особенности антигипертензивной терапии
advertisement
“Пожилой пациент с артериальной гипертонией: особенности антигипертензивной терапии” Д.м.н. профессор кафедры семейной медицины ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ Г.А.Барышникова ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ САД И ДАД С ВОЗРАСТОМ Систолическое 100 90 140 80 120 70 100 60 Возраст, лет САД < 120 САД 120-139 Диастолическое 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 160 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 АД, мм рт. ст. 180 Возраст, лет САД 140-159 САД >160 Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation. 1997;96:308-315 Особенности АГ в пожилом и старческом возрасте Гемодинамические особенности Изменение упруго-вязких свойств аорты (избыточное Клинические особенности • отложение в media коллагена, эластина, гликозаминогликанов, кальция) • Увеличение скорости распространения пульсовой волны • Раннее возвращение отраженной волны давления и увеличение ее амплитуды • Повышение гемодинамического удара • Увеличение пульсового давления САД нагрузки на ЛЖ и его потребности в кислороде ДАД Ухудшение коронарного кровотока Нарушение циркадного ритма АД у 75-80% больных (non-dipper, night peaker) • Высокая вариабельность АД (следует отдавать предпочтение препаратам, обеспечивающим продолжительный и стабильный контроль АД) Особенности клинической картины артериальной гипертонии у пожилых • Высокая распространенность ИСАГ • АГ характеризуется высоким пульсовым давлением (дополнительный ФР ССЗ) • Высокая частота сочетания ИСАГ с метаболическими нарушениями (дислипидемия, сахарный диабет, подагра) • Одновременный прием НПВП, снижающих эффективность лечения АГ ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ ОТ ИБС (Исследование MRFIT) 81 Уровень смертности от ИБС на 10 000 человек в год 48 37 31 26 24 25 38 25 25 17 21 14 10 100+ 44 35 13 12 160+ 13 9 80-89 9 75-79 Диастолическое АД (мм рт. ст.) 140-159 12 9 90-99 25 120-139 <120 70-74 <70 Cиcтолическое АД (мм рт. ст.) Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64 Основная цель лечения АГ максимально возможное снижение риска сердечно - сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни Снижение АД до целевого уровня Коррекция всех модифицируемых ФР Защита органов – мишеней Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний Диагностика и лечение артериальной гипертонии . ВНОК, 2010 (четвертый пересмотр) Целевые уровни АД 130-139/80-89 мм рт.ст. – для всех категорий больных < 130/80 мм рт.ст. – при сочетании АГ с поражением почек САД <150 мм рт.ст. у больных ИСАГ IV редакция российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ. РМОАГ, ВНОК, 2010 Частота сопутствующих заболеваний у пожилых больных с гипертонической болезнью 0 дегенеративные заболевания суставов сахарный диабет сердечная недостаточность ИБС цереброваскулярные заболевания патология аорты ожирение желудочковая экстрасистолия снижение фнкуии печени новообразования 10 20 30 40 50 % Принципы антигипертензивной терапии у пожилых больных • У большинства пожилых пациентов с АГ имеются поражение органов-мишеней и ассоциированные заболевания, что осложняет выбор антигипертензивного препарата • Максимально простой режим приема антигипертензивных препаратов (один день - одна таблетка) • Начальные дозы антигипертензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста • Осторожность при повышении доз антигипертензивных препаратов с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды (часты случаи ортостатической и постпрандиальной гипотонии) • Большинству больных необходима комбинированная гипотензивная терапия • Не допускать снижения ДАД < 60-70 мм рт. ст. Основные классы противогипертензивных препаратов Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ1 Антагонисты кальция Бета-адреноблокаторы Диуретики Дополнительные классы антигипертензивных пр паратов: α-адреноблокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов Прямой ингибитор ренина 7.1. АГ у лиц пожилого возраста Изменение образа жизни - ограничение потребления поваренной соли - снижение веса Для лечения ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК Для медикаментозной терапии у пожилых больных с систоло-диастолической АГ препаратами первого выбора являются БРА, тиазидные диуретики и дигидропиридиновые АК •ХСН •ИБС •Диабетическая нефропатия •Недиабетическая нефропатия •Протеинурия/МАУ •ГЛЖ Мерцательная аритмия пароксизмальная СД МС Дисфункция ЛЖ Пожилые Кашель при приеме ИАПФ Пожилые Эволюция в подходах к назначению БРА у пациентов АГ ВНОК, 2004 ВНОК, 2001 Кашель при лечении ингибиторами АПФ Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа Диабетическая МАУ Протеинурия ГЛЖ Кашель, вызванный ИАПФ РМОАГ/ ВНОК/2010 г. РМОАГ/ВНОК, 2008 • ХСН • Перенесенный ИМ • Диабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия • СД • МС • Кашель при приеме ИАПФ •Недиабетическая нефропатия •Дисфункция ЛЖ •Пожилые Кардиоренальный континуум Бессимптомный атеросклероз Поражение органовмишеней Симптомный атеросклероз Ремоделирование Протеинурия МАУ ХПН Дисфункция эндотелия Факторы риска (АГ, ДЛП, СД, курение, ожирение) Смерть Олмесартан = Кардосал Новый блокатор ангиотензиновых рецепторов ? Кардосал Олмесартан более эффективно уменьшает ранние признаки нефропатии по сравнению с другими БРА Кардосал Уменьшение жесткости сосудистой стенки Уменьшение объема атеросклеротической бляшки Уменьшение сосудистой гипертрофии Снижение маркеров воспаления Высокая противогипертензивная эффективность в сравнении с другими БРА или плацебо Кардиоренальный континуум Артериальная гипертензия Антипротеинурическое действие Сахарный диабет Дислипидемия Курение Смерть 1.Dzau V. et al.; Circulation. 2006. 114: 2850–2870; 2.Zannad F., Fay R.; Fundam Clin Pharmacol 2007. 21: 181–90 3.Fliser D. et al.; Circulation 2004. 110: 1103–7; 4.Smith D. et al.; J Am Soc Hypertens 2008. 2: 165–17; 5. Haller H. et al.; J Hypertens 2006. 24: 403–408; 6. Stumpe K. O. et al.; Ther Adv Cardiovasc Dis 2007. 1: 97–106; 7. Imai E. et al.; Hypertens Res 2006. 29: 703–709 Дополнительные эффекты антагонистов кальция Регресс гипертрофии левого желудочка Нефропротективное действие Антиатеросклеротическое действие (торможение адгезии и агрегации тромбоцитов, пролиферации гладкомышечных клеток, уменьшение перегрузки клеток сосудистой стенки кальцием, изменение внутриклеточного метаболизма липопротеидов) Понижение тонуса бронхов и гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта Отсутствие неблагоприятных влияний на уровень электролитов, углеводный, липидный, пуриновый обмен Сохранение гипотензивного эффекта на фоне терапии НПВС АК Классификация антагонистов кальция Химическая структура I поколение Дигидропиридины Нифедипин II поколение IIа Нифедипин SR/GITS Фелодипин ER Исрадипин SR Фенилалкиламины Верапамил Верапамил SR Бензотиазепины Дилтиазем Дилтиазем SR III поколение IIв Исрадипин Нимодипин Нисолдипин Амлодипин Лацидипин Лерканидипин Лерканидипин Леркамен Для лечения АГ должны применяться только АК II-III поколений Возможная комбинация: дигидро- и недигидропиридиновые АК T. Toyo-Oka, W.G. Nayler,1996 Леркамен: Мембрано-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство L-тип кальциевых каналов Вследствие высокой липофильности Леркамен проникает внутрь мембраны прочное и продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме «Традиционные» АК (амлодипин, нифедипин): Плазма-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство L-тип кальциевых каналов «Традиционные» АК вследствие своей гидрофильности взаимодействуют с рецепторами кальциевых каналов ГМК артерий только на поверхности мембраны Длительность их действия зависит от концентрации в плазме Химическое строение и фармакологические свойства Леркамен: Мембрано-контролируемая кинетика Экстрацелюлярное пространство Интрацелюлярное пространство L-тип кальциевых каналов Вследствие высокой липофильности Леркамен проникает внутрь мембраны - прочное и продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме Исследование ZAFRA в 11,4 раза Почему леркамен не вызывает претибиальные отеки в отличие от других дигидропиридиновых антагонистов кальция I. Артериальная гипертония Суженные артерии, высокое общее периферическое сосудистое сопротивление II. Отек Отек III. Прием антагониста кальция АД снижается в результате расширения периферических артерий Возможность возникновения отеков из-за расширения артериол при сужении венул и повышения гидростатического давления в капиллярах Антагонист кальция Леркамен Расширяет венулы Снижается гидростатическое давление вкапиллярах, снижается риск развития отеков Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9 Лерканидипин •Эффективный контроль АД в течение 24 ч •Оптимальная переносимость среди других дигидропиридиновых антагонистов кальция •Удобный режим применения 10 мг 1 раз/сутки для стартовой и поддерживающей терапии АГ 1 и 2 степени 20 мг 1 раз/сутки При необходимости дополнительного снижения АД Смертность больных АГ на фоне приема лерканидипина и других дигидроприридиновых антагонистов кальция в течение 4-х лет наблюдения (по данным страховых компаний Австралий) 25% Ortiz M, Calcino G. Inferred Mortality Differences between Dihydropyridine Antihypertensives. Hypertension 2009; 53:1116 Стратификация риска у больных АГ Артериальное давление, (мм рт.ст.) ФР или ПОМ или АКС Степень 1 Степень 2 Степень 3 140-159/90-99 мм рт. ст. 160-179/100-109 мм рт. ст. 180/110 мм рт. ст. Нет других ФР Низкий ДР Средний ДР Комбинированная Высокий ДР терапия 1-2 ФР Средний ДР Средний ДР Очень высокий Комбинированная терапия ДР 3 ФР, ПОМ, МС или СД Комбинированная Высокий терапия ДР Комбинированная Высокий терапия ДР Очень высокий Комбинированная терапия ДР АКС Очень высокий Комбинированная ДР терапия Очень высокий ДР Комбинированная Очень высокий Комбинированная ДР терапия терапия ФР – факторы риска; ПОМ - поражение органа мишени; АКС – ассоциированные клинические состояния; ДР –дополнительный риск развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания Диагностика и лечение артериальной гипертонии. РМОАГ, ВНОК, 2010 Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов Диуретики Блокаторы рецепторов ангиотензина Кардосал b-блокаторы Антагонисты АК Верапамил, кальция не дигидропиридиновые Дилтиазем АК a-блокаторы Леркамен дигидропиридиновые Ингибиторы АПФ Предпочтительные комбинации Возможные комбинации Рекомендации по диагностике и лечению АГ РМОАГ и ВНОК, 2010 Благодарю за внимание!
