные:
 рецидивирующие стоматиты (29,2%)
 длительные температурные состояния (20,7%)
 рецидивирующий фурункулез (18,6%)
 витилиго (3%)
 выпадение волос вплоть до тотальной алопеции (4%)
 гипопротеинемические отеки (2%)
наличие у родственников сахарного диабета первого
типа, полиэндокринопатий, заболеваний
соединительной ткани, опухолей кишечника и других
органов (встречаются в 350 раз чаще, чем в
популяции)
Edema in an infant with protein-losing enteropathy
Classical presentations of coeliac disease
СПЕЦИАЛИСТЫ,
наблюдающие за больным
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Гастроэнтеролог
Дерматолог
Аллерголог
Эндокринолог
Невропатолог
Инфекционист
Ортопед, травматолог
Окулист, ЛОР
Гематолог
Гинеколог
Реаниматолог
• Эндоскопические и гистологические признаки
целиакии.
• Больным с подозрением на целиакию следует
провести эндоскопическое исследование
двенадцатиперстной кишки и, желательно,
тощей кишки со взятием биопсии слизистой
оболочки двенадцатиперстной и/или тощей
кишки с последующим гистологическим
исследованием.
• Характерных эндоскопических признаков
целиакии нет. Описаны следующие признаки, не
являющиеся тем не менее патогномоничными:
отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в
виде "трубы") и поперечная исчерченность
складок.
Celiac disease
Celiac disease: endoscopic appearance
Celiac disease, jejunum
Celiac disease
Ulcerative celiac disease
• Гистологические признаки. В активном периоде целиакии диффузная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с
укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин,
увеличением глубины крипт и уменьшением числа
бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная
митотическая активность являются основанием для
установления гиперрегенераторной атрофии. Характерна
межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и
лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки
слизистой оболочки тонкой кишки.
• Ограничения гистологического исследования.
• Сходная гистологическая картина может наблюдаться при
некоторых других заболеваниях.
• Восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения
безглютеновой диеты затрудняет интерпретацию данных
гистологического исследования.
Jejunal biopsy specimen from a normal infant
Biopsy specimen obtained from patient with celiac disease
Celiac disease: microscopic appearance
Серологическое обследование.
• Больным с целиакией для подтверждения
диагноза должно быть проведено
серологическое исследование.
• Возможно определение в крови
антиглиадиновых (AGA), антиретикулиновых
(ARA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител,
а также антител к тканевой трансглутаминазе
(anti-tTG). В настоящее время наиболее
информативным считается определение antitTG, в то время как наиболее доступным
является определение AGA. В случае
определения AGA обязательна оценка двух
подклассов антител (IgA и IgG).
Чувствительность и специфичность определения
уровней в крови различных антител при целиакии (у
взрослых).
чувствительность
специфичность
ЕMA
97%
98%
IgG AGA
88%
92%
IgA AGA
52%
94%
ARA
65%100%
anti-tTG
90%
Антитела
96%
Ограничения серологических методов
исследования целиакии.
• Предполагается более низкие чувствительность и
специфичность метода у детей, по сравнению со
взрослыми (М.О.Ревнова, 2002)
• Серологические методы диагностики целиакии
информативны только в активный период
заболевания. Серологическая верификация
диагноза Ц в случае соблюдения пациентом строгой
безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.
• Пациенты с целиакией в могут иметь дефицит IgA.
Оценка уровня IgA AGA в этом случае является
недостоверной. Перед серологическим
исследованием рекомендуется провести
определение уровня сывороточного IgA
(М.О.Ревнова, 2002).
Провокационный тест.
• Порядок проведение провокационного теста.
• Исходное условие: подозрение на Ц у пациента при отсутствии
клинических проявлений заболевания. Данные гистологического
и серологического исследований – сомнительные.
• Этапы провокационного теста.
• Расширение диеты на срок до 1 месяца при условии наблюдения
врачом за состоянием пациента. Завершение теста через 1 месяц
или раньше в случае появления симптомов заболевания.
Повторное проведение гистологического и серологического
исследований.
• Интерпретация результатов. Ц подтверждается, если через
месяц несоблюдения безглютеновой диеты или ранее (при
появлении симптомов) развивается достоверная атрофия
слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни
специфичных для целиакии антител в крови до диагностически
значимых величин.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ
I. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ:
сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более
дополнительных – подозрение на целиакию.
II. СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ:
повышение уровня АГА A и / или G, АЭМА, антител к тТГ
определяемых до назначения диеты (а не на ее фоне) - целиакия
возможна с большой степенью вероятности.
III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ:
выявление атрофии слизистой 12-перстной кишки визуально и
характерные морфологические признаки в биоптате 12-перстной
кишки (до диеты) и их отсутствие (через 12 и более месяцев
строгой диеты) - целиакия подтверждена.
IV.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ: определение HLA II класса, провокация
Лечение
• Безглютеновая диета (разрешены рис,
греча, кукуруза, пшено, бобовые) – Dr Schär
• Восполнение дефицита нутриентов
Использование смесей, например, Алфаре
(Нестле), Пепти ТСЦ, «Нутридринк»
(Нутриция), Супро Плюс
• Нормализация дисбиоценоза
• Лечение гиповитаминозов, остеопороза
• Восполнение энергетического дефицита
(Элькар)
• Симптоматическое лечение
Пожизненная строгая безглютеновая диета.
• Явный глютен - продукты,
содержащие рожь, пшеницу, ячмень,
овес (хлеб, кондитерские изделия,
макаронные, манная, овсяная,
перловая крупа, колбасы и сосиски
низших сортов, соусы, котлеты, блюда
в панировке)
• Скрытый глютен:
• - колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и
рыбы
• -мясные и рыбные консервы
• -многие овощные и фруктовые консервы, в особенности
томатные пасты, кетчупы
• -мороженое, йогурты, сыры, маргарины с глютен-содержащими
стабилизаторами
• -некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов
• -соевые соусы
• -концентрированные сухие супы, бульонные кубики
• -некоторые виды чая, кофе- и какао- смеси для быстрого
приготовления
• -кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки
• -имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.
• -некоторые пищевые добавки ( краситель аннато Е160b,
карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол
Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды
жирных кислот Е471)
• - квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).
• Назначают продукты, которые не содержат
глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца,
молочные продукты, высшие сорта колбас и
сосисок, рис, бобовые, греча, кукуруза,
пшено, шоколад, мармелад, некоторые
конфеты и восточные сладости, зефир,
некоторые сорта мороженого.
• Рекомендуются специализированные
продукты для питания больных с
целиакией. Рекомендованные приемлемые
уровни глютена составляют 20 ppm для
продуктов питания, естественным образом
не содержащих глютен, и 200 ppm для
продуктов, из которых глютен удаляется в
процессе их выработки.
• В России сертифицированные
безглютеновые продукты представлены
фирмой "Глутано" (Германия).
Обоснование пожизненной безглютеновой диеты
.
• Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне
лечения. Хотя клинические симптомы при
соблюдении диеты могут становиться менее
выраженными, тем не менее
морфологическое повреждение слизистой
оболочки тонкой кишки глютеном
сохраняются.
• При несоблюдении безглютеновой диеты у
больных целиакией в 40-100 раз, по
сравнению с популяцией в целом,
повышается риск развития
гастроинтестинальной карциномы или
лимфомы, которые развиваются у 15%
больных целиакией.
Медикаментозная терапия.
• Коррекция водно-электролитных нарушений
(физиологический раствор хлорида натрия, изотонический
раствор глюкозы, коррекция содержания калия).
• Коррекция белкового обмена. Коррекция нутритивного
статуса внутривенным введением комплексов
аминокислот. Коррекция онкотического давления крови
препаратами альбумина.
• Коррекция жирового (увеличение доли среднецепочечных
триглицеридов), и углеводного обменов диетотерапией.
• По показаниям: применение препаратов, тормозящих
моторику (лоперамид) и мукоцитопротекторов (смекта).
• Ферментотерапия микросферическими препаратами
панкреатических ферментов (Креон)
• Пре- и пробиотики назначаются с целью коррекции
вторичных нарушений микрофлоры кишечника.
Коррекция вторичных нарушений и
дефицитных состояний.
• Назначение витаминов, в первую очередь,
жирорастворимые, желательно в
легкоусвояемых (водорастворимых)
формах. Возможно применение
комплексных препаратов витаминов и
минералов по мере восстановления
слизистой оболочки тонкой кишки.
Препараты кальция, магния, цинка, селена.
• Препараты гормонов щитовидной железы.
• Анаболические средства: нестероидные,
стероидные.
Диспансерное наблюдение.
• Срок наблюдения: пожизненно.
• Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение года – 1 раз
в 3 мес., в течение 2 года – 1 раз в полгода, с 3 года при условии
установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных
весоростовых прибавок – 1 раз в год.
• Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр,
измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование
крови; по индивидуальным показаниям – эндоскопическое и
серологическое обследование (на первом году наблюдения – не менее 2
раз), биохимическое исследование крови.
• Противорецидивное лечение: пожизненная строгая безглютеновая диета
является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки,
устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов
физического, психического и полового развития ребенка.
Дополнительное медикаментозное лечение проводится по
индивидуальным показаниям.
• Профилактические прививки: проводятся в ремиссии по щадящей
схеме.
АЛФАРЕ - полуэлементная
гипоаллергенная безлактозная смесь на
основе гидролизата сывороточных белков
• Высокогидролизованный и очищенный
ультрафильтрацией сывороточный белок
• Содержит менее 1 мг иммунореактивного белка
на 1 грамм общего белка
• Высокий уровень лизина, цистина, триптофана
• Не содержит лактозу
• 50 % среднецепочечные триглицериды (СЦТ)
• Высокая абсорбция
• Быстрая репарация слизистой кишечника
Гармоничное развитие, защита
и укрепление иммунитета ребёнка
С первых дней жизни
• OPTI PRO1 — уникальный белковый компонент, обогащённый α-лактальбумином,
способствует росту бифидобактерий и снижению метаболической нагрузки.
• DHA/ARA — ДПНЖК для формирования адекватного иммунного ответа,
развития мозга и органа зрения.
• Защитные иммунонутриенты (Fe, Zn, Se, нуклеотиды) поддерживают
функцию иммунных клеток кишечника.
В период введения прикорма
• OPTI PRO2 — уникальный белковый компонент
• Живые бифидо- и лактобактерии BL способствуют формированию нормальной
флоры кишечника, укреплению иммунитета, снижению риска развития диареи.
• Содержит омега-6 и омега-3 жирные кислоты, включая DHA.
• Содержит защитные иммунонутриенты.
В период активного познания мира
• OPTI PRO3 — уникальный белковый компонент
• Жировой компонент (омега-6 и омега-3, включая DHA) способствует дальнейшему
укреплению иммунитета, развитию мозга, снижению риска возникновения
сердечно-сосудистых заболеваний в старшем возрасте.
• Содержит бифидо- и лактобактерии BL.
• Содержит защитные иммунонутриенты.
Информация только для медицинских работников
КИНДЕР биовиталь Gel
поливитаминный гель для
детей
r
Ретинола пальмитат
2,75 мг/10г
Тиамина гидрохлорид
0,33 мг/10г
Рибофлавин
0,33 мг/10г
Никотинамид
5 мг/10г
Пиридоксина гидрохлорид 1,5 мг/10г
Цианокобаламин
1 мкг/10г
Кислота аскорбиновая
100 мг/10г
Кальция пантотенат
1 мг/10г
Холекальциферол
600 МЕ/10г
Альфа-токоферола ацетат
1,65 мг/10г
Магния гидроцитрат растворимый 6 мг/10г,
Натрия молибдат
0,25 мг/10г
Кальция фосфат
2,5 мг/10г
Лецитин
200 мг/10г
ЭЛЬКАР
20% раствор L-карнитина
В 1 мл раствора содержится 0,2 г L-карнитина
МНН: левокарнитин
Лекарственная форма: раствор для приема внутрь 20%
Фармакотерапевтическая группа: метаболическое средство
Форма выпуска:
флаконы по 50 и 100 мл
Розничная цена 200-350 руб.
ООО «ПИК-ФАРМА»
(095)-105-5700
www.pikfarma.ru
®
Купирование симптомов поражения ЖКТ у детей,
больных целиакией, при соблюдении
безглютеновой диеты ( 1год)
80,00%
74,40%
70,00%
71,40%
56%
60,00%
48%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
19,90%
19,80%
7,30%
10,00%
0,00%
Вздутие живота
Боль в животе
Рвота
10,50%
Сниж. аппетита
Купирование симптомов поражения костносуставной системы у детей, больных целиакией,
при соблюдении безглютеновой диеты (1 г.)
60,00%
52,80%
50,00%
40,00%
37,20%
32,90%
30,00%
26,70%
22,70%
20,00%
10,00%
0,00%
9,70%
6,50%
0
Боли в костях
Боли с суставах
Переломы
Остеопороз
Купирование симптомов поражения нервной
системы у детей, больных целиакией, при
соблюдении безглютеновой диеты (1 г.)
70,00%
64,40%
60,00%
50,00%
44,70%
39,50%
40,00%
30,00%
20,00%
12,20%
13,40%
10,00%
0,00%
Головная боль
Раздражительн.
7,30% 10,20%
1,60%
Агрессивность
Депрессия
7%
1,60%
Эписиндром
Купирование других проявлений целиакии у
детей при соблюдении безглютеновой диеты ( 1г.)
60
53,5
50
40
27,9
30
19,3
20
20,7
18,6
13,1
10
3,7
1,6
1,2
2,5
0
Утомляемость
Носов.кровотечения
Фурункулез
Стоматит
Лихорадка