ТИСЛЕНКО Людмила Николаевна доцент кафедры внутренних болезней №2, к.м.н. Зав. кафедрой внутренних болезней № 2 Терещенко Ю.А. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ОСТЕОПОРОЗ Всероссийская научно- практическая конференция «Дни иммунологии в Сибири» Красноярск 20-21 сентября 2006 года. Правильная тактика ведения больных бронхиальной астмой (БА) на ранних этапах её развития предотвращает прогрессирование заболевания и сопряженные с этим осложнения, в том числе ГКС- индуцированный остеопороз. ОСТЕОПОРОЗ. Заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости, предрасполагающим к увеличению риска переломов Прочность кости зависит: – от минеральной плотности кости (г/см2 или г/см3) – от качества кости (микроархитектоника, накопление повреждений, минерализация) ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ БА 1. Преимущественно женский пол. 2. Ранняя менопауза и климакс, возможность овариэктомии у женщин. 3. Влияние цитокинов ( TNF –α, IL-1, IL-6) на костную резорбцию. 4. Прием системных ГКС, которые подавляют формирование кости и усиливают её резорбцию. 5. Использование антацидов, содержащих алюминий. 6. Уменьшение физической активности. ЧАСТОТА ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ, ПОСТОЯННО ПРИНИМАЮЩИХ СГКС 1. 2. 3. По данным Adinoff и Hollister у 42 % больных, получающих в течение года преднизолон в дозе ≥15 мг/ сут наблюдались переломы позвонков. По данным Фассахова Р.С. у 40% больных стероидозависимой БА выявляется остеопороз. По данным Reddy B.M. et al. у 86% больных отмечалось снижение МПК в течение первого года лечения СГКС; большими дозами – у 80%; средними – у 70%; низкими – у 33% больных. ЧАСТОТА ПЕРЕЛОМОВ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ СГКС Риск переломов 6 5 4 Контроль Преднизолон <7.5 мг/сут Преднизолон >7.5 мг/сут 3 2 1 0 Бедро Van Staa et al. JBMR, 2001, 15: 993 Позвоночник ВЛИЯНИЕ ГКС НА ФОРМИРОВАНИЕ КОСТИ. Прямые эффекты: 1. Уменьшают функциональную активность остеобластов. 2. Вызывают апоптоз остеобластов и остеоцитов. 3. Удлиняют срок жизни остеокластов. 4. Подавляет экспрессию гена рецептора витамина D. ВЛИЯНИЕ ГКС НА ФОРМИРОВАНИЕ КОСТИ. Косвенные эффекты: 1. Снижают абсорбцию кальция в кишечнике. 2. 3. 4. Усиливают экскрецию кальция с мочой. В связи с возникшей гипокальциемией увеличивается продукция паратиреоидного гормона, который усиливает резорбцию кости, высвобождая кальций в циркуляцию. Подавляют секрецию половых гормонов. ПОКАЗАНИЯ К ДЕНСИТОМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ БА Прием СГКС ≥7,5 мкг/сут по преднизолону более 6 мес. Короткие курсы терапии высокими дозами СГКС внутрь Длительный прием ИГКС в дозе ≥ 2000 мкг/сут Женщинам после менопаузы, принимающим преднизолон > 5 мг/сут более 3-х месяцев ИЗМЕНЕНИЕ МПК НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПО Т-КРИТЕРИЮ Стадия Т-критерий Нормальная кость до -1,0 Остеопения от - 1,0 до -2,5 Остеопороз без переломов < -2,5 Остеопороз с переломами < -2,5 + перелом Показания к повторной денситометрии Через 1 год больным с признаками остеопороза , которым была назначена терапия по этому поводу Через 2 года больным без признаков остеопороза, которые продолжали прием СГКС внутрь (≥7,5 мкг/сут) ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ Кальций сандоз – табл. 500 мг. Кальций Д3- Никомед – табл. 500 мг карбонат кальция 200 МЕ витамина D3 Кальций Д3- Никомед фортетабл. 500 мг карбоната кальция и 400 МЕ витамина D3 Препараты патогенетического лечения остеопороза Ингибиторы резорбции кости (кальцитонин лосося, бисфосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов) Стимуляторы костеобразования (фториды) Активные метаболиты витамина D (этальфа, альфа Д3 – Тэва) ОБЩИЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГКС- ИНДУЦИРОВАННОГО ОСТЕОПОРОЗА (РЕКОМЕНДАЦИИ КОРОЛЕВСКОГО ОБЩЕСТВА ВРАЧЕЙ ВЕЛИКОБРИТАНИИ) Оптимизация схемы лечения основного заболевания Снижение дозы СГКС до минимальной на фоне применения ИГКС Отказ от курения и злоупотребления алкоголем Хорошее питание и поддержание нормальной массы тела Регулярные физические упражнения Достаточное потребление кальция и витамина D ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС ПРИ СТЕРОИДОЗАВИСЕМОЙ БА Ингаляционные ГКС Предпочтительно: Фликсотид 250 мкг. Беклазон Эко Легкое дыхание 250 мкг. В суточной дозе > 500 мкг Длительно действующие бронхолитики Предпочтительно: Формотерол (оксис, форадил) Сальметерол (серевент) ПРИНЦИПЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СИСТЕМНЫМИ ГКС ПРИ БА Назначение пероральных форм только при отсутствии эффекта от ИГКС Сочетание максимальных доз ИГКС и минимальных системных Прием ГКС внутрь должен быть утром ⅔ - ¾ суточной дозы и в обед – ⅓ - ¼ суточной дозы Проведение корригирующей терапии с учетом побочных эффектов СГКС Перевод на альтернирующую схему только при дозе < 20 мг/сут в случае полного контроля астмы ЗАКЛЮЧЕНИЕ Наиболее высок риск переломов при приеме СКГС в дозе ≥7,5 мг/сут преднизолона свыше 3-х месяцев (уровень А) Негативное влияние длительного использования ИГКС на формирование остеопороза не доказано (уровень С) Препараты витамина D в сочетании с кальцием должны назначаться всем больным, начавшим прием системных ГКС (уровень А) У больных, имеющих низкие показатели МПК (< -1) по Т- критерию, к терапии необходимо добавить бисфосфонаты или кальцитонин (уровень А) Новое методическое пособие «Лечение бронхиальной астмы» Автор: Тисленко Людмила Николаевна Распространяется БЕСПЛАТНО терапевтов, узких специалистов поликлиник и стационаров г.Красноярска и Красноярского края, студентов старших курсов КГМА. Тираж: 1500 экземпляров Направления Аллергология Пульмонология Иммунология Ревматология Кардиология Информация для врачей Лекции, статьи, доклады Круглые столы, семинары, конференции Услуги, направление и подготовка пациентов www.clinikatislenko.ru СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!