Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза

Реклама
Эхокардиография
и особенности коронарного
атеросклероза
Профессор В.А. Кузнецов,
FACC, FESC, FISCU, заслуженный деятель науки РФ
Е.И. Ярославская, к.м.н., с.н.с.
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Эхокардиография при ИБС –
традиционный подход:
- Выявление нарушений локальной сократимости миокарда,
оценка их распространенности и локализации
- Оценка глобальной сократимости миокарда
- Оценка диастолической функции
- Стресс-эхокардиография
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Ишемический каскад:
Нарушение диастолической функции миокарда
Нарушение региональной систолической функции миокарда
Изменения зубца Т и сегмента ST ЭКГ
болевой приступ, характерный для стенокардии
Lang RM at al. Recommendations for chamber quantification.
J Am Soc Echocardiogr 2005
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Формы жизнеспособного миокарда,
развивающиеся вследствие ишемии,
проявляющиеся нарушениями региональной сократимости
Ишемизированный
Оглушенный
(cтаннинг)
короткие эпизоды ишемии
- гипертрофия
- зоны, кровоснабжаемые частично
стенозированной артерией,
- после временного повышения
потребности миокарда в кислороде,
- в зонах, прилежащих к участку некроза
Гибернированный
Гипо-/акинез при нормальной толщине стенки ЛЖ
Cократимость и диастолическая
функция восстанавливаются
спонтанно в течение минуты/часы
Bolli R. Circulation. 1992
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Формы жизнеспособного миокарда,
развивающиеся вследствие ишемии,
проявляющиеся нарушениями региональной сократимости
Ишемизированный
Оглушенный
Гибернированный
хроническая гипоперфузия
без симптомов ишемии
в зонах, снабжаемых
коронарной артерией с
высокой степенью стеноза
Гипо-/акинез при нормальной толщине стенки ЛЖ
При реваскуляризации
может быть обратимым
Rahimtoola SH. Am Heart J. 1989
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Виды локальной сократимости миокарда
Гиперкинез
Нормокинез
1 балл
Гипокинез
Акинез
Дискинез
2 балла
3 балла
4 балла
Lang RM at al. Recommendations for chamber quantification. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Стеноз <85%
просвета
коронарной
артерии
Окклюзия/
выраженный
стеноз
Стеноз >50%
просвета
коронарной
артерии
НО:
В покое
При нагрузке
нарушений
региональной
сократимости
может не быть
нарушения
региональной
сократимости
Развитое
коллатеральное
кровообращение
Нарушений
региональной
сократимости
может не быть!
Cerqueira MD at al. Circulation 2002
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Инфаркт миокарда
Трансмуральный
Крупноочаговый
“Q-wave”
Субэндо-, субэпикардиальный
Мелкоочаговый
"non-Q-wave”
- зона акинеза или дискинеза,
- аневризма,
- уменьшение толщины до 7 мм
и менее,
- увеличение эхо-плотности
- зона гипокинеза с нормальной
или умерено уменьшенной
толщиной
Liebsonx Ph R. et al. Progress in cardiovascular disease 1997
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Инфаркт миокарда
Акинез –
вовлечение в зону ишемии или инфаркта более 20% толщины
миокарда (субэндокардиально)
Уменьшение конечно-диастолической
толщины миокарда менее 5,5 мм отсутствие жизнеспособной ткани
Гипокинез –
наличие жизнеспособной ткани
(как правило, субэпикардиально)
соседние с рубцовыми
сегменты гипокинетичны
на периферии рубца есть
жизнеспособная ткань
Lieberman AN et al. Circulation 1981
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Ишемическая кардиомиопатия
КДО и КСО ЛЖ,
глобальная сократимость ЛЖ,
ЛЖ сферической формы,
митральная регургитация,
гипокинез участков с нормальной перфузией
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Отрыв папиллярной мышцы
Флакскампф Ф.А. Практическая эхокардиография 2013
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Разрыв сухожильных хорд
Частичный отрыв передней створки
митрального клапана
Флакскампф Ф.А. Практическая эхокардиография 2013
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Синдром Дресслера
Выпот в перикарде
Тампонада сердца
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Инфаркт ПЖ
Инфаркт ПЖ и
синдром Дресслера
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Аневризма ЛЖ
- зона систолического дискинеза с
сохраняющимся в диастолу
нарушением контура ЛЖ в виде
выбухания
Флакскампф Ф.А. Практическая эхокардиография 2013
Оценка пациентов с дилатационной кардиомиопатией
Выраженное
замедление кровотока
• феномен
спонтанного
контрастирования
(медленно движущиеся
облаковидные легко
распадающиеся
эритроцитарные
агрегаты)
Engberding R с соавт. Дилатационная кардиомиопатия.
«Практическая эхокардиография» Флакскампф Ф.А. 2013
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Тромбы ЛЖ
ЭхоКГ при ишемической болезни сердца
Разрыв
межжелудочковой перегородки
Флакскампф ФА. Практическая эхокардиография 2013
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Другие эхокардиографические
синдромы при ИБС:
- Асимметричная гипертрофия межжелудочковой
перегородки
- Дилатация левого желудочка в отсутствие инафркта
миокарда
- Дилатация правого желудочка у больных ИБС с
инфарктом миокарда и без
- Выраженность атеросклероза сосудистой стенки
- Внутриполостной кальциноз
- Функциональная митральная регургитация
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Эхокардиографические синдромы при ИБС:
- Асимметричная
гипертрофия
межжелудочковой
перегородки
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Асимметричная гипертрофия МЖП
(изолированная гипертрофия МЖП по всей длине,
или асимметричная гипертрофия ЛЖ)
Характерна для:
 Гипертрофической
кардиомиопатии
 Постинфарктного
кардиосклероза нижней
локализации
 Иногда артериальной
гипертонии
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Асимметричная гипертрофия далеко не всегда проявление
гипертрофической
кардиомиопатии:
отсутствуют характерные
дезорганизованные
кардиомиоциты.
при ИБС это компенсаторный
механизм, имеющий целью
увеличение
сократимости миокарда за счет
неповрежденных участков
Maron B et al., Circulation 1978
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Распространенность
и клиническое значение
асимметричной гипертрофии
при ИБС
?
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Регистр проведенных операций коронарной ангиографии
С 1991 г.
21 тыс. пациентов
•Клиническое обследование
и определение липидного
профиля
•ЭхоКГ
•КАГ
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
5128 больных ИБС(по данным КАГ) без:
- острого инфаркта миокарда
- гипертрофической кардиомиопатии
- выраженной клапанной патологии сердца
3764 больных АГ (73,4%)
2469 пациентов (48,2%)
с гипертрофией ЛЖ
2658 пациентов (51,8%)
без гипертрофии ЛЖ
48,2%
51,8%
индекс массы миокарда
>115 г/м² для мужчин
>95 г/м² для женщин
Kuznetsov V.A. et al. Eur J Echocardiogr 2010 (11)
Ярославская Е.И., Кузнецов В.А. Патология кровообращения и кардиохирургия №4 2010
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
5128 больных ИБС
2469 - с гипертрофией ЛЖ:
32,4%
2172 пациента
с симметричной
гипертрофией
51,8%
5,8%
297 пациентов
с асимметричной
гипертрофией
(АГЛЖ)
(критерий асимметричности - отношение толщины
межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки ЛЖ ≥1,3)
Kuznetsov V.A. et al. Eur J Echocardiogr 2010 (11)
Ярославская Е.И., Кузнецов В.А. Патология кровообращения и кардиохирургия №4 2010
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Больные ИБС с гипертрофией ЛЖ
(n=2469)
Пациенты с
симметричной ГЛЖ
Пациенты с
АГЛЖ
N =2172
N =297
54,2±7,6 г
(88%)
р<0,001
55,9±7,5 г
(12%)
Kuznetsov V.A. et al. Eur J Echocardiogr 2010 (11)
Ярославская Е.И., Кузнецов В.А. Патология кровообращения и кардиохирургия №4 2010
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Гипертрофия - компенсаторный механизм,
нацеленный на улучшение функции миокарда за
счет неповрежденных участков
Но: при АГЛЖ хуже
сократительная способность миокарда,
выше ФК стенокардии напряжения и
сердечной недостаточности,
чаще нарушения сердечного ритма
Kuznetsov V.A. et al. Eur J Echocardiogr 2010 (11)
Ярославская Е.И., Кузнецов В.А. Патология кровообращения и кардиохирургия №4 2010
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Параметры, независимо связанные с АГЛЖ у больных ИБС
Независимая
переменная
АГЛЖ
Отношение
шансов
95% доверительный
интервал
Эхокардиографические признаки
постинфарктного кардиосклероза
2,29
1,64 - 3,2
Нарушение систолической функции
ЛЖ
2,26
1,54 - 3,3
Нарушения сердечного ритма
1,43
1,01 - 2,00
Выраженный (более 90%) стеноз
правой коронарной артерии
1,08
1,02 - 1,15
Конечно-диастолический размер ПЖ
1,08
1,03 - 1,13
Конечно-диастолический размер ЛЖ
0,88
0,84 - 0,91
Диаметр корня аорты
1,07
1,02 - 1,11
Масса миокарда ЛЖ
1,01
1,009 – 1,014
Зависимые переменные
Kuznetsov V.A. et al. Eur J Echocardiogr 2010 (11)
Ярославская Е.И., Кузнецов В.А. Патология кровообращения и кардиохирургия №4 2010
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Чем обусловлены более
выраженные клинические
проявления ИБС
у пациентов с АГЛЖ?
Не только
постинфарктными изменениями:
Инфаркт миокарда в анамнезе – 79%
Эхо-признаки постинфарктного кардиосклероза – 56%
Kuznetsov V.A. et al. Eur J Echocardiogr 2010 (11)
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Чем вызвано развитие АГЛЖ
при ИБС?
…компенсаторной реакцией
миокарда на острую или хроническую
ишемию
Никитин Н.П. с соавт., Кардиология, 1999
…как постинфарктным ремоделированием
ЛЖ, так и влиянием хронической
гипоперфузии миокарда
Lai T et al., Cardiovasc Pathol, 2000
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Выраженный стеноз или окклюзия ПКА и/или ОВ
Острая ишемия
Хроническая ишемия
Гибернация миокарда
нижней стенки ЛЖ
Нижний инфаркт миокарда
 Уменьшение толщины и сократимости ЗСЛЖ
 Компенсаторная гипертрофия МЖП
Ремоделирование ЛЖ:
Гипертрофия МЖП
Дилатация ЛЖ
Изменение геометрии ЛЖ
Нарушение функции ЛЖ
Kuznetsov V.A. et al. Eur J Echocardiogr 2010 (11)
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
На первоначальном этапе ремоделирование
ЛЖ носит компенсаторный характер,
но при длительном наблюдении
неблагоприятно сказывается
на функции ЛЖ и прогнозе больных
Bolognese L et al., Amm Heart J, 1999
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
АГЛЖ – маркер неблагоприятного течения
заболевания у больных с хронической ИБС, но:
Взаимосвязь между АГЛЖ
и стенозом ПКА
Возможен положительный эффект
реваскуляризации
на структуру и функцию миокарда
Kuznetsov V.A. et al. Eur J Echocardiogr 2010 (11)
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Эхокардиографические синдромы при ИБС:
- Дилатация левого желудочка
в отсутствие инфаркта
миокарда
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Ремоделирование миокарда при ИБС
постинфарктное
без инфаркта миокарда
Компенсаторное ремоделирование миокарда могут вызывать не
только постинфарктные изменения, но и хроническая
гипоперфузия сегментов ЛЖ
Bogaert J. et al. J Thorac Imaging. 2014
Shah B.N. et al. Eur Heart J. 2013
Снижение сократимости миокарда при ИБС может быть
обусловлено не только необратимым постинфарктным
ремоделированием, но и гибернацией
Fang J.C., Aranki S. http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-ofischemic-cardiomyopathy
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Дилатация ЛЖ
у больных ИБС
без инфаркта миокарда
связь с распространенностью, локализацией поражения
коронарного русла?
с типом коронарного кровообращения?
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Регистр проведенных операций коронарной ангиографии
С 1991 г.
21 тыс. пациентов
• Клиническое обследование
и определение липидного
профиля
• ЭхоКГ
• КАГ
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда
Дилатация ЛЖ у больных ИБС
без инфаркта миокарда
Пациенты со значимыми коронарными стенозами при КАГ
(>50% просвета артерии)
без острого/перенесенного инфаркта миокарда,
врожденных/приобретенных пороков сердца
n=50
n=1992
ЛЖ ≥60 мм
ФВ ЛЖ 61%
ЛЖ ≤55 мм
ФВ ЛЖ 42%
Кузнецов В.А. с соавт. Сердечная недостаточность, №13, 2012
Yaroslavskaya E.I. et al. Cardiovascular Therapeutics, Vol.30, 2012
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда
Предикторы дилатации ЛЖ у больных ИБС
без инфаркта миокарда
OR (95% CI)
Нарушения сердечного
ритма и проводимости
4,44 (1.00; 19.70)
Индекс массы миокарда
1,03 (1.02; 1.05)
Фракция выброса ЛЖ
0,75 (0.62; 0.82)
Количество пораженных
коронарных артерий
0 .1 2 5
0,43 (0.206; 0.903)
0 .2 5
0 .5
1
2
4
8
16
32
Кузнецов В.А. с соавт. Сердечная недостаточность, №13, 2012
Yaroslavskaya E.I. et al. Cardiovascular Therapeutics, Vol.30, 2012
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда
Множественные
коронарные стенозы
- чаще у больных с
нормальными размерами ЛЖ
У больных с дилатацией ЛЖ
риск множественных
коронарных стенозов
на 57% ниже
Обструктивный коронарный атеросклероз
- возможно, не единственный
механизм развития дилатации ЛЖ
Кузнецов В.А. с соавт. Сердечная недостаточность, №13, 2012
Yaroslavskaya E.I. et al. Cardiovascular Therapeutics, Vol.30, 2012
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда
«Возможно сосуществование ишемической и
неишемической природы систолической
дисфункции ЛЖ (смешанный генез
кардиомиопатии). Выявление значимых
стенозов при КАГ не означает ишемический
генез кардиомиопатии…»
Senthilkumar A. et al. Heart Fail Clin. 2009
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда

У 14% больных идиопатической ДКМП при аутопсии определяются
крупные рубцы миокарда
Roberts W.C. et al. Am J Cardiol. 1987

До 14% больных с идиопатической ДКМП демонстрируют ишемический тип
нарушений при МРТ (может сопутствовать неизмененным коронарным
артериям при КАГ)
McCrohon JA, et al. Circulation. 2003
Bello D, et al. Circulation. 2003
Uretsky BF, et al. ATLAS trial. Circulation. 2000
Schuster EH, et al. Am Heart J. 1980

У больных с ХСН и значимыми коронарными стенозами даже при
отсутствии инфарктного анамнеза, стенокардии или Q-инфаркта ЭКГ
при аутопсии всегда выявляются крупные рубцы миокарда
Shuster EH,Bukley BH. Am Heart. 1980
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда
1921 пациент с сердечной
недостаточностью
13 лет наблюдения
Поражение 2-х и более сосудов
– хуже выживаемость
Однососудистое поражение без
инфаркта миокарда –
Прогноз как при неишемической
кардиомиопатии
Дилатация у пациентов с ФВ ЛЖ <40%, СН и однососудистым
поражением должна быть классифицирована как неишемическая!
Felker G.M. et al. J Am Coll Cardiol. 2002
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда
Выявление обструктивного
коронарного атеросклероза
при КАГ не является
эксклюзивной причиной
дилатации ЛЖ у больных ИБС
без инфаркта миокарда
Кузнецов В.А. с соавт. Сердечная недостаточность, №13, 2012
Yaroslavskaya E.I. et al. Cardiovascular Therapeutics, Vol.30, 2012
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда
Дилатация ЛЖ у больных ИБС без
инфаркта миокарда, возможно,
имеет смешанный генез ишемический и неишемический
Кузнецов В.А. с соавт. Сердечная недостаточность, №13, 2012
Yaroslavskaya E.I. et al. Cardiovascular Therapeutics, Vol.30, 2012
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Эхокардиографические синдромы при ИБС:
-
Дилатация правого желудочка у
больных ИБС с инфарктом
миокарда и без
Дилатация правого желудочка у больных ИБС
Правожелудочковая недостаточность у больных с
ХСН связана с неблагоприятным прогнозом выживаемость менее 2 лет
McDonald MA, Ross HJ. Curr Opin Cardiol. 2009
Неотъемлемая часть оценки функции ПЖ –
оценка его размеров
Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr 2006
Дилатация правого желудочка у больных ИБС
Дилатация ПЖ при ИБС
Посткапиллярная легочная гипертензия/
повышение легочного сосудистого сопротивления
(результат дисфункции ЛЖ)
Поражение ПКА ?
Множественные стенозы?
Kuznetsov V.A. et al. XX World Congress of Echocardiography and Allied Techniques 2015
Yaroslavskaya E.I. European Journal of Heart Failure”, Vol.16;2S P. 967
Kuznetsov V.A. et al. Eur Heart J Cardiovascular Imaging Abstracts Supplement, 2014 P 989
Кузнецов В.А. с соавт. Терапевтический архив 9;2015
Дилатация правого желудочка у больных ИБС
Инфаркт ПЖ
Изолированный
0,4-2,4% (проксимальная окклюзия ПКА)
Iannetta L, 2012
изредка маскируется
под передний инфаркт
Fernandez AR, 1993
Осложняет
до 50% инфарктов
нижней локализации
Roberts W.C. et al. Am J Cardiol 1978
Zehender M. et al. N Engl J Med 1993
Kinch JW, Ryan TJ. N Engl J Med 1994
клинически проявляется не более чем
у 10% пациентов
Дилатация правого желудочка у больных ИБС
16839 пациентов регистра КАГ
(1991-2013 гг.)
Больные ИБС без пороков сердца
1362 - с перенесенным
крупноочаговым инфарктом и
признаками постинфарктных
изменений при ЭхоКГ
1263
пациента
ПЖ N
(поперечный
размер
выводного тракта
ПЖ≤27 мм)
99 пациентов с
дилатированным
ПЖ
(поперечный
размер выводного
тракта ПЖ≥30
мм)
1209 - со стенозом >75%
просвета как минимум одной
коронарной артерии
без острого/перенесенного
инфаркта
1134
пациента
ПЖ N
(поперечный
размер
выводного тракта
ПЖ≤27 мм)
75 пациентов с
дилатированным
ПЖ
(поперечный
размер выводного
тракта ПЖ≥30
мм)
Kuznetsov V.A. et al. XX World Congress of Echocardiography and Allied Techniques 2015
Yaroslavskaya E.I. European Journal of Heart Failure Vol.16 2S P 967
Kuznetsov V.A. et al. Eur Heart J Cardiovascular Imaging 2014 P 989
Кузнецов В.А. с соавт. Терапевтический архив 9 2015
Дилатация правого желудочка у больных ИБС
Параметры, независимо связанные
с дилатацией ПЖ у больных ИБС (OR)
С перенесенным
Q-ИМ
Без ИМ
Мужской пол
4.75
4.03
Индекс массы миокарда ЛЖ
2.80
-
ФК стенокардии напряжения
-
0.42
Митральная регургитация 2 ст. и выше
2.67
2.34
Систолическая функция ЛЖ
2.41
4.22
Нарушения сердечного ритма и
проводимости
1.79
2.98
ФК по NYHA
1.70
1.87
Индекс массы тела
1.07
1.08
Большинство факторов - общие для больных ИБС с ИМ и без
Kuznetsov V.A. et al. XX World Congress of Echocardiography and Allied Techniques 2015
Yaroslavskaya E.I. European Journal of Heart Failure Vol.16 2S P. 967
Kuznetsov V.A. et al. Eur Heart J Cardiovascular Imaging 2014 P 989
Кузнецов В.А. с соавт. Терапевтический архив 9 2015
Дилатация правого желудочка у больных ИБС
У больных ИБС дилатация ПЖ связана
не с локализацией коронарных поражений
или типом коронарного кровообращения,
но с мужским полом, параметрами,
отражающими выраженность
дисфункции ЛЖ и увеличением индекса
массы тела
Kuznetsov V.A. et al.
XX World Congress of Echocardiography and Allied Techniques 2015
Дилатация правого желудочка у больных ИБС
Это указывает на
возможный неишемический
генез дилатации ПЖ у
больных ИБС
Kuznetsov V.A. et al.
XX World Congress of Echocardiography and Allied Techniques 2015
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Эхокардиографические синдромы при ИБС:
- Выраженность
атеросклероза сосудистой
стенки
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Визуализация коронарных артерий при
трансторакальной ЭхоКГ
Визуализация левой коронарной артерии возможна из парастернального и
апикального доступов у большинства пациентов
Diamon M. et al. JACC 2005
Бощенко А.А. с соавт. 2015
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Выраженность атеросклероза
сосудистой стенки
Бляшки в восходящей аорте
вблизи устьев коронарных
артерий могут вызывать
ишемию миокарда
Участки кальциноза в устье
левой коронарной артерии косвенный признак тяжелой
ИБС
Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография 2005
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Визуализация коронарных артерий при
трансторакальной ЭхоКГ
Сравнение плотности стенок левой
коронарной артерии, аорты и
створок аортального клапана по
интенсивности эхо-сигнала при
сопоставлении уровней
исчезновения их изображений
позволяет выявить увеличение
плотности стенок артерии,
обусловленное её
атеросклеротическим поражением
Антонов О.С., Кузнецов В.А. Кардиология 1985
Кузнецов В.А. с соавт. Метод. рекоменд. МЗ РСФСР, 1990
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Связь площади сечения аорты
и коронарного атеросклероза (стеноз > 75 %)
Площадь сечения
брюшной аорты
R1
D
R2
мм2
р = 0,002
S=
нет
есть
π
× [ D×(R1 + R2) + R12 + R22 ]
2
Кузнецов В.А., Вдовенко С.В., 2005
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Корреляция между площадью сечения брюшной аорты и
количеством пораженных коронарных артерий
r = 0,36, p < 0,001
450
400
wall area Ао, mm 2
350
300
250
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
am ount defective coronary arteries
Кузнецов В.А., Вдовенко С.В., 2005
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
„... Prevention of acute events must be the primary goal. Treatment should be regarded as “locking the barn
door after the horse is stolen”
«…Профилактика сердечно-сосудистых событий – вот
основная цель. Лечить – все равно что запирать амбар,
лошадь из которого уже украли»
E. Braunwald, 2004
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Пациенты:
•
• с кардиалгией, требующей уточнения диагноза
с типичной стенокардией для решения вопроса о реваскуляризации
N = 3629
Исследуемая группа
n=1817
n=1812
n=1366
с неизмененными
коронарными артериями
Контрольная группа
n=316
с необструктивным коронаросклерозом
(неровностями внутренних контуров артерий или
стенозами до 30% просвета)
Кузнецов В.А. с соавт. Патент № 2553942, зарегистрирован
25.05.2015
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Прогностическая ценность маркеров
необструктивного коронарного
атеросклероза у лиц с подозрением
на ИБС
0,686 (р=0,017)
0,738 (р=0,015)
Исследуемая группа
Контрольная группа
Патент № 2553942, Кузнецов В.А. с соавт., 25.05.2015
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Калькулятор необструктивного
коронарного атеросклероза у лиц с подозрением на ИБС
пол
артериальная гипертония
возраст
склерогенные изменения
аорты
Кузнецов В.А. с соавт. Патент № 2553942, 2015
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Склерогенные изменения аорты –
неравномерное утолщение интимы до 2 мм и более
с усилением эхогенности
Galiuto L. еt al. The EAE textbook of echocardiography.
European Society of Cardiology, 2011
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Атеросклеротическое поражение аорты
– сильный предиктор наличия коронарного атеросклероза
- важно при обучении врачей ультразвуковой диагностики!
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Калькулятор необструктивного
коронарного атеросклероза у лиц с подозрением на ИБС
Кузнецов В.А. с соавт. Патент № 2553942, зарегистрирован
25.05.2015
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
„... Мы до сих пор живем в мире, где 1/3 из тех, кто
умирает... умирают внезапно, прежде чем мы могли хотя
бы предупредить их о том, что они больны или о том, что
жизнь их в опасности. Самая важная проблема на сегодня найти способ распознать этих людей до того, как они
упадут замертво и таким образом дадут нам знать, что
были больны.“
R. Erbel , ACC 2009
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Неинвазивная диагностика ИБС у лиц с
положительным результатом однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии миокарда
84 пациента
комплексное клиникоинструментальное
обследование, включавшее
ЭхоКГ, КАГ и ОФЭКТ с
интервалом не более 3-х
месяцев
49,1±8,8 г
71% мужчины
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Диагностический калькулятор риска гемодинамически
значимого коронарного атеросклероза у пациента с
положительным результатом ОФЭКТ
Специфичность 93,6 %
Чувствительность 68,8 %
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Эхокардиографические синдромы при ИБС:
- Внутриполостной кальциноз
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Внутриполостной кальциноз
Субмитральный кальциноз
локализуется в кольце митрального клапана, не затрагивая створки
митральная
регургитация
Кузнецов В.А.,Ярославская Е.И.
Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии. Новосибирск 2012
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Внутриполостной кальциноз
Аортальный кальциноз с аортального кольца с распространением на створки без образования комиссур
аортальный стеноз
и аортальная регургитация
Кузнецов В.А., Ярославская Е.И.
Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии. Новосибирск 2012
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Внутриполостной кальциноз
способствует возникновению выраженных нарушений ритма сердца,
в т.ч. желудочковых аритмий высоких градаций,
а также является фактором, ухудшающим
внутрисердечную проводимость
Кузнецов В.А., Ярославская Е.И.
Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии. Новосибирск 2012
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Эхокардиографические синдромы при ИБС:
- Функциональная
митральная регургитация
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Незначительная митральная регургитация
глубина проникновения в левое предсердие до 2 см
– у 60% здоровых
Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография 2005
У 50% после инфаркта миокарда
дисфункция структурно неизмененных створок
Функциональная митральная регургитация
Dudzinski DM, Hung J. Cardiovascular Ultrasound 2014
Debonnaire P et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Причины развития функциональной (в отсутствии
значимого поражения створок) митральной
регургитации при ИБС
1.
2.
3.
Глобальное патологическое ремоделирование ЛЖ : -с дилатацией его полости
(смещение папилляров); -дилатация фиброзного кольца МК
Разрыв папиллярных мышц или хорд, чаще задней
Нарушения регионарной сократимости миокарда со смещением папилляра
A.Vahanian et al. Eur Heart J 2007; 28
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Причины развития функциональной митральной
регургитации при ИБС
-
Глобальное патологическое ремоделирование ЛЖ с дилатацией его
полости и фиброзного кольца МК
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Функциональная митральная
регургитация при ИБС
у пациента с нижним инфарктом миокарда
- нарушения регионарной сократимости миокарда
постинфарктные изменения базальных перегородочных сегментов ЛЖ
Пролапс МК
ЧПЭхоКГ: исключен отрыв хорд
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Функциональная митральная
регургитация при ИБС
у пациента с инфарктом миокарда передне-боковой локализации
- нарушения регионарной сократимости миокарда
постинфарктные изменения передне-боковой стенки ЛЖ
Пролапс МК
ЧПЭхоКГ: исключен отрыв хорд
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Пациенты с постинфарктным
кардиосклерозом
Пациенты с МР
2 степени и более
Пациенты без МР
626
Мужчины
139
84
Женщины
53
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Параметры, независимо связанные
с митральной регургитацией у мужчин с ПИКС
2,14 (95%ДИ 1,18-3,87)
1,87 (95%ДИ 1,57-2,23)
0,93 (95%ДИ 0,90-0,97)
0,69 (95%ДИ 0,54-0,89)
0,51 (95%ДИ 0,32-0,81)
Индекс толщины задней стенки ЛЖ
Снижение сократительной способности миокарда
Уровень общего холестерина
Дилатация левого предсердия
Поражения правой коронарной артерии
Кузнецов В.А. с соавт. Международный журнал интервенционной кардиологии 2012; 30.
Yaroslavskaya E.I. et al. Eur Heart J 2013; 14(2).
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Пациенты с постинфарктным
кардиосклерозом
Пациенты с МР
2 степени и более
Пациенты без МР
626
Мужчины
139
84
Женщины
53
Kuznetsov V.A. et al. Eur Heart J Cardiovascular Imaging Abstracts Supplement, 2014 Р227.
Kuznetsov V.A. et al. Journal of the American Society of Echocardiography 27(6) 2014 Р2-156.
Кузнецов В.А. с соавт. Российский кардиологический журнал, 2013; 2 (100)
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Параметры, независимо связанные с митральной
регургитацией у женщин с ПИКС
4,26 (95%ДИ 1,40-12,88)
1,64 (95%ДИ 1,24-2,17)
Индекс конечно-диастолического размера ЛЖ
Функциональный класс ХСН по NYHA
Kuznetsov V.A. et al. Eur Heart J Cardiovascular Imaging Abstracts Supplement, 2014 Р227.
Kuznetsov V.A. et al. Journal of the American Society of Echocardiography 27(6) 2014 Р2-156.
Кузнецов В.А. с соавт. Российский кардиологический журнал, 2013; 2 (100)
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Функциональная митральная регургитация
у больных ИБС с постинфарктными
изменениями миокарда
У женщин связана с глобальным ремоделированием ЛЖ
(неполное смыкание створок из-за симметричного смещения
папиллярных мышц и дилатации фиброзного кольца)
у мужчин - с региональным ремоделированием, чаще вызванным
стенозом правой коронарной артерии
Kuznetsov VA et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013
Kuznetsov VA et al. Journal of the American Society of Echocardiography 2014
Kuznetsov VA et al. Global heart 2014
Кузнецов В.А. с соавт. Кардиология 2015
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Результаты свидетельствуют
о различном в зависимости от пола
влиянии коронарного атеросклероза
на формирование МР у больных с
ПИКС
Эхокардиография и особенности коронарного атеросклероза
Благодарю за внимание!
Скачать