Леви Б. Опыт проведения исследований с участием врачей

Скрининг на колоректальный рак :
В значительной мере
предотвратимая болезнь
Барси T. Леви, кандидат наук, доктор медицины
Профессор
Кафедры семейной медицины
Кафедры эпидемиологии
Университет Айовы, США
Санкт-Петербург, Россия
Май 2014
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Соединенные штаты
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Цели
 Описать эпидемиологию рака кишечника.
 Обсудить клинические рекомендации по скринингу
на колоректальный рак, действующие в США.
 Описать Научную сеть штата Айова (IRENE),
научную сеть практик (PBRN).
 Описать результаты нашего рандомизированного
контролируемого исследования (RCT) по улучшению
качества скрининга на колоректальный рак в 16-ти
практиках научной сети штата Айовы.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Зачем нужен скрининг на
колоректальный рак?
 По данным мировой статистики колоректальный рак
является 3-м по распространенности раком среди мужчин
(663,000 случаев; 10% от общего числа) и 2-м среди
женщин (571,000; 9.4% от общего числа).
 В России:
 В России колоректальный рак является 2-ой по
распространенности причиной смерти от рака среди
женщин и; 3-ей - среди мужчин
 25% всех случаев колоректального рака в России
диагностируется на IV стадии; 33% пациентов умирают
через год после постановки диагноза.
 Отсутствие государственных скрининговых программ в
России (или в Соединенных Штатах)
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Показатели колоректального рака с
корректировкой на возраст:
Россия -- США
Avksentyeva M, Eur J Health Econ (2010);10:S91-S98
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html
Показатель
стандартизованный по
возрасту/100,000;
кол-во случаев
Россия
США
Мужчины
28.9
50.6
Женщины
20.8
38.1
Мужчины
19.5
19.1
Женщины
12.5
13.9
Заболеваемость
Смертность
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Скрининг на колоректальный
рак
 Выявление и удаление аденоматозных


полипов (аденомы) предотвратит развитие
колоректального рака.
При регулярном скрининге 50 - 80% случаев
колоректального рака можно предотвратить или
вылечить на ранней стадии.
Во многих странах существуют программы
массового скрининга, но не в России и не в США.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Тубулярная аденома
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Возрастающая с возрастом заболеваемость колоректальным раком
Показатель на 100,000
Показатель на 100,000
Возраст в годах
Возраст-зависимая заболеваемость колоректальным раком определена с 2002
по 2006 гг. среди мужчин и женщин всех расовых принадлежностей.
Данные из:
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Подходящие интервалы между
тестами на КРР для людей со средним
уровнем риска
Любое из следующего:
 Ежегодный чувствительный тест на скрытую кровь в кале
(Hemoccult Sensa или иммунохимический тест на скрытую кровь
в кале (FIT)).
 Гибкая сигмоидоскопия каждые 5 лет с чувствительным тестом
на скрытую кровь в кале каждые 3 года
 Колоноскопия каждые 10 лет.
В соответствии с клиническими рекомендациями Американского
онкологического общества /Американской гастроэнтерологической
ассоциации/ Профилактической службы США
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Клинические рекомендации
Профилактической службы США
 Рекомендует скрининг на КРР с помощью теста на


скрытую кровь в кале, сигмоидоскопии или
колоноскопии среди взрослых начиная с 50 и до
75 лет.
Высказывается ПРОТИВ регулярного скрининга в
возрасте от 76 до 85 лет.
Высказывается ПРОТИВ скрининга в возрасте
старше 85 лет.
Ann Intern Med 2008;149:627-637
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Ключевые моменты
 Последний анализ решений не выявил
разницы в количестве приобретенных лет
жизни при использовании любой из следующих
стратегий:
 Колоноскопия каждые 10 лет
 Ежегодный скрининг с помощью
тестирований на скрытую кровь в кале
 Чувствительный тест на скрытую кровь в кале
каждые два-три года с гибкой
сигмоидоскопией каждые 5 лет
 Таким образом, чувствительный тест на
скрытую кровь в кале каждый год вполне
приемлем!
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Zauber, et al, Ann Intern Med 2008;149(659-669)
Научная сеть штата Айовы
(IRENE)
Научная сеть, основанная на
частных практиках (PBRN)
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
IRENE Практики в городских и
сельских округах
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Научная сеть штата Айовы:
IRENE







Научная сеть, основанная на практиках
308 врачей
186 практик первичной помощи
75 округов Айовы
71 практика приняла участие в исследованиях
IRENЕ
119 врачей прошли обучение по защите людей,
являющихся субъектами исследований
172 публикаций с 2010 г. по настоящее время
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Что такое исследование,
основанное на практике?
Исследования, основанные на практике,
нацелены на улучшение практики и
закладывают основу для таких улучшений.
Такие исследования опираются на данные
реальных пациентов, приходящих на прием к
реальному врачу, а не на данные выборочной
группы, принимающей участие в клинических
исследованиях.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Миссия IRENE
IRENE – Исследовательская
сеть Айовы
 Миссия IRENE состоит в том, чтобы создавать


новые знания и улучшать качество клинической
практики, особенно в сельской местности.
IRENE выполняет свою миссию за счет
систематической оценки текущего состояния
практики.
Взаимодействие между медицинским
академическим центром и врачами первичной
медицинской помощи по всему штату Айова, с
особым вниманием к улучшению здоровья людей
в сельской местности.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Колоректальный рак в 16
практиках сети IRENE
(финансирование
Американского онкологического
общества)
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Исследуемый вопрос
Какие вмешательства, проводимые в
практике, приводят к самым высоким
показателям скрининга на КРР среди людей,
не проходивших скрининг, несмотря на
существующие показания к его проведению?
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
План исследования
 Рандомизированное клиническое исследование
 16 практик были случайно отобраны из сельских
округов и областей с низкими доходами, чтобы
повысить вероятность отбора людей с низким
материально-экономическим положением.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
План исследования (прод.)
 В каждой практике определили “координатора



исследования КРР”, который имел сертификацию
по испытаниям на людях.
Все места проведения исследования подготовили
документы для получения разрешения FWA.
Один из двух ведущих исследователей посещает
каждую практику и проводит 50-минутный
учебный сеанс.
Каждая практика получила плату за участие в
размере $1000 в год в течение трех лет.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
План исследования (прод.)
На обучающем сеансе мы
 Объяснили план исследования
 Получили информированное согласие у каждого
участвующего врача
 Рассмотрели действующие клинические
рекомендации по скринингу на колоректальный
рак
 Предоставили письменные материалы в
отношении клинических рекомендаций
 Попросили каждого клинициста заполнить анкету,
касающуюся его/ее клинической практики и
проводимого в ней скрининга.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
План исследования (прод.)
 Каждая практика предоставила список активных



пациентов в возрасте от 52 до 79 лет.
Случайным образом отобрано 530 пациентов из
каждой практики, половина мужчин, половина
женщин.
Во всех кроме четырех практик набралось 530
пациентов; а из практик с меньшим количеством
пациентов были приглашены все подходящие по
критерию возраста.
Приглашенные пациенты заполнили анкету
базовой линии и информированное согласие, а
также выразили свое согласие на рандомизацию в
одну из четырех групп.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Рандимизированное контролируемое
исследование
• Включено 16 практик сети IRENE. Все координаторы прошли
обучение по защите субъектов исследования.
• Врачи и координаторы на местах ориентированы на исследование.
• Получены списки пациентов в возрасте от 52 до 79 лет.
• К участию приглашено 8,372 пациентов.
2,008 (24%) вернули анкеты
базовой линии
1,265 (63%) не подощли
Рандомизировано 743 (37%) пациента подлежащих
скринингу в рамках практик с одинаковой
возможностью попасть в одну из 4-х групп
Обычный
уход
n = 185
Графическое
напоминание
n = 185
Графическое напоминание
+ обучающая рассылка
для пациентов/ FIT/ Лист
предпочтений
n = 186
Графическое напоминание
+ обучающая рассылка для
пациентов/ FIT/ Лист
предпочтений
+ Телефонное напоминание
n = 187
Главный результат:
Показатели тестирования на КРР, как определено в медицинском обзоре в 15-ти
месячный перерыв после вмешательства.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Графическое напоминание для врача
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Обучающие материалы
 Использованы стандартные материалы,
распространяемые Американским онкологическим
обществом и Центрами контроля заболеваний,
включая 8-минутное DVD-видео.
Веб-сайты:
 http://www.cancer.org/acs/groups/content/@healthpr
omotions/documents/document/acsq-020998.pdf
 http://www.cdc.gov/cancer/colorectal/sfl/print_materia
ls.htm
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Колоректальные практики сети
IRENE в штате Айова
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Результаты исходной линии
(для n=743)
Возраст мужчин (лет)
61
Процент женщин
52%
Процент белых
99%
Процент состоящих в браке
77%
Процент с доходом до $40 тыс.
39%
Процент с оконченным школьным
образованием или ниже
37%
Процент без страховки
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
7%
Результаты исходной линии
(прод.) (для n=743)
Семейный анамнез:
Ближайший родственник
10.5%
Поставщик мед. услуг (врач или медсестра)
Рекомендовано прохождение скрининга
Врач рекомендовал скрининг на КРР из-за наличия
симптомов
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
50.2%
7.7%
Результаты исходной линии (прод.)
для n=373, получившие рекомендацию пройти
скрининг на КРР
Тесты рекомендованные врачом пациенту
%
Колоноскопия
58.5%
Тест на скрытую кровь в кале x 3
29.8%
Гибкая сигмоидоскопия
13.4%
Бариевая клизма
5.6%
Иммунохимический анализ кала
7.8%
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Другие ‘профилактические’
тесты
Средний ежегодный показатель визитов для тестирования в
прошлом 2.2 года – 0.8 ± 1.0. Средний ИМТ – 30.9 ± 6.8
Процент пациентов, прошедших
%
Маммографию в последние 2.2 года
47.2%
Определение плотности кости в последние 2.2
года (женщины 65+)
18.7%
Определение уровня простат-специфического
антигена в последние 2.2 года (мужчины)
44.0%
Определение уровня холестерола в последние 5
лет (мужчины и женщины)
66.1%
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Показатели тестирований на КРР
разными методами
скрининг
прошедших
Процент
Screened
Percentage
(некоторые прошли тестирования более одного метода) –
основано на возвращении FIT и анализе мед карты
80
56.5
57.2
70
60
50
FS
40
CS
30
Hx3
20.5
17.8
FIT
20
10
0
Usual Care
Обычный
уход
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Chartнапом
Rem
Граф
CR+Mailed
Edu+Call
ГН
+ Обуч Edu
расс CR+Mailed
ГН + Обуч
расс + звонки
Обучающая рассылка про
иммунохимический анализ кала –
всего 47% прошли скрининг
Возврат теста и готовность к тесту
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Любой скрининг на КРР
(Референтная группа – обычных уход)
Показатель результата
(любой выполненный тест)
Соотношение
рисков
95%
доверите
льный
интервал
p-величина
Графическое напоминание
1.2
0.7, 2.0
0.5092
Графическое напоминание
+ Обучающая рассылка + FIT
6.0
3.7, 9.6
< 0.0001
Графическое напоминание
+ Обучающая рассылка + FIT
+ телефонный звонок
6.2
3.8, 9.9
< 0.0001
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Аспекты для размышления
 Организация и ведение скрининговых программ


требуют значительных ресурсов.
Простые вмешательства, такие как рассылка
напоминания о иммунохимическом анализе кала и
обучающих материалов, могут сработать.
В ходе нашего исследования, телефонные звонки
не дали дополнительных результатов к
обучающей рассылке.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Вопросы?
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
Список литературы
1. Levy, et al. Colorectal cancer testing among patients cared for by Iowa
2.
3.
4.
5.
6.
7.
family physicians. Am J Prev Med 2006;21:193-201.
Levy BT, et al. Why hasn’t this patient been screened for colon
cancer? An Iowa Research Network Study. J Am Board Fam Med.
2007;20(5):458-468
Levy, et al. The “Iowa Get Screened” Colon Cancer Screening
Program. J of Primary Care & Comm Health 2010;1(1):43-49.
Zauber, et al. Evaluating and testing strategies for CRC screening.
Ann Intern Med 2008;149(9):659-669.
USPSTF. Screening for CRC. Ann Intern Med 2008;149:627-637.
Levy, et al. Mailed fecal immunochemical tests plus educational
materials to improve colon cancer screening rates in Iowa Research
Network (IRENE) practices. J Am Board Fam Med, 2012;25(1):73-82.
Daly, et al. A randomized colorectal cancer screening intervention trial
in the Iowa Research Network: Study recruitment methods and
baseline results. J Am Board Fam Med, 2012;25(1):63-72.
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE
DEPARTMENT of FAMILY MEDICINE