Презентация 29 ноября 2013 года

Следствие закона Мэрфи для врачей:
Если
в
какой-то
процедуре
вы
предвидите четыре неприятности и
удачно их предотвращаете, тут же
появляется пятая.
Демонстрация клинического случая:
Ятрогенное осложнение:
РАЗРЫВ МЕМБРАНОЗНОЙ ЧАСТИ ТРАХЕИ.
Актуальность проблемы:
По данным ряда авторов:
 крайне редкое, но фатальное осложнение;
 частота повреждения трахеи при интубации составляет от 0,05 до
0,19% (Guernelli N., и соавт. 1979 г., Hofmann H.S. и соавт. 2002 г.)
 в 1% всех интубаций (N. Barbetakis и соавт. 2008 г.)
 повреждение трахеи и бронхов в 1 случае на 20 тыс. интубаций
однопросветными трубками и значительно возрастает (до 1:200) при
использовании двухпросветных трубок (L.Lampl 2004 г.)
 33
больных
с
изолированными
постинтубационными
повреждениями трахеи, находившимися на лечении в РНЦХ РАМН и
НИИ им. Н.В.Склифосовского с 1963 г. (В.Д. Паршин и соавт.. 2006 г.)
 разрывах трахеи вследствие перераздувания манжетки у 4 (0,2%) из
19197 оперированных больных по поводу заболеваний щитовидной
железы. (А.Ф. Романчишен 2008 г.)
 в отделении неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ им.
Н.В. Склифосовского с 1992 по 2007 г.г. находилось на лечении 308
человек с механическими повреждениями трахеи и их последствиями.
Из них, только у 23 были разрывы трахеи интубационной трубкой
(А.Н. Погодина и соавт. 2008)
Причины повреждения трахеи
1. связанные с прямой механической
травмой трахеи и бронхов:
 грубые и многократные попытки интубации трахеи;
 несоответствие размера интубационной трубки и
диаметра трахеи;
 использование жестких проводников;
 значительное перераздувание герметизирующей
манжетки.
2. связанные
с
нарушением
кровообращения слизистой трахеи:
длительным пребыванием интубационной трубки в
трахее;
отсутствием контроля за давлением в манжетке;
Факторы риска разрыва трахеи
Доказанные
1.Женский пол
2. Возраст > 50 лет
3. Двухпросветная
трубка
4. Перераздутая
манжетка
Вероятные
1. Прием
кортикостероидов
2. Трахеомаляция
3. Неправильное
положение трубки
4. Тяжелое состояние
5. Неправильное
использование
проводника
6. Сильный кашель
Предполагаемые,
но не доказанные
1. Чрескожная
трахеостомия
2. Маленький рост
3. Ожирение
Chen E., Logman Z., Glass P., Bilfinger T.
A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation: a review of the
literature and causalities // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — P. 1270-1271.
Факторы риска разрыва трахеи
Механические факторы
Анатомические факторы
несколько попыток интубации;
неопытность;
выступающий за кончик трубки
проводник;
перераздувание манжеты (диффузии
оксида азота в манжету);
неправильное позиционирование
кончика трубки;
репозиционирование трубку без
дефляции манжеты;
 несоответствующего размера трубка;
 сильный кашель и движениями
головы и шеи во время интубации.
врожденные аномалии трахеи;
слабость pars membranosa трахеи;
ХОБЛ и другие воспалительные
поражения трахеобронхиального
дерева;
заболеваниях, которые изменяют
положение трахеи (увеличение
медиастинальных лимфатических узлов
или опухоль;
прием кортикостероидов;
преклонный возраст ;
женский пол
Conti M, Marie P, Marquette CH, et al
Management of postintubation tracheobronchial ruptures. CHEST. 2006; 130 :412–
418.
Клинические проявления
одышка;
 кашель;
 кровохаркание;
подкожная эмфизема;
 пневмомедиастинум;
 пневмоторакс;
 нарушение проходимости дыхательных путей;
у вентилируемых пациентов, наблюдается устойчивая утечка
воздуха (может быть единственным проявлением);
некоторые авторы сообщали, что время, прошедшее между
возникновением травмы и ее проявлением превышало 100 ч.
Тактика лечения
Консервативное лечение
небольшие разрывы, менее 2
см;
отдельные
пациенты
с
минимальными проявлениями,
без прогрессирования симптомов
и без утечки воздуха на
спонтанном дыхании;
отсутствие
повреждения
пищевода;
Хирургическое лечение
большие разрывы;
повреждения с переходом на
бронхи;
нарастание эмфиземы;
повреждение пищевода;
Степень
Тактика лечения
Клиническая и
эндоскопическая картина
Рекомендуемое лечение
I
Вовлечены слизистая и подслизистая трахеи,
нет эмфиземы средостения, нет повреждения
пищевода
Лучше консервативное: возможна
эндоскопическая инстилляция
фибринового клея
II
Трахея повреждена с вовлечением мышечной
стенки, возможна подкожная или
медиастинальная эмфизема, нет повреждения
пищевода, нет медиастинита
Лучше консервативное: возможна
эндоскопическая инстилляция
фибринового клея
Возможно консервативное лечение
III Полный разрыв стенки трахеи с пролапсом
A пищевода или мягких тканей средостения, нет только в специализированном центре:
повреждения пищевода, нет медиастинита
III Любой разрыв стенки трахеи с повреждением
B пищевода или медиастинитом
эндоскопическая инстилляция
фибринового клея
Оперативное, как можно ранее:
торакотомия с ушиванием трахеи
Cardillo G., Carbone L., Carleo F., Batzella S., Dello Jacono R.,Lucantoni G., Galluccio G.
Tracheal lacerations after endotracheal intubation: a proposed morphological classification to guide nonsurgical treatment// Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2010. — Vol. 37, № 3. — P. 581-587.
Клинический случай
• Пациент П., 69 лет поступил в ГКОД 7. 10. 2013 года
для планового оперативного леченгия.
Диагноз:
Рак гортани T3N0M0
В анамнезе:
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК;
ГБ 3 ст, АГ 2 ст, риск 4;
ОНМК в декабре 2012 г.;
Хронический бронхит курильщика.
Жалобы:
на осиплость голоса
В общем анализе крови лейкоцитоз 10,8х109/л;
В биохимическом анализе крови без особенностей;
 Местный статус: опухолевая мелкобугристая
инфильтрация правой голосовой и желудочковой
складок, при фонации правая голосовая складка
отстаёт; при УЗИ шеи справа по ходу сосудистого
пучка два гипоэхогенных л/у, другие группы л/у не
визуализируются, слюнные и щитовидная железы
без особенностей;
Проходимость дыхательных путей не нарушена.
15.10 09.30











Планировалось: Диагональная резекция гортани
Больной доставлен в операционную в 09.30
В 09.45 индукция в анестезию:
Пропофол 200 мг;
Фентанил 0,2 мг;
Миоплегия – эсмерон 50 мг
Поддержание анестезии
Севоран 2 об%
Дробно болюсно фентанил
Вентиляция по давлению
Начало операции в 10.00
15.10 09.30 – 12.00
 Обычное течение анестезии
 Операция без технических трудностей
 Этапы операции:







доступ к хрящам гортани, трахее;
вскрытие гортани;
нижняя трахеотомия;
установка интубационной трубки в трахеостому;
удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
формирование ларингостомы;
установка интубационной трубки в ларингостому.
 «Скучная анестезия»
15.10 12.00 – 12.15
В 12.00-сразу после установки трубки в ларингостому
 Снижение ДО ниже 100 мл при РС 16 см Н2О;
 Неравномерность вентиляции;
 Снижение SpO2 ниже 80%
 Предпринимались неоднократные попытки
позиционировать интубационную трубку;
 Вентиляция мешком Амбу;
Поиск причин –
 Обтурация трубкипроходима свободно до карины
 Бронхоспазм- введены
преднизолон, адреналин в трахею
15.10 12.00 – 12.15
 В результате через 15 мин:
 ДО 300 мл при PС – 41 см Н2О;
 При VC 600 ДО 350 Ppeak 41 см Н2О
 Сохраняется неравномерность
вентиляции;
 SpO2 – 86%;
 Диффузный цианоз;
 Появилась эмфизема лица, шеи с
переходом на грудную клетку
15.10 12.00 – 13.00
 Дыхание проводится
отделы, ослаблено в
отделах;
 Шейные вены не
изменены.
во все
нижних
15.10 12.00 – 13.00
 Дифференциальный диагноз
после появления эмфиземы:
 Пневмоторакс;
 Пневомедиастинум
 Причина-смещение трубки из
трахеи??
 При санационной бронхоскопии через ЭТТ
бронхоскоп свободно проходит до карины, бронхи
свободно проходимы.
15.10 12.00 – 13.00
 После введения в ЭТТ
адреналина
 ДО 500 мл при РС 34 см Н2О;
 SpO2 – 92%
 Порозовел кожный покров
 Тем не менее:
 Сохранялась неравномерность
вентиляции
 рН 7,08; Ра СО2 – 60ммHg;
РаО2 – 83 мм Hg;
ВЕ – 16,4ммоль/л, AG 16 ммоль/л
15.10 13.00 – 13.30
 Вентиляция оставалась неадекватной
 низкий ДО несмотря на высокое Pi;
 неравномерность капнограммы;
 снижение SpO2;
 нарастание цианоза;
 поступление газа мимо ЭТТ;
 Повторные попытки
установки ЭТТ через трахеостому,
ларингостому безрезультатны.
15.10 13.30 – 13.40
 Повторная бронхоскопия-краниальное подтягивание
трубки
 Обнаружен дефект мембранозной части трахеи - на 1,5
см от карины длиной до 8 см;
 Предпринимались многократные попытки завести ЭТТ
разных размеров
дистальнее дефекта, либо в
главный правый бронх
15.10 13.40 – 14.10
 В течение 30 минут периодические повторные попытки
с помощью бронхоскопа корректировать положение ЭТТ,
дистальный срез которой регулярно смещался
проксимально и вывихивался на треть диаметра или
целиком в средостение через дефект мембранозной части
 Нижняя граница дефекта - 1,5 см от карины
 Периодически осуществлялись попытки завести
ЭТТ разных размеров в правый главный бронх
 В течение этого периода сохранялись тяжелые
нарушения газообмена
 Пациент самостоятельно дышал через трахеостому
мимо трубки, воздух при самостоятельных вдохах и
выдохах поступал через трахеостому
15.10 13.40 – 14.10
 Удачно заведена ЭТТ №7 в правый главный бронх
через ларингостому;
 Отмечено ослабление дыхания справа;
 Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки;
 Выявлен пневмоторакс справа;
 Выполнено дренирование правой плевральной полости по
Бюлау;
 Высокое Ppeak;
 Устойчивая SpO2 90%.
ЭТТ в правом главном бронхе
эмфизема
шварты
пневмоторакс
15.10 14.20 – 15.30
 Принято решение выполнить торакотомию справа,
ушивание дефекта трахеи;
 В связи с повторяющимся смещением ЭТТ до
места разрыва и необходимостью выключения правого
легкого для выполнения торакотомии справа повторная интубация на бронхоскопе – интубирован
левый главный бронх;
15.10 15.50 – 17.00
Ушивание дефекта трахеи
Дефект мембранозной части трахеи на
всю длину внутригрудного отдела с
переходом на шею к сформированной
трахеостоме.
15.10 15.50 – 17.00
После ушивания трахеи
При контроле стояния ЭТТ ухудшение параметров
вентиляции:
Снижение ДО;
 снижение РеСО2;
SpO2 – 82%
рН 7,13; РаСО2 – 73 ммНg; РаО2 – 59 мм Hg; SaO2 –
80%; ВЕ – 5,7 ммоль/л.
Причина – повреждение левого главного бронха с
переходом
на
левый
нижнедолевой
бронх;
пневмоторакс слева.
Выполнено ушивание дефекта левого главного
бронха, ЭТТ при этом заведена в правый главный
бронх, дренирование левой плевральной полости
15.10 15.50 – 17.00
На момент передачи в ОРИТ
 Интубационная
трубка
заменена на трахеостомическую;
Проводится
вентиляция;
вспомогательная
Дренированы обе плевральные
полости, средостение.
15.10 – 18.10 ОРИТ
Направления ИТ
1.Антибактериальная терапия
Цефоперазон 2,0г х 2 раза в сутки; метрогил 500 мг х 3 раза в сутки;
2.Инфузионная терапия
Кристаллоиды, коллоиды объемом до 2000-2500 мл
3.Энтеральное питание ч/з зонд
Оксепа 1000 мл изокаллорийной смеси
4.Профилактика стрессовых язв
Квамател 40 мг
5.Обезболивание
Опиойды, НПВП
6.Профилактика ВТЭО
Клексан 0,4 мг
7.Профилактика послеоперационного панкреатита
Октреотид 0,1 мг х 3 раза в сутки
8. Респираторная поддержка
Цель- восстановление самостоятельного дыхания, уменьшение давления в ДП.
15.10 – 18.10 ОРИТ
До утра 18.10 положительная динамика
Сознание ясное;
Самостоятельное
дыхание
через
трахеостомическую трубку;
В общем анализе крови: лейкоцитоз 14,0х109/л,
анемия легкой степени – гемоглобин 103 г/л;
В
биохимическом
анализе
крови
гипопротеинемия 52 г/л, гипокалиемия 3,7 ммоль/л,
На обзорной рентгенограмме органов грудной
клетки легкие расправлены, без инфильтративных
изменений;
Дренаж левой плевральной полости удален;
18.10 05.00 – 9.30 ОРИТ
С утра 18.10 на фоне относительного
благополучия
прогрессирование
дыхательной
недостаточности, нарастание эмфиземы.
Респираторная поддержка
неэффективна;
При бронхоскопии ч/з
трахеостомическую трубку
определяется
дефект
слизистой трахеи, который
смыкается
при
вдохе;
протяженность 2,5 см;
Видны
прорезавшиеся
швы
дистального
края
дефекта.
18.10 09.30 – 10.00 ОРИТ
По проводнику
трахеостомическая
трубка заменена на
армированную
интубационную.
При
контрольной
бронхоскопии трубка на
0,5 см над кариной,
Видимая
область
ушивания без дефектов.
18.10
10.30 ОРИТ
При дальнейшем обследовании
заподозрен пневмоторакс слева;
Подтвержден рентгенологически;
Выполнено
повторное
дренирование левой плевральной
полости.
Отчетливой
положительной
динамики не наблюдалось;
Решением консилиума избран
консервативный путь лечения.
18.10
10.30 ОРИТ
18.10
13.30 – 14.00 ОРИТ
положительная динамика на
фоне ВЧВЛ при спонтанном
дыхании ч/з интубационную
трубку
18.10
15.40 – 18.10 реторакотомия
прогрессирование
дыхательной
недостаточности;
ухудшение сознания
до оглушения;
 нарастание
эмфиземы.
Дефект на границе
шейного
и
внутригрудного
отделов трахеи.
18.10 – 9.11
ОРИТ
В после операционном периоде с 18.10 по 21.10
проводилась седация тиопенталом натрия 200
мг/час;
24.10 сознание на уровне кома 1;
25.10 сознание восстановилось до ясного;
Проводилась вспомогательная вентиляция легких в
режиме СРАР;
18.10 – 9.11
ОРИТ в анализах крови
19.10 24.10 25.10 27.10 31.10
2.11
6.11
7.11
8.11
9.11
9,8
9,79
12,6
5,4
6,24
6,95
Лейкоциты, х109/л
8.7
11,3
20,7
18,6
14,6
8,3
6,4
Глюкоза, ммоль\л
5,24
18,6
10,5
2
0,97 13,24 1,95
7,46
Слизистая
мокрота
+
-
кровь
+
-
-
Гнойная
мокрота
+
+
+
+
Дефект
0,2 см
29.10.2013
г.
В
бронхах
умеренное количество белой
жидкости, очевидно энтеральное
питание-аспирация
8.11
6.11
1.11
30.10
28.10
25.10
ОРИТ бронхоскопия
24.10
19.10
18.10 – 9.11
+
+
18.10 – 9.11
ОРИТ рентген ОГК 27.10
Инфильтрация в нижних отделах правого легкого
18.10 – 9.11
ОРИТ рентген ОГК 30.10
Положительная динамика, уменьшение инфильтрации в
нижних отделах правого легкого
18.10 – 9.11
ОРИТ рентген ОГК 08.11
Положительная динамика, уменьшение инфильтрации в
нижних отделах правого легкого
8.11 - 9.11
ОРИТ
 23.00 08.11 ухудшение состояния
• Угнетение сознания до комы 1;
• Бледной, холодная кожа;
• Тенденция к гипотонии;
 02.00 09.11 начата инотропная поддержка дофамином 10
мкг/кг/мин;
 05.00 09.11 сознание кома 2;
• АД 70 и 50 мм Hg, на фоне дофамина 15 мкг/кг/мин;
• Диурез резко снижен;
 07.20 09.11 на фоне прогрессирующей сердечнососудистой
недостаточности рефрактерной к введению дофамина 15
мкг/кг/мин остановка кровообращения по типу асистолии.
Посмертный диагноз
Основной диагноз:
Рак гортани Т3N0M0, леченный хирургическим
способом 15.10.2013. Трахеоларингостома.
Осложнение:
Интраоперационный разрыв мембранозной части
трахеи и левого главного бронха (ушивание 15.10 2013
г, 18.10.2013 г), Пневмоторакс слева дренированный
15.10 2013 г., Двусторонняя пневмония.
Сердечнососудистая и дыхательная недостаточность.
Гнойный эндобронхит.
Аутопсия
Аутопсия
Аутопсия
Спасибо за внимание.