Часть I Онтология страхового мошенничества Dr. Avv. Giovanni Brosadola Pontotti
реклама
Часть I Онтология страхового мошенничества Dr. Avv. Giovanni Brosadola Pontotti Поверенный Верховного Суда Англии и Уэльса Доклад 8/1 Определение страхового мошенничества • Страховое мошенничество (IF) - преднамеренный обман, совершенный против страховой компании или ею самой или агентом с целью финансовой выгоды. • Мошенничество может быть совершено в различных пунктах в страховой сделки – – – – – • • Претендентами на страхование (Андеррайтинговое мошенничество) Держателями страхового полиса Предъявителями претензий третьей стороны Профессионалами, делающими экспертизу для предъявителя претензии Страховыми агентами и служащими компании Обычные мошенничества включают завышение фактических требований, искажение фактов в заявлении о страховании (страхование жизни), представлении претензий за травмы или ущерб, которых никогда не происходило, и «инсценировка» несчастных случаев. Жесткое и мягкое страховое мошенничество • Жесткое мошенничество- преднамеренная попытка инсценировать или придумывание несчастного случая, травмы, воровства, поджога или другого типа ущерба, который был бы возмещен по страховому полису. Мягкое мошенничество, или случайное мошенничество, происходит, когда держатель страхового полиса или истец преувеличивают обоснованную претензию. – – – Преувеличение убытков, понесенных в последствие реальной автомобильной катастрофы числа и стоимости наименований вещей, украденных из дома или бизнеса. Преднамеренное предоставление ложной информации для оказания влияния на андеррайтинговый процесс в свою пользу, когда подается заявление на страхование с целью понижения страховых премий или увеличить вероятность, что заявление на страхование будет принято, • • • • • занижается число пройденных миль, искажается информация о том, где автомобиль ставился в гараж, невозможность дать точную историю болезни при подачи заявления на страхование здоровья, фальсификация численности персонала и природы их работы для общей суммы рабочего риска, покрытого страховым договором. передача предыдущих или существующих условия, чтобы получить более низкую премию на их страхование. • • Ассоциация британских страховых компаний (ABI) оценивает общую сумму, потраченную на нераспознанные мошенничества в претензиях в общем страховании в £1,9 миллиарда в год. Великобритания. Данные по IF за 2009г. • • • • • • Согласно данным Ассоциации британских страховых компаний общая сумма нераспознанных мошенничеств в претензиях в общем страховании, составила £1,9 миллиарда в год (потери) в Великобритании, Это увеличивает в среднем на 44£ ежегодные затраты держателя страхового полиса, в среднем, каждый год, это означает 5%-ое увеличение Страховой премии в среднем, так же как и убытков Страховой компании в £1,9 миллиарда. Из этого числа Бюро страхового мошенничества оценивает (IFB), что разоблачение системой страхования организованных мошеннических претензий в автомобильном страховании ежегодно составляет £350 миллионов, что стоило честным клиентам более чем £4 миллиона каждую неделю. Из этого числа воздействие организованного мошенничества, как оценивается, возрастет 200£ м. за каждый случай IFB, полагает, что эта цифра возрастет, если эффективные действия не будут приняты. Обнаружение мошенничества общего страхования значительно улучшилось В 2008 г. были обнаружены и предотвращены мошеннические требования на сумму более чем £730 миллионов – на 30%больше, чем с 2007г.. – Улучшение обмена данных между институтами и – Сотрудничество страховых компаний поспособствовали этому улучшению Показатели демонстрируют, что рецессия оказывает влияние на мошенничество и на финансовые преступления вообще США. Данные по IF • Коалиция против страхового мошенничества оценивает, что в 2006г. в общей сложности приблизительно $80 миллиардов были потеряны в США из-за страхового мошенничества. • Ассоциация борьбы с мошенничеством в области общественного здравоохранения оценивает, что 3 % расходов индустрии здравоохранения в Соединенных Штатах происходят из-за мошеннических действий, составляющих приблизительно $51 миллиард. Другие оценочные показатели приписывают 10 % общих расходов здравоохранения в Соединенных Штатах на мошенничество — приблизительно $115 миллиардов ежегодно.[ • В Соединенных Штатах страховое мошенничество по оценкам составляет 875 US$ на человека ежегодно Коалиция против страхового мошенничества оценивает потери в $80 миллиардов ежегодно и потери из-за мошенничества в области медицинского обслуживания в этой системе стоит правительству $179 миллиардов ежегодно. Последствия IF Страховое мошенничество наносит вред обычному человеку двумя путями. 1. Во-первых, все затраты на мошенничества, включая потери, расследования, и т.д., оплачены страхователем посредством более высоких премий, или, в случае правительственного страхования, более высокая бесплатная медицинская помощь = более высокие налоги. 2. Если отдельный человек является целью для мошенничества, то он/она понесет расходы, такие как удерживаемые платежи, потеря прав на использование имущества, и т.д., так же как и более высокие премии от заявленных убытков и возможность для отказа от будущей страховой защиты. Типы IF Типы существующего страхового мошенничества так же разнообразны, как типы страховых полисов, которые доступны. Несколько основных сфер, в которых происходит страховое мошенничество: – – – – Страхование жизни, здравоохранение, автострахование, и Страхование собственности. Страхование жизни • • • Случай исчезновения Джона Дарвина продолжающееся расследование фальсификации смерти бывшего британского учителя и тюремного служащего Джона Дарвина, который появился живым в декабре 2007 г., спустя 5 лет после того, как все думали, что он погиб во время несчастного случая на каноэ. Дарвин был объявлен «пропавшим» после доклада о неудачных спасательных работах, проведенных после крушения каноэ 21 марта 2002 г. Он появился 1 декабря 2007 г., объявив, что не помнит ничего из последних пяти лет. Бывший министр Британского Правительства Джон Стоунхаус пропал в 1974 г. с пляжа в Майями. Он был найден живущим под другим именем в Австралии после получения миллиона фунтов Дерек Николсон и Джотти Нэгл обвинялись в попытке обмануть компанию по страхованию жизни на $1 миллион после того, как г-н Николсон, по-видимому, пропал без вести в Нью-Джерси в июле 2003 г., и госпожа Нэйгл объявила его пропавшим без вести и внесла претензию по полису. Страхование здоровья 1. Большинство мошенничеств в сфере страхования здоровья совершаются поставщиками услуг здравоохранения. Одна из причина для этого, согласно Дэвиду Химэну, Профессор у юридического факультета Мэрилендского Университета - то, что исторически преобладающее отношение в медицинской профессии - “преданность пациентам”.. Этот мотив может привести к мошенническим методам, таким как составление счетов страховщика для лечения, которое не покрыты страховым полисом пациента. Делая это, врачи часто выставляют счет за различные услуги, которые покрыты полисом, а не на те, что были предоставлены. 2. Другое побуждение для мошенничества при страховании в сфере здравоохранения, так же, как во всех других типах страхового мошенничества, - это желание получить финансовую выгоду. Врачи используют несколько мошеннических методов, чтобы достигнуть этого результата. Они могут включать "кодировку" или "модернизацию", которые включают составление счетов за более дорогое лечение, чем фактически обеспеченное; обеспечение и впоследствии составление счетов за лечение, которое не является необходимым с медицинской точки зрения; дополнительные посещения пациентов; обращение пациентов другому врачу, когда никакое дальнейшее лечение фактически не необходимо; «искусственное составление счетов," или составление счетов, за не предоставленные услуги; и «объединение в группу", или составление счетов за услуги членам семьи или другим людям, которые сопровождают пациента, но кто лично не получал услуг. Здравоохранение и случаи поджога • Согласно докладу окружного суда Иллинойса Соединенных Штатов ,психиатр, который работал Помощником Медицинского Директора и Медицинским Директором в психиатрическом учреждении в Иллинойсе с 1998 г. до 2002 г., представил требования в Medicare за психиатрические и услуги психотерапии, которые что он фактически никогда не предоставлял.. Он также "закодировал", или выставил счет за более дорогие услуги, чем те, которые были фактически предоставлены, много претензий, что он подчинялся Medicare. Кроме того, он принимал пациентов, которые не претендовали на лечение так, чтобы он мог предъявить счета за стационарное лечение даже при том, что это не было с медицинской точки зрения необходимо для этих пациентов. Через эти схемы этот психиатр мог мошеннически получить 875 881$ Компенсаций в Medicare до вынесения ему обвинения в феврале 2005 г. • Согласно Коалиции Против Страхового Мошенничества, бывший руководящий работник из Чикаго обратился к страховому мошенничеству, чтобы погасить свой долг в более чем 672 000$. Он поджег свой собственный дом, чтобы получить страховые деньги за него. Чтобы замаскировать этот акт поджога, он заманил свою девяностjлетнюю мать в ловушку в подвал, в то время как дом горел, чтобы пожар был похож самоубийство. Он получил приблизительно 600 000$ страховых денег, но был в конечном счете признан виновным по нескольким статьям и приговорен к годам тюремного заключения. Медицинское страхование • Подозрительная претензия слип/фолл. Никогда не случались или с отсутствием или меньшим ущербом Завышенные счета- составление завышенных счетов любым медицинским учреждением, доктором, мануальным терапевтом, лабораторией и т.д. • Мошенничество в составлении счетов- . Поставщик медицинских услуг сознательно представляет ложные медицинские счета за не предоставленные услуги, за неправильные наименования процедур или за процедуры медицинского вмешательства, когда процедуры, возможно, были факультативными или косметическими по природе и не покрытыми страхованием от болезней. • Загрязнение пищевых продуктов - Инородный объект, найденный в пищевых/питьевых продуктах. • Фармацевтика- Фармацевт или аптека завышают счета или фальсифицируют составление счетов; человек незаконно получает медицинские рецепты и рецепты для обычных нужд • Зубной - Дантист или стоматологическая компания завышают счета или фальсифицируют наименования при составлении счетов. • Присвоение - Присвоение денежных средств Хищение персональных данных- Использование чьей - либо личности, чтобы обеспечить льготы в здравоохранении. • • • • • Незаконные Ходатайства/Передача на рассмотрение - Обозначают случаи, где пациенты приняты и даны рекомендации подвергнуться медицинским процедурам, но они это не выполняют. Мошенничество в иммунизации- Ложное составление счетов поставщиками медицинских услуг за иммунизации, которая не была проведена. Фармацевтика - Аптека завышает счета или фальсифицирует наименования. Мошенничество хирургических центров - Любая предполагаемая мошенническая деятельность (мошенничество в составлении счетов и т.д.), имеющая отношение к амбулаторным центрам хирургии. Инвалидность - претензии по инвалидности против политики страхования инвалидности, в то время как истец находится в состоянии постоянной или временной нетрудоспособности и получении непрерывных льгот и/Или профессионально-технических льгот и/Или истце сообщил рабочую или исполнительную деятельность, превышающую утвержденные физические ограничения Страхование недвижимости • • • Когда страховая сумма больше, чем действительная стоимость застрахованного имущества. Это позволяет мошенникам получать прибыль, разрушая их собственность, потому что оплата, которую они получают от их страховых компаний, имеет большую стоимость чем собственность, которую они разрушают. Поджег Возможные причины для этого могут включать страховую выплату, которая больше, чем стоимость уничтоженной собственности, или разрушение и впоследствии получение оплаты за товары, которые не могли иначе быть проданы. Согласно Альфреду Мэйнсу, большинство преступлений в страховании имущества вовлекает поджог. Одна причина для этого состоит в том, что любое свидетельство, что пожар был вызван поджогом, часто уничтожается самим пожаром. Согласно Пожарной Администрации Соединенных Штатов в Соединенных Штатах в 2006 г. было приблизительно 31 000 пожаров, вызванных поджогом, что привело к потерям $755 миллионов. Пример: Мулен Руж в Лас Вегасе был подожжен дважды в течение 6 лет. Страховые компании также восприимчивы к убыткам, которые никогда не случались, и так получают выплаты с небольшой или никакой первоначальной стоимостью (Поддельный поджог) Мошенничество страхового андеррайтинга Мошенничество в обычном страховом андеррайтинге совершается как в отношении розничных, так и коммерческих клиентов, и включает: • Умышленное несообщение материала или искажение важных фактов во время процесса получения страховки. • Получение страховки без оплаты. Это может быть та, где страхователь полагается на временную разницу между подготовкой страховки и, например, оплатой кредитной картой, которая была аннулирована. (Разновидность этого типа андеррайтингового мошенничества – когда оплата получена исключительно или частично дня получения денег назад или комиссионных без намерения заплатить за продукт.) • Мошенничество брокера, где есть отказ от имени посредника передать премии или начать договор страхования. • Мошенничество страхового андеррайтинга. не получило – на данный момент– того же внимания как мошенничество в претензиях общего страхования, потому что мошенничество андеррайтинга общего страхования часто происходит на стадии претензий и тогда регистрируется как мошенничество в претензиях. • С точки зрения затрат на андеррайтинговые мошенничества, где претензия не внесена, страховое мошенничество несообщения и искажения типично представляет собой потерю возможности премиального дохода. Автомобильные аварии • • • • • • • • • • Swoop - машина (Swoop ) сворачивает перед машиной ("squat" ), заставляя машину ("squat") нажать на тормоза, что вызывает столкновение с движущимся сзади автомобилем жертвы Внезапная остановка- "Squat" транспортное средство замедляется, чтобы преодолеть разрыв между его или её транспортным средством и транспортным средством жертвы, затем внезапно тормозит, провоцируя столкновения с движущимся сзади автомобилем жертвы. Движение задним ходом- транспортное средство жертвы сталкивается с транспортным средством подозреваемого, выезжающего с дороги или места стоянки на паркинге Пешеход против автомобиля. Право проезда в первую очередь - Подозреваемый водитель, кажется, дает право проезда водителю- жертве, обычно на перекрестке, вызывая столкновение транспортных средств; подозреваемый позже заявляет, что не давал никакого права проезда. Автомобиль-призрак - Одно транспортное средство попадает в аварию по вине транспортного средства неизвестного происхождения/описания. Бегство водителя с места происшествия- Транспортное средство виновника сталкивается с транспортным средством жертвы, и виновник покидает место происшествия. Фиктивное столкновение - Стороны входят в сговор, чтобы создать иллюзию законного несчастного случая, используя или предварительно поврежденные транспортные средства или преднамеренно и тайно причиняя ущерб транспортному средству (ам) подозреваемого. Вообще, правоохранительные органы не вызывают на место происшествия. Организованное кольцо - Столкновение, организованное организованной преступной группировкой, вовлекающей юристов, докторов, других медицинских профессионалов, офисных администраторов Поставщик медицинских услуг - Поставщик медицинских услуг завышает счета, сознательно предъявляет счета с неправильными медицинскими наименованиями и искажает факты. Automobile Case Автомобильное дело A Знаменитые примеры страхового мошенничества включают следующее: • Гейлан Свит из Сан Диего, Калифорния, который был автомобильным комиссаром в «Allstate Insurance» создал в 2002 г. схему, которая включала несуществующих детей, которые были убиты в дорожном происшествии, пьяный виновник которого скрылся с места преступления на машине-призраке, на несуществующем перекрестке. Свит и двое других (которые выступали как родители несуществующих детей) получили $710,000 до того, как были пойманы компанией «Allstate». Пример мошенничества в сфере страхования жизни Автомобильная собственность • • • • • • • • • Сфальсифицированный ущерб- Ущерб транспортному средству, преувеличенный, несуществующий, существовавший ранее или транспортному средству, поврежденному позднее . Преувеличенный ущерб -. Преувеличенные убытки, не существовавшие или существование ранее; завышенные счета на комплектующие транспортного средства или ремонтные работы. Кража Транспортного средства или Поджог Авто Собственность/Вандализм - вандализм по отношению к транспортному средству, включая такие пункты как автомобильные обода колес, стерео оборудование и части двигателя. Агент/Брокер - Полис, составленный задним числом до даты ущерба и/Или воровства премиальных долларов, предназначенных на выплату возмещения. Присвоение - Присвоение наличных средств. Прицепные судна/Воровство- Судно, украденное или поврежденное при транспортировке на трейлере. Поджог прицепного судна- Поджог судна в то время транспортировки на трейлере. Другая Авто Собственность - Любое другое связанное с автомобилями обстоятельство, не упомянутое выше, включающее представление ложных документов как доказательство страхования. Компенсация работникам • • • • • • • • • • Мошенничество Истца - подозрительное требование работника-истца. Работодатель, обманывающий работника - Работодатель, совершающий противоправное действие против работника (-ов).. Законный Поставщик - Законный поставщик завышает счета или существенно искажает факты.. Поставщик медицинских услуг- поставщик медицинских услуг завышает счета, сознательно предъявляет счета с несоответствующими медицинскими наименованиями и искажает факты. Фармацевтика - Аптека завышает счета или фальсифицирует наименования. Неправильная классификация – неправильная классификация типа рабочих, чтобы получить более низкие премиальные компенсации работникам (Пример: классификация кровельщиков как клирика, и т.д.) Заниженная объявленная заработная плата - Искажение платежной ведомости, чтобы получить более низкие премиальные компенсации работникам. (Пример: Завышение заработной платы в случае если работник- опытный квалифицированный человек с меньшей вероятностью травматизма и таким образом позволяющий платить более низкие премии или занижать сведения о платежах, чтобы держать премии ниже.) Уклонение «X-Mod» - Искажение истории претензий путем не сообщения о регистрируемых случаях травматизма или создания холдинговых компаний , чтобы произвести впечатление отсутствия или истории небольших претензий, чтобы получить более низкие премиальные компенсации работникам. Присвоение - Присвоение наличных средств. Незастрахованный Работодатель - Незастрахованные Работодатели. Собственность • • • • • • • • • Квартирные кражи - подозрительные квартирные кражи. Торговые кражи - подозрительные кражи в сфере торгового предпринимательства Кража коммерческого транспорта - Застрахованное лицо сообщает о багаже/грузе, потерянном грузовым судном (авиалинией, автобусом, поездом, судном). Кража судна/Самолета - кража или повреждение судна/самолета, находящемуся на трейлере. Поджог судна/Самолета - Поджог судна/самолета, в то время как он находится на трейлере. Вандализм - Вандализм или злонамеренный вред, причиненный интерьеру или внешней стороне личного или коммерческого имущества. Кража автомобильной собственности - Подозрительная кража индивидуальной собственности, вписанной в страховой полис на транспортное средство или заявленной в нем домовладельцем Агент/Брокер - Полис, сделанный задним числом до даты ущерба и/Или кража премиальных долларов, предназначенных на покрытие претензий Повреждение прочей собственности - Имущественный ущерб, не включенный в другие определения. Например, подозрительная ущерб в сельскохозяйственной продукции и/Или домашнем скоте во время международной транспортировки (трудно понять, где животное), Кража премии • Определена персоналом Следственного Отделения как единственный самый распространенный тип проступка в компаниях, предоставляющих страховые услуги. • Случаи могут колебаться от единовременного воровства минимального количества к многомиллионному жульничеству, совершенному в государственном и страховом секторе. Преступления против людей пенсионного возраста • Отдельные агенты и страховые компании концентрируют свои маркетинговую деятельность на пенсионерах. Определенные агенты и страховые компании оскорбляют клиента -пенсионера путем излишний продажи, искажения и продажи им ненужных или даже несоответствующих страховых продуктов. Иногда такое нарушение является преступным, включая воровство, сфальсифицированные документы и мошенничество. Наиболее используемые текущие продукты в преступлениях по отношению к престарелым людям, аннуитет с единовременной уплатой взноса и страхование медицинской помощи на дому. Мошенничество работника страховой компании Это следствие национально признанной проблемы незаконного и неэтичного поведения членов правления и менеджеров системы страхования. Эта программа разработана, чтобы собрать индикаторы мошенничества с ценными бумагами на основе внутренней информации и направить их в Следственное Отделение для расследования, как оговорено. Вообще, мошенничества включают обман с активами, комиссиями и выплатами. Мошенническая практика страховой компании/Освобождение от ответственности за нарушения торгового штата Страховые компании могут быть не в состоянии должным образом контролировать и управлять их торговыми штатами (Агентами), частично потому что они рассматриваются как независимые подрядчики. Неспособность в крайних случаях может включать игнорирование жалоб и других доказательств проступка торгового штата или даже обучение и ободрение проступка. Поддельные страховые компании Тип схемы, нацеленной на продажу сфальсифицированного документа, который оказывается страховым полисом или контрактом. Это включает все от фальшивых страховых карт, проданных на стоянке, до полностью действующих офшорных страховых компаний, выдающих страховые полисы, которые они не собираются соблюдать Преступление в залоговой сфере Залоговые агенты уникальны в страховой области, под их личным контролем арестованные, освобожденные ими, они действуют “тюрьма арестованных по собственному выбору.” Они управляют существенными компонентами урегулирования претензий страховым компаниям согласно системе обеспечения временного освобождения под залог. Их поведение может легко неблагоприятно отразиться на финансах страховой компании и, конечно, на вопросах воровства и личностной целостности, затрагивающих залоговые агента, очень серьезны для всех вовлеченных сторон. Это является самым новым! Мошенничество в урегулировании в форме обеспечения Включает сложные схемы, которые убеждают невольных инвесторов покупать за текущую стоимость право собрать посмертную льготу по страхованию жизни, человека, который предположительно неизлечимо болен. Инвестиционными и страховыми сделками управляют против интересов страховой компании, застрахованного лица, страхователя и инвестора.
