Единый подход к формированию информационных систем в страховых компаниях

Единый подход к формированию
информационных систем
в страховых компаниях
Опыт ЗАО «Интернет – ресурсы»
(РИНТИ™)
Основания для использования ИС в
СК




большой объем информации, обрабатываемой
при проведении различного вида проверок
(экспертиз),
большой объем денежных расчетов
требования территориальных административных
органов по представлению отчетности и
формализации информационного обмена в
электронном виде,
большое количество отчетных документов,
подготавливаемых в различное время и по
различным срезам.
Препятствия для внедрения ИС в СК




различия в региональных моделях ОМС;
необходимость взаимодействия
информационных систем страховых компаний с
информационными системами других операторов
рынка;
недооценка значения информационных систем
операторами страхового рынка в современном
бизнесе как инфраструктурных технологий;
высокая стоимость, как самих информационных
систем, так и работ по их внедрению.
Уровни управления





Информационные системы могут использоваться в ОМС на
различных уровнях управления.
В организациях выделяют три уровня управления:
Операционный уровень управления – проведение текущей
деятельности по ОМС: внесение информации, управление
регистром застрахованных,
Тактический (управленческий) уровень – управление ОМС
на уровне филиалов и представительств, включая
формирование отчетности.
Стратегический уровень управления – управление ОМС в
межрегиональной компании и/или на уровне региона.
Операционный уровень управления

На операционном уровне используются
так называемые системы обработки
трансакций (СОТ). Их основной задачей
является сбор первичных данных,
поддержка рутинных операций и передача
их в вышестоящие системы
(информационные системы более
высокого уровня).
Тактический уровень
На тактическом (оперативном) уровне используются
два типа систем:
 менеджерские (управленческие) системы (МИС):
поддерживающие функции контроля,
планирования и принятия решений на основе
рутинных и разовых отчетов.
 Системы поддержки принятия решения (СППР):
системы поддерживающие принятия
структурированных и неструктурированных задач
на основе обработки данных с привлечением
сложных аналитических моделей
Стратегический уровень

На стратегическом уровне применяются
системы поддержки руководства (СПР) и
стратегические информационные системы
(СИС).
Региональные особенности
При внедрении информационных систем в
страховых медицинских компаниях с точки зрения
разработчика информационных систем выявлены
следующие основные проблемы:
 большое разнообразие региональных
регламентов,
 быстрое и внезапное их изменения, как в
отношении общих требований, так и технических
вопросов, структуры файлов, форматов обмена.
Различия форматов адресов
Наименование
справочни
ков
адресов
Регион 1
Регион 2
Регион 3
Регион 4
ОКАТО
ОКАТО/
Собственное
расширение
КЛАДР
ОКАТО/
СОАТО
Различия в справочниках документов
Состав
спра
вочн
иков
доку
мент
ов
Регион 1
Регион 2
Регион 3
Паспорт РФ
Загранпаспорт
Паспорт моряка
Паспорт СССР
Удостоверение
военнослужащего
Удостоверение лица без
гражданства
Свидетельство беженца
Паспорт РФ
Загранпаспорт
Дипломатически
й паспорт
Удостоверение
личности
офицера
Военный билет
Паспорт РФ
Загранпаспорт
Дипломатичес
кий
паспорт
Удостоверение
личности
офицера
Военный билет
Служебный
заграничн
ый паспорт
Другие
удостовере
ния
личности
Форматы информационного обмена
Регион 1
Применяемые
форматы
DBF
Регион 2
DBF/текстовый
формат
Регион 3
DBF/xml
Стоимость амбулаторных услуг
Порядок
расчета
стоимости
услуг
по
ОМС
Регион 1
Регион 2
Регион 3
Стоимость одного
посещения
Стоимость одного
посещения
*коэффициент
сложности
+
стоимость
дополнительн
ого
обследования
Стоимость
законченного
случая
амбулаторног
о лечения
Стоимость стационарных услуг
Порядок
расчета
стоимости
услуг
по
ОМС
Регион 1
Регион 2
Регион 3
Стоимость
1
койко-дня*
длительность
пребывания
Стоимость одного
койко-дня*
длительность
пребывания +
стоимость
дорогостоящи
х
исследований
+
стоимость
хирургически
х
и
инвазивных
манипуляций
Стоимость
законченног
о случая по
нозологии*
коэффициен
т сложности
случая
+
стоимость
дорогостоящ
их
исследовани
й
Наиболее трудоемкий процесс
Наиболее трудоемким процессом при
адаптации информационной системы к
региональным требованиям по нашей
оценке является настройка
документооборота в соответствии с
требованиями регионального ТФОМС
Этапы внедрения информационных систем






Анализ и описание бизнес-процессов.
Организация проекта.
Описание создаваемого решения.
Реализация системы и первичное тестирование.
Подготовка и настройка рабочей системы.
Сопровождение функционирования системы
в режиме рабочей эксплуатации.
Анализ бизнес - процессов



Выявление основных потребностей
бизнеса.
Оценка функциональной применимости
базового программного продукта.
Определение ожидаемых результатов.
сроков, границ и бюджета проекта.
Организация проекта
Детальное обследование и описание
предприятия заказчика.
 Изучение требований заказчика
к внедряемому решению.
 Документирование функциональных
требований,
Формирование проектной группы

Описание создаваемого решения



Детальное проектирование модификаций
и доработок функциональности.
Планирование изменений бизнеспроцессов.
Уточнение подходов к разработке
и испытаниям проектируемого решения.
Реализация системы




Установка и настройка системы.
Планирование и проведение испытаний.
Доработка решения по результатам
испытаний.
Настройка системы








Подготовка и настройка информационной
системы.
Разработка пользовательской
документации.
Тренинг конечных пользователей.
Планирование и запуск в рабочую
эксплуатацию.
Сдача-приемка проекта.
Сопровождение системы






Сопровождение функционирования
системы
в режиме рабочей эксплуатации.
Устранение выявленных несоответствий.
Переход к режиму работы заказчика
в рамках контракта на регулярное
сопровождение