в первые 2 часа
реклама
Современная стратегия лечения острого коронарного синдрома 2012 Алгоритм принятия решений при ОКС Первый контакт • Характер боли • Физикальное обследование (с учетом симптомов) • Вероятность КБС Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236 Острый коронарный синдром (острые коронарные синдромы) Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию Острый коронарный синдром Контингент больных • Длительная (обычно более 20 мин) ангинозная боль в покое • Появление стенокардии (II [Европа] или III ФК) de novo • Недавняя дестабилизация стенокардии с увеличением тяжести как минимум до III ФК – стенокардия crescendo • Постинфарктная стенокардия Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236.. JACC 2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013e318212bb8b Оценка тяжести ОКС по клиническим данным Тяжесть и время последнего появления симптомов, предположительно связанных с острой ишемией миокарда Затяжной (>15-20 мин) в покое Подозрение на ИМ При минимальной нагрузке или в покое, в ближайшие 48 часов “Острый” При минимальной нагрузке или в покое, в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов “Подострый” Появление или менее выраженное утяжеление в предшествующий месяц, при минимальной нагрузке и в покое не было Circulation 2000; 102: 118-22, с изменениями Свидетельства особой тяжести = плохого прогноза • Затяжной болевой приступ • Боль в покое или при минимальной нагрузке • Упорный болевой синдром • Сердечная недостаточность: - застой в легких отек легких - низкое АД кардиогенный шок • Выраженная тахикардия или брадикардия • Эпизод потери сознания или пресинкопе • Появление шума митральной регургитации • Исходно тяжелое заболевание сердца • Выраженные изменения на ЭКГ Неотложное лечение острого коронарного синдрома Обезболивание Первоначальное лечение ОКС: обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Немедленно обратиться за помощью Нитроглицерин 0,4 мг п/я (спрей) при CАД >90 5 мин Морфин, особенно при возбуждении, остром застое в легких В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5-15 мин или по 3-5 мг до купирования боли или побочных + + + Реперфузия Устранение гипоксемии В/в нитраты при CАД >90 + В/в бетаблокаторы Больной ощущает боль/дискомфорт в грудной клетке Назначали ли раньше нитроглицерин? да Принять 1 таблетку под язык Боль/дискомфорт не уменьшились/утяжелились через 5 минут после приема таблетки? да Немедленно вызвать помощь Circulation 2011; DOI: 10.1161/CIR.0b013e318212bb8b нет При хронической стабильной стенокардии, если симптомы значительно уменьшились после первой таблетки нитроглицерина, принять еще 2 таблетки с интервалом в 5 минут и срочно обратиться за помощью, если симптомы полностью не прошли Алгоритм принятия решений при ОКС Другой диагноз Первый контакт • Характер боли • Физикальное обследование (с учетом симптомов) ОКС без ST возможен • Вероятность КБС • ЭКГ в первые 10 мин после контакта с медперсоналом ОКС с ST Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236 Патогенетическое лечение острого коронарного синдрома Антиагреганты Антикоагулянты • Ацетилсалициловая кислота • Нефракционированный гепарин в/в + Блокатор 2PY12 рецепторов: - клопидогрел - тикагрелор - прасугрел (только если стент) • Низкомолекулярные гепарины п/к ± Блокатор ГП IIb/IIIa (во время ЧКВ) • Фондапаринукс п/к • Бивалирудин в/в (ОКСбпST – планируемый инвазивный подход; ОКСпST – первичное ЧКВ) Реваскуляризация миокарда Диагностика острых коронарных синдромов Недавние симптомы ишемии миокарда Острый коронарный синдром Нет стойкого (>20 минут) ST Маркеры некроза миокарда + ИМ без ST ИМ с Q ИМ без Q Нестабильная стенокардия Инвазивное лечение ОКС без ST Рекомендации Европейского кардиологического общества (2011) Неотложное = Раннее = Избирательное = коронарография в первые 2 часа коронарография • в первые 24 часа • в первые 72 часа после контакта с медперсоналом после контакта с медперсоналом коронарография при осложнениях (ишемия, сердечная недостаточность, аритмии) Определение показаний к реваскуляризации (1) Нет оснований для вмешательства (2) ЧКВ (обычно сразу после коронарографии; преимущественно стент) (3) Коронарное шунтирование (обычно через несколько дней) Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236 Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антиагреганты Рекомендации Европейского кардиологического общества Рекомендация Аспирин – всем больным без противопоказаний в дозе 150-300 мг 75-100 мг в сутки вне зависимости от стратегии лечения Ингибитор P2Y12 рецептора тромбоцитов в добавление к аспирину как можно быстрее и на протяжении 12 месяцев, если нет противопоказаний (чрезмерный риск кровотечения) • • • Класс IA IA тикагрелор у всех больных умеренного и высокого риска вне зависимости от первоначальной стратегии лечения, в т. ч. у уже получающих клопидогрел IB прасугрел у не получающих клопидогрел, если будет выполняться ЧКВ и нет высокого риска угрожающих жизни кровотечений IB клопидогрел в дозе 300 мг 75 мг в сутки у больных, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел в дозе 600 мг (или 300 мг у уже получивших 300) при инвазивной стратегии… в течение 7 суток после ЧКВ у больных без высокого риска кровотечений возможна доза 150 мг IA IB IIa B Лечение ОКС без ↑ ST в 2011 году: антикоагулянты Рекомендации Европейского кардиологического общества Рекомендация Класс Антикоагулянты – всем больным в добавление к антиагрегантам IA Выбор антикоагулянта на основании риска ишемии и кровотечений, а также профиля эффективности и безопасности конкретного препарата IС Рекомендуется фондапаринукс как имеющий наиболее благоприятное соотношение эффективности и безопасности IА Эноксапарин рекомендуется в случаях, когда не доступен фондапаринукс IB НФ гепарин или другие рекомендованные НМ гепарины рассматриваются когда не доступны фондапаринукс и эноксапарин IС • НФ предлагается выбрать при клиренсе креатинина <20-30 мл/мин IС Бивалирудин как альтернатива сочетанию НФ гепарина и БГП IIb/IIIa ранней инвазивной стратегии, особенно при высоком риске кровотечений IB Eur Heart J 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr236 Целесообразность тромболитической (реперфузионной) терапии Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ (2003-2009) Определенно нужна Боль (дискомфорт) давностью до 12 ч в сочетании со [стойкими] подъемами сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ [≥0,2 мВ в правых грудных] или остро возникшей (предположительно остро возникшей) блокадой [левой] ножки пучка Гиса Не нужна, может быть опасна ИМ, не сопровождающийся появлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, а также при отсутствии заднего ИМ или (предположительно) остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44: 671-719 Смертность за 1 год, % Первичная ангиопластика при ОКС с ST Время начала лечения и смертность за 1 год (n=1 791) Время ишемии (мин) Circulation 2004; 109: 1223-5 Реперфузионное лечение ОКС с ST Современные рекомендации Класс • Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин у больных моложе 75 лет с обширным передним ИМ и недавним началом симптомов • Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий I (В) • Первичное ЧКВ предпочтительно, если возможно в пределах 90 минут после прибытия бригады СМП или самостоятельного обращения в стационар I (А) • У поступивших в стационар с возможностью выполнения ЧКВ, первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 90 минут после первого контакта с медперсоналом • У поступивших в неинвазивный стационар первичное ЧКВ должно быть выполнено в первые 2 часа после первого контакта с медперсоналом JACC 2007; 50: e1-e157. Eur Heart J 2008; 29: 2909-45. Eur Heart J 2010: 31: 2501-55. JACC 2011: doi:10.1016/j.jacc.2011.08.007 I (В) Тромболизис – первичная ангиопластика при ОКС с ST Регистр исходов в зависимости от “опытности” центра Госпитальная летальность % больных 15 n=62 299 первичная ангиопластика госпитальный тромболизис * p<0,001 10 * * 5 0 ≥49 17-48 первичных ангиопластик в год JAMA 2000; 284: 3131-8 16 Реперфузионное лечение ОКС с ST. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008) Начало симптомов 2ч Стационар с программой первичного ЧКВ 24 ч в сутки 7 дней в неделю Первичное ЧКВ Первичное ЧКВ в пределах 2 часов после первого контакта с медперсоналом или 90 мин в первые 2 ч от начала болезни, когда ИМ большой, а риск кровотечений низкий Возможно Тромболизис:* Невозможно • догоспитально • в стационаре 12 ч 24 ч Eur Heart J 2008; 29: 2909-45, c дополнениями * начать в первые 30 минут после прибытия СМП или обращения в стационар Догоспитальный тромболизис при ОКС с ST <4-6 ч Мета-анализ проведенных исследований Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007) Госпитальная летальность р для гетерогенности 0,90 1993 г. MITI EMIP rt-PA APSAC GREAT Roth Schofe rCastaig ne Всего APSAC 1991 г. 1990 г. rt-PA 1990 г. урокиназа APSAC 1989 г. 1993 г. n=360 n=5469 n=311 n=90 n=78 n=100 n=6434 Риск -17% (2-30%) Догосп. ТЛ лучше Догосп. ТЛ хуже 16 спасенных на каждую 1000 леченных JAMA 2000; 283: 2686-92 Патогенетическое лечение ОКС с ST Тромболитическая терапия Антиагреганты • Ацетилсалициловая кислота + Блокатор 2PY12 рецепторов - клопидогрел (300 мг до 75 лет, 75 мг >75 лет) Антикоагулянты • Нефракционированный гепарин в/в • Эноксапарин п/к до дня 8 • Фондапаринукс п/к до дня 8 (если стрептокиназа) Оптимальные подходы при безуспешном тромболизисе Исследование REACT (n=427) Нет признаков реперфузии через 90 мин после начала тромболизиса ( ST <50% от исходного) Вероятность отсутствия смерти, рецидива ИМ, тяжелой сердечной недостаточности или цереброваскулярного события “Спасающее” ЧКВ • 39% в другой стационар • медиана задержки 84 мин Повторный тромболизис N Engl J Med 2005; 353: 2758-68 Консервативное лечение Неотложное лечение острого коронарного синдрома Бета-адреноблокаторы Противопоказания к бета-адреноблокаторам при ОКС Российские рекомендации по ИМ с ST (2007) Абсолютные • кардиогенный шок • обострение тяжелой обструктивной болезни легких • аллергия Относительные • признаки сердечной недостаточности • свидетельства низкого сердечного выброса • САД <100 • ЧСС <60 • PR >0,24 сек • АВ блокада 2-3 степени без ЭКС • обструктивная болезнь легких в анамнезе • повышенный риск кардиогенного шока: (возраст >70, САД <120, ЧСС >110, ЧСС <60, длительное время после начала симптомов ИМ) JACC 2007; 50: e1-e157. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007, приложение Одно из проявлений – упорная тахикардия До использования бета-адреноблокаторов желательно ультразвуковое исследование сердца Неотложное лечение острого коронарного синдрома Ингибиторы АПФ ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Крупные рандомизированные исследования (n=98 496) Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут Общая смертность за 30 суток Риск -7% (р=0,004) на 1000 Все больные -5 Передний ИМ - 11 Класс по Killip >1 - 14 Диабет - 17 ЧСС ≥100 - 23 Circulation 1998; 97: 2202-12 ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда Крупные рандомизированные исследования (n=98 496) Каптоприл до 100 мг/сут, лизиноприл до 10 мг/сут Общая смертность за 30 суток на 1000 Все больные на 1000 р 0-1 сутки - 1,9 <0,05 2-7 сутки - 2,2 <0,05 8-30 сутки - 0,9 нд -5 Передний ИМ - 11 Класс по Killip >1 - 14 Диабет - 17 ЧСС ≥100 - 23 Circulation 1998; 97: 2202-12 Первоначальное лечение ИМ: ингибиторы АПФ C первых суток Обширный ИМ, ФВ <40%, застой в легких Во всех случаях Нет противопоказаний • САД <100 или >30 мм Hg ниже исходного • значимая почечная недостаточность • двусторонний стеноз почечных артерий • аллергия или непереносимость • беременность Несомненно показаны Могут использоваться ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда: подбор доз Исследование Начало Препарат Режим GISSI-3 <24 ч Лизиноприл • первоначально 5 мг • через 24 часа 5 мг • затем 10 мг 1 р/сут ISIS-4 <24 ч Каптоприл • первоначально 6,25 мг • через 2 часа 12,5 мг • через 10-12 часов 25 мг • затем 50 мг 2 р/сут SMILE <24 ч Зофеноприл • первоначально 7,5 мг • через 12 ч 7,5 мг • затем удвоение дозы каждые 12 часов до 30 мг 2 р/сут N Engl J Med 1995; 332: 80-5. Circulation 1998; 97: 2202-12 Неотложное лечение острого коронарного синдрома Нитраты Первоначальное лечение ОКС: нитраты Всем в первые 24-48 ч (и дольше ?) Для устранения симптомов: • ишемия миокарда • острый застой в легких • необходимость контроля АД Нет противопоказаний • САД <90 или >30 мм Hg ниже исходного • ЧСС <50 и >100 • подозрение на ИМ правого желудочка • <24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила Целесообразность малоочевидна Высокоэффективны • п/я (спрей) • в/в инфузия затем внутрь при сохранении ишемии Что не следует рутинно использовать при ОКС • лидокаин для профилактики желудочковых аритмий • соли магния • глюкозо-калиевую смесь с инсулином (“поляризующая” смесь) • блокаторы кальциевых каналов (особенно коротко действующие производные дигидропиридина без достаточной дозы бета-адреноблокатора) • в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии) Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719 Первоначальное лечение ОКС: практические подходы В ближайшие 10 мин • ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2 • постельный режим • мониторное наблюдение за ЭКГ Неотложное лечение • O2 4-8 л/мин для насыщения O2 >90% • ацетилсалициловая кислота [если не дали ранее] 150-325 мг разжевать (в/венно) • готовность к дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации • блокатор 2PY12 рецепторов тромбоцитов • в/в доступ • нитроглицерин при САД >90, если есть • ЭКГ минимум в 12 отведениях (клопидогрел или прасугрел или тикагрелор) боль, острый застой в легких, высокое АД • короткий прицельный анамнез, физикальное обследование • морфин в/в дробно до эффекта, Не откладывая • тромболитик (если показан) • кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО • антикоагулянты • Ro-графия грудной клетки • другое по показаниям (мочегонные, • УЗИ сердца если боль не отвечает на нитроглицерин, есть удушье, возбуждение • возможно, бета-адреноблокатор, ИАПФ амиодарон, лидокаин, соли калия и магния, кардиотоники, ЭКС, ЭИТ, …)
