И. Силина
advertisement
Rubrik Опухолевые маркёры в диагностике и мониторинге онкогинекологических заболеваний Астана, Сентябрь 2014 Опухоли яичников (РЯ) • Эпителиальные (≈ 90%) • Герминогенные опухоли • Стромальные опухоли Различия: - по гистологическому типу - течению заболевания - экспрессируемым генам и т.д. Необходимость ранней диагностики РЯ % выявления • «Silent killer» - на ранних стадиях симптомы рака яичника малочисленны, либо вообще отсутствуют, либо носят неясный и непостоянный характер: Стадия на момент выявления Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August 2009 % выявления Необходимость ранней диагностики РЯ Раннее выявление РЯ - проблема Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August 2009 % выявления Стадия на момент выявления Стадия на момент выявления Раннее выявление РЯ - проблема • РЯ выявляется 1/2500/год у женщин > 50 лет Раннее выявление РЯ - проблема • 10% ППЗ означает специфичность метода скрининга в общей популяции 99.6% • Метод должен выявлять опухоль до ее распространения за пределы яичника Используемые методы • Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев • Симптомы, осмотр гинеколога • Опухолевые маркеры CA125 • Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ • Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) • Поиски новых биомаркеров Используемые методы • Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев • Симптомы, осмотр гинеколога • Опухолевые маркеры CA125 • Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ • Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) • Поиски новых биомаркеров РЯ - симптомы Частота встречаемости РЯ у женщин в менопаузе 40/100 000/в год: 40 женщин с РЯ 100 000 женщин Симптомокомплекс встречается у 43% больных РЯ Выявлено 17 из 40 больных 1. 2. Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August 2009 Goff et al, JAMA 2004 Симптомокомплекс наблюдается у 8% женщин без РЯ Положительный результат у 8000 женщин Сомнительная диагностическая ценность: на 1 выявленную больную с РЯ приходится примерно 470 женщин с ложноположительными результатами и 1 пациентка с ложноотрицательным результатом Используемые методы • Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев • Симптомы • Опухолевые маркеры CA125 • Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ • Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) • Поиски новых биомаркеров Маркеры рака яичника Преимущества использования ОМ на первом этапе: • Быстрый и простой способ сбора образцов, может быть выполнен где угодно • Тестирование может быть выполнено как на месте, так и в одной центральной лаборатории • Объективность и воспроизводимость результатов • Относительно невысокая цена Маркеры рака яичника CA125 – «золотой стандарт» • Повышен только у 30 - 50 % на ранних стадиях • Повышен у > 80 % пациенток с поздними стадиями на момент диагноза • Повышен при доброкачественных заболеваниях: Эндометриоз, кистоз, фибромиома, воспалительные заболевания тазовых органов, гепатит, беременность, менструальный цикл, перитонит, повреждения брюшной полости и т.д. • Повышен при злокачественных опухолях других локализаций: РМЖ, РПжЖ, КРР, РЛ, РЭ • У здоровых женщин репродуктивного возраста (~ 2%) Опухоли яичников Рекомендации экспертных групп по использованию CA125 при раке яичников: использование EGTM ESMO NACB и EGTM 2002 NCCN NIH NACB 2005 Скрининг в общей популяции (нет семейной истории или других факторов риска) Нет - Нет - Нет Нет Раннее выявление при наследственных синдромах, в сочетании с транс-вагинальным УЗИ нет - Да - Да Да Дифференциальная диагностика при обнаружении масс в малом тазу Да [только у женщин в постменопаузе] - Да [только у женщин в постменопаузе] Да Да [только у женщин в постменопаузе] Да [только у женщин в постменопаузе] Выявление рецидивов Да Да Да Да Да Да Мониторинг терапии Да Да Да Да - Да Прогноз Да Да Да - Да Да EGTM, European Group on Tumor Markers; ESMO, European Society for Medical Oncology; NACB, National Academy for Clinical Biochemistry; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; NIH, National Institutes of Health. Используемые методы • Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев • Симптомы • Опухолевые маркеры CA125 • Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ • Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) • Поиски новых биомаркеров Скрининг РЯ: УЗИ Примеры исследований: >5400 женщин старше 45 лет, период наблюдений 3 года Выявлено 9 случаев РЯ (5 со стадией I) 317 ложноположительных результатов ППЗ = 1.5% Campbell S. et all // BMJ . – 1989. – V.299. – p.1363-7 > 25 000 женщин, включая группы высокого риска Выполнено 364 операции (овариэктомия) Из них РЯ у 29 пациенток (14 со стадией I) 9 случаев РЯ после окончания наблюдения Van Nagell J.R. et al // Cancer 2007. –V. 109. – P. 1887-1896 УЗИ • От 7-20 до 50 ненужных операций на 1 выявленную пациентку с РЯ Ian Jacobs, SFOG Meeting, Norrkoping, August 2009 Используемые методы • Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев • Симптомы • Опухолевые маркеры CA125 • Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ • Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) • Поиски новых биомаркеров Используемые методы • Комбинация методов: CA125 и УЗИ Пример исследования: >34 000 женщин старше 55 лет, период наблюдения 4 года 3388 положительных результатов (СА125 >35 Ед/мл → УЗИ+) 1170 операций (овариэктомии) 60 (5.1%) с РЯ, из них 72% - стадии III/IV Не выявлены 29 РЯ, диагностированных в период выполнения программы ППЗ = 1.3% Цит. по Clarke-Pearson D.L. // The new Engl. J. Med - 2009. – Vol. 361. – P.170-177. Используемые методы • Группы риска: возраст/семейная история/мутации BRCA1/2 Составляют не более 10% случаев • Симптомы • Опухолевые маркеры CA125 • Методы визуализации УЗИ, КТ, МРТ • Комбинация методов CA125 и УЗИ (МРТ) • Поиски новых биомаркеров РЯ – дополнительные маркеры • Анализ экспрессии генов и гистохимический анализ выявили множество возможных дополнительных маркеров • MUC1 • Калликреины • hK4, hK6, hK8, hK10 • • • • • • • • • Мезотелин Антилейкопротеиназа1 (ALP1) Osteopontin VEGF S100A1 Ингибин B7-H4 (Ov-110) Транстиретин IGFBP-2 и др. • HE4 • Гиперэкспрессия при раке яичников встречается наиболее часто • Наблюдается повышение и на уровне мРНК, и на уровне белка • Гиперэкспрессия и на ранних, и на поздних стадиях заболевания HE4 в диагностике РЯ • Hellström I, et al. The HE4 (WFDC2) protein is a biomarker for ovarian carcinoma. Cancer Res. 2003; 63: 1999-2003. Чувствительность при 96 % специфичности HE4 CA125 Ранние стадии vs здоровые 86% 71% Поздние стадии vs здоровые 80% 80% 67% 40% Все стадии РЯ vs доброкачественные гинекологические заболевания HE4 в диагностике РЯ • Wang S, et al. The Application of HE4 in Diagnosis of Gynecological Pelvic Malignant Tumor. Clin Oncol Cancer Res. 2009; 6: 72-74. Группа Средний уровень HE4 в сыворотке Здоровые 34.1 пMоль Доброкачественные гинекологические заболевания 39.1 пMоль РЯ 248.7 пMоль HE4 в диагностике РЯ • Исследованы различные гормоны и ОМ • В том числе HE4 и CА-125 определены в группах пациенток с эндометриозом, раком эндометрия (РЭ, EmCa), РЯ (OvCa) и у здоровых женщин (ctrl) • Всего протестровано 1368 образцов , из них 373 больных с эндометриозом. • Уровень CА-125 значительно повышен у больных эндометриозом и РЯ • Концентрация HE4 в группе пациенток с эндометриозом и кистозом в норме, а в группах больных РЯ и РЭ значительно повышена Huhtinen et al Br J Cancer (2009)100; 1315-1319 HE4 в диагностике РЯ M.G. Reale, E. Anastasi, V. Viggiani, G. Gennarini, G.G. Marchei and L. Frati, Университет Рима, Италия, 2009 Положительные результаты Для пациенток с диагнозом РЯ: HE4 93% CA125 84.3% Для пациенток с другими патологиями: HE4 4.3% CA125 22% Обследовано 196 пациентов с ДГЗ и РЯ и 72 донора HE4 и СА125 в диагностике РЯ «CONCLUSIONS: HE4 has significantly higher diagnostic specificity than CA 125, and the combination of CA 125 and HE4 improved the detection of ovarian cancer in all stages and histological types.» HE4 и СА125 в диагностике РЯ HE4 >140 пмоль/л, n (%) Медиана (SE), пмоль/л CA 125 >35 кЕд/л, n (%) Медиана (SE), кЕд/л 1 (1) 53.4 (3.1) 10 (9.9) 12 (1.7) 1 (1.5) 54 (4.1) 9 (13.8) 15 (1.5) До менопаузы 1 (2.9) 52.7 (6.5) 9 (26.5) 18 (2.4) Менопауза 0 (0) 55.8 (5.1) 0 (0) 12 (1.3) 0 (0) 49.2 (4.8) 1 (2.8) 10 (1.9) Доброкачественные заболевания 66 (12.3) 54 (5.7) 198 (37) 23 (4.6) ПП, креатинин > 1.3 мг/дл, без эффузии 33 (84.6) 361.3 (42.5) 23 (59) 46 (15.6) Эффузия, нет установленной ПП, креатинин > 1.3 мг/дл 21 (35.6) 119.4 (15.2) 47 (79.7) 120 (31.3) 2 (4.5) 81.1 (5.6) 20 (45.5) 32.4 (5.2) Болезни легкого 3 (10.3) 71.6 (15) 7 (24.1) 19.4 (12.3) Доброкачественные гинекологические заболевания 4 (1.3) 46.5 (1.7) 96 (33.2) 22 (2.4) 3 (7.1) 51.2 (6.5) 2 (4.8) 11 (1.6) Здоровые доноры Женщины: Мужчины ЗП без снижения функции почек или эффузии Нет ПП (креатинин < 1.3 мг/дл), или ЗП Другие доброкачественные заболевания ПП - Патология почек, ЗП - Заболевания печени НЕ4: комбинации маркеров Доброкачественные заболевания vs Рак яичников: чувствительность при: Комбинация маркеров ROC-AUC (95% CI) 90% специфичности 98% специфичности CA125 82.7% (76.8 - 88.7) 59.4% 23.2% HE4 90.6% (85.9 - 95.2) 76.8% 62.3% SMRP 82.7% (76.3 - 89.1) 60.9% 43.5% CA72-4 76.7% (69.8 - 83.6) 42.0% 22.8% CA125 + HE4 91.1% (86.5 - 95.7) 81.0% 68.3% CA125 + SMRP 86.4% (80.8 - 91.9) 73.9% 50.7% CA125 + CA72-4 85.3% (80.1 - 90.5) 60.9% 30.5% HE4 + SMRP 91.5% (87.2 - 95.7) 78.5% 63.8% CA125 + HE4 + SMRP 91.1% (86.4 - 95.7) 79.7% 69.6% CA125 + HE4 + CA72-4 91.1% (86.5 - 95.7) 81.2% 68.2% CA125 + HE4 + SMRP + CA72-4 91.2% (86.6 - 95.8) 81.0% 69.6% CA125 + HE4 + CA72-4 + SMRP 90.3% (85.2 - 95.4) 77.9% 67.4% Moore RM et al, Gynecol Oncol 2008 НЕ4: комбинации маркеров Доброкачественные заболевания vs Рак яичников стадия I: чувствительность при: Комбинация маркеров ROC-AUC (95% CI) 90% специфичности 98% специфичности CA125 67.6% (53.4 - 81.8) 19.7% 7.1% HE4 77.8% (63.2 - 92.3) 50.0% 28.6% Мезотелин (SMRP) 66.2% (51.6 - 80.7) 28.6% 14.3% CA72-4 74.8% (61.7 - 87.8) 34.8% 21.4% CA125 + HE4 76.6% (61.1 - 92.0) 50.0% 35.7% CA125 + SMRP 72.6% (59.9 - 85.4) 35.7% 21.4% CA125 + CA72-4 70.7% (57.2 - 84.2) 28.1% 21.4% CA125 + HE4 + CA72-4 76.9% (61.6 - 92.1) 50.0% 35.7% CA125 + HE4 + SMRP + CA72-4 76.9% (62.3 - 91.6) 50.6% 35.7% Moore RM et al, Gynecol Oncol 2008 НЕ4: комбинации маркеров Nolen B et al, Gyn Oncol, 2010 Зависимость уровня HE4 от различных факторов • На концентрацию HE4 не влияют: - время сбора образца прием пищи физические нагрузки прием алкоголя время года…. • Наблюдаются незначительные изменения концентрации НЕ4 в зависимости от BMI •Nils Bolstad & Miriam Øijordsbakken & Kjell Nustad & Johan Bjerner Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol. DOI 10.1007/s13277-011-0256-4 Зависимость уровня HE4 от различных факторов • На концентрацию HE4 не влияют: - беременность • нет достоверных различий между триместрами; • показано небольшое снижение у беременных Richard G. Moore, MD; Michael Craig Miller, BSN; Elizabeth E. Eklund, BSN; Karen H. Lu, MD; Robert C. Bast Jr, MD; Geralyn Lambert-Messerlian, PhD. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age. Am J Obstet Gynecol 2012;206:xx-xx Зависимость уровня HE4 от различных факторов • На концентрацию HE4 не влияют: - фаза менструального цикла - приём гормональных препаратов (эстроген, прогестин, ВГС) M. Hallamaa a,⁎, P. Suvitie a, K. Huhtinen a,b, J. MatomКki c, M. Poutanen b, A. Perheentupa a,b Serum HE4 concentration is not dependent on menstrual cycle or hormonal treatment among endometriosis patients and healthy premenopausal women. Gynecologic Oncology 125 (2012) 667–672 Зависимость уровня HE4 • Основными определяющим параметром у здоровых людей является возраст • Функция почек (СКФ значительно влияет на концентрацию НЕ4) • Концентрация HE4 выше у курильщиков, особенно это выражено у молодых (до 30%) Nils Bolstad & Miriam Øijordsbakken & Kjell Nustad & Johan Bjerner Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol. DOI 10.1007/s13277-011-0256-4. Зависимость уровня HE4 от возраста/менопаузы Концентрации НЕ4 у женщин до и в менопаузе, по возрастным группам. Концентрация HE4 у некурящих женщин Образцы с концентрациями НЕ4 < 200 pM Moore RG, Miller MC, Eklund EE, et al. Serum levels of the ovarian cancer biomarker HE4 are decreased in pregnancy and increase with age. Am J Obstet Gynecol 2012;206:349.e1-7.. НЕ4: комбинации маркеров Как самостоятельный тест HE4 более чувствителен и специфичен чем CA125 Комбинация маркеров HE4 и CA125 обладает наибольшей чувствительностью из всех исследованных комбинаций и отдельных маркёров НЕ4 – самый чувствительный маркер у больных на I стадии заболевания Moore et al, Gynecologic Oncology, 2008 (108) 402-408 Группа риска Пациентки с выявленными новообразованиями малого таза относятся к группе риска РЯ • По статистике: новообразования или кисты выявляются у 1 из 5 женщин на протяжении их жизни1 (≈ 20%) • На практике: например, в США ежегодно выполняются операции примерно 200,000 женщинам2. у 13% - 21% процента при этом выявляется эпителиальный РЯ2 1Curtin 2NIH JP. Gynecol Oncol. 1994;55:S42-S46. Consensus Development Conference Statement. Gynecol Oncol. 1994;55:S4-S14. ROMA - Алгоритм расчета риска наличия рака яичника Прогностический индекс, предназначенный для стратификации риска наличия РЯ. •Одобрен FDA •Валидирован в многочисленных независимых многоцентровых исследованиях ROMA - валидация • • >10 международных клинических исследований Высокая согласованность результатов всех исследований Author Year Study Size Sensitivity Specificity Moore 2011 482 94% 75% Karlsen 2012 1218 77% 94% Van Gorp 2011 389 85% 80% Jacob 2011 160 85% 86% Lenhard 2011 535 77% 95% Molina 2011 527 90% 88% Montagnana 2011 153 74% 82% Ruggeri 2011 259 96% 75% Kim 2011 383 87% 94% Moore 2008 572 94% 3875% ROMA - валидация Проспективные двойные слепые мультицентровые исследования • Исследование в группах высокого риска (FDI-03)1 (Clinical Trial. gov identifier NCT00315692) • 12 центров с отделениями онкогинекологии • Частота встречаемости РЯ: 24% • Исследование в группах низкого риска(FDI-15)2 • 13 областных клиник общего профиля • Пациентки, первоначально обследованные гинекологом и терапевтом • Частота встречаемости РЯ : 10% 1. Moore RG et al. Gynecol Oncol. 2009;112:40-46. 2. Moore RG et al. Obstet Gynecol. 2011;118:280-288. 39 ROMA - валидация До менопаузы, РЯ + LMP Чувствительность Специфичность (%) (%) PPV (%) NPV (%) FDI-031 77 75 34 95 FDI-152 81 74 18 98 LMP – пограничные опухоли 1. Moore RG, et al. Gynecol Oncol. 2009;112:40-46. 2. Moore RG, et al. Obstet Gynecol. 2011;118:280-288. 40 ROMA - валидация Все возрасты РЯ Чувствительность Специфичность (%) (%) PPV (%) NPV (%) FDI-031 94 75 58 97 FDI-152 94 75 32 99 1. Moore RG, et al. Gynecol Oncol. 2009;112:40-46. 2. Moore RG, et al. Obstet Gynecol. 2011;118:280-288. 41 Мониторинг Использование ОМ в мониторинге РЯ: Ответ на проводимую терапию Выявление прогрессии заболевания Мониторинг в период ремиссии Раннее выявление рецидива ОМ в мониторинге РЯ CA125 «Золотой стандарт» в мониторинге РЯ Очень хорошо (≈90% согласованности) корреллирует с течением заболевания Повышается в среднем примерно за 4-6 месяцев перед выявлением рецидива с помощью КТ Повышен у 80% пациенток HE4 повышен более чем в 50% случаев, в которых CA125 «не работает» Во многих исследованиях при развитии рецидива уровень HE4 чем уровень CA125 *Schummer et alначинал 2011, Havrilesky изменяться et al 2008, Anastasi et al раньше, 2010, Schummer et al 2011… Рак шейки матки Лечение комплексное: •Хирургическое •Лучевая терапия •Химиотерапия. Прогноз условно благоприятен: •Выживаемость зависит от стадии • на I стадии > 90 %, • на II стадии 50-60 % • на III стадии 30 % • На VI стадии < 10 %. Внедрение скрининговых программ: •Смертность значительно снизилась •Изменилась структура заболеваемости •Увеличилось число больных с начальными формами Рак шейки матки Плоскоклеточный рак – 80-85% Аденокарцинома 10% Аденоплоскоклеточный рак 3-5% При плоскоклеточном РШМ антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) является наиболее информативным. SCC при раке шейки матки Рекомендации NACB (Национальная Академия Клинической Биохимии) по клиническому использованию SCC при ПРШМ (2009 г.) Цель использования Рекомендации, комментарии Скрининг и ранняя диагностика Не может быть использован До начала лечения: выявление пациенток группы высокого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов До начала лечения: прогноз безрецидивной выживаемости Потенциально обладает клинической значимостью Мониторинг заболевания и выявление рецидива Независимый прогностический маркёр; Потенциально обладает клинической значимостью Строго коррелирует с течением заболевания, используется в рутинных исследованиях; Потенциально обладает клинической значимостью SCC при раке шейки матки Клиническое применение фокусируется на следующих направлениях: (1)Уровень маркера до начала лечения является наиболее значимым независимым прогностическим фактором, который может быть использован для выявления пациентов с локализованный опухолью, но плохим прогнозом. (1)Оценка эффективности проводимого лечения. (1)Использование мониторинга уровня SCC для раннего выявления рецидивов или прогрессии заболевания. SCC при раке шейки матки Показана строгая корреляция уровня SCC антигена с периодом безрецидивной выживаемости •При отсутствии метастазов в лимфатических узлах концентрация маркера выше ДУ указывает на высокий риск развития рецидива • Возрастание риска при увеличении начального уровня SCC ДУ Повышение риска 1.9 мкг/л 3.5 3.7 мкг/л 5 Уровень SCC антигена до начала лечения является значимым прогностическим фактором на ранних стадиях заболевания и может быть использован для выявления пациенток с плохим прогнозом. SCC при раке шейки матки Профиль содержания SCC антигена в сыворотке можно использовать для наблюдения за эффективностью проводимого лечения у пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки. Хирургическое •Период полувыведения SCC антигена в крови составляет менее часа и после успешной операции должен снижаться до нормальных значений в течение 1-3 дней Химиотерапия •повышенный уровень отражает неэффективность проводимой химиотерапии в более чем 90% случаев. •У пациенток, получающих химиотерапию в качестве первой или второй линии лечения, профиль SCC антигена отражает эффективность курса в 87-100% случаев лечения • Профиль сывороточного SCC антигена у пациентки с низкодифференцированной плоскоклеточной карциномой шейки матки на стадии IB. Повышение уровня предшествовало обнаружению рецидива и говорило о неэффективности проводимого SCC при раке шейки матки Профиль содержания SCC антигена в сыворотке можно использовать для наблюдения за эффективностью проводимого лечения у пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки. Лучевая терапия •Профиль сывороточного SCC антигена отражает ответ на лучевую терапию у подавляющего большинства больных •после проведения половины курса снижение становится значимым. •отсутствие снижения или увеличение концентрации SCC антигена свидетельствует о росте опухоли или наличии удаленных метастазов за пределами облучаемой зоны Уровень SCC антигена в сыворотке (среднее ± SEM) на протяжении курса лучевой терапии у 18 пациенток с плоскоклеточной карциномой шейки матки на стадиях IB, II и III. У 7 пациенток наблюдалась частичная ремиссия и у 11 – полная ремиссия по окончании лечения. Уже на 3 неделе разница концентраций SCC антигена у пациенток с частичной и полной ремиссией стала достоверной (* - p < 0.05). SCC при раке шейки матки Серийные измерения концентрации SCC антигена у пациенток позволяют выявить рецидив заболевания за несколько месяцев до его клинического определения. •Период опережения (время между началом повышения уровня SCC в сыворотке и клиническим выявлением рецидива) в среднем составляет от 2 до 13 месяцев •Мониторинг не только у пациенток, имевших повышенный уровень маркера до начала лечения, но и у пациенток с первично нормальным уровнем SCC – повышение в > 90% случаев Специфичность SCC антигена очень высокая, ложноположительные результаты составляют до 5% •доброкачественные заболеваний кожи (псориаз, экзема) •воспалительные заболевания легких •сильное снижение функции почек •беременность сроком более 16 недель. •в следствии загрязнения образцов слюной или элементами кожи. Спасибо за внимание!
