Патогенез и саногенез в реабилитологии

ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ,
кафедра неврологии, мануальной терапии и
рефлексотерапии
Основы патогенеза
и реабилитации в
неврологии
Патогенез
• Механизмы возникновения, развития и
завершения болезни в организме.
• Эти механизмы появляются под влиянием
этиологических факторов и
характеризуются определенными
структурными изменениями.
• Патогенетические механизмы в основном
неспецифичны, генетически
предуготованы
Основные типовые патогенетические
механизмы ЗНС:
• патологическая доминанта,
• парабиоз,
• патологическая детерминантная система,
• нейрогенная дистония,
• нейрогеная дистрофия,
• другие (специфические, тканевые).
Новые в представлениях о патогенезе
• межсистемная вегетативно-психосоматическая дезинтеграция
• дезинтеграция в системе механизмов,
обеспечивающих взаимодействие нервной,
иммунной и эндокринной систем.
Предполагается, что интегратором такого
взаимодействия является эпифиз,
обладающий плейотропными функциями,
что во многом обусловлено широким
спектром биологической активности его
основного гормона – мелатонина (МЛТ)
• недостаточность ЛРК
• изменения «мозгового гомеостаза»,
определяемого физиологическими
взаимоотношениями активирующих
стволовых ретикулярных систем и
синхронизирующих систем ствола и
зрительного бугра (т.е. нарушения
нейрофизиологического обеспечения
мозговой деятельности)
•
•
•
•
нейрохимические нарушения:
нарушения обмена нейромедиаторов
(особенно недостаточность дофаминовых
систем мозга - дофаминергические
заболевания нервной системы,
охватывающие двигательные,
нейроэндокринные и аффективные
нарушения), серотонинергические
расстройства (болевые синдромы,
нарушения сна, изменения массы тела,
депрессия),
нарушения лактатно-пируватного обмена,
обмена глутамата, мелатонина (МЛТ),
нарушения метаболизма эндорфинов, ГАМК
и т.д.
Типовые патоморфологические субстраты:
•воспаление, лихорадка
•отек,
•ишемия,
•кровоизлияние,
•компрессия,
•опухоль,
•дистрофия,
•деструкция,
•некроз
•другие.
новые:
•эксайтотоксичн
ость
•оксидантный
стресс
•апоптоз
• Эксайтотоксичность (от эксайт – возбуждение) –
возникает как следствие образования
эндотоксинов при повышенных концентрациях
возбуждающих аминокислот – глутамата и
аспартата, а также норадреналина, хинолиновой
кислоты и других метаболитов.
• Эксайтотоксичности может способствовать
избыток или недостаток тяжелых (свинец,
марганец, ртуть) и легких (алюминий, магний)
металлов, а также наличие аутоантител к
элементам нервно-мышечного синапса, мозговой
ткани, рецепторам нервных клеток.
• При некоторых заболеваниях (БАС) имеют
значение и растительные токсины (например, из
листьев сагового дерева). Эндотоксины
оказывают повреждающее действие на нейроны.
Оксидантный (окислительный) стресс –
• результат нарушения окислительных
процессов разного уровня с образованием
свободных радикалов.
• Происходит повреждение мембран
нейронов токсичными свободными
кислородными радикалами и продуктами
перекисного окисления липидов.
• Любое увеличение содержания
внутриклеточного кальция приводит к
усилению образования интермедиатов
(метаболитов) кислорода, которые
накапливаются и вызывают оксидантный
стресс.
• Повреждающее действие метаболитов О2
связано с блоком SH-групп ферментов и их
инактивацией, гидроксилированием
оснований ДНК, развитием перекисного
окисления липидов, дестабилизацией
мембран, деполяризацией полисахаридов
и нарушением межклеточного матрикса.
• Это приводит к возникновению или
усилению эксайтотоксичности.
• Свободнорадикальные соединения
взаимодействуют с окисью азота (NO+), что
приводит к блоку тиразинкиназы,
входящей в активный центр практически
всех рецепторов к нейротрофическому
фактору.
Апоптоз – запрограммированная смерть
клетки.
Существуют гены, тормозящие апоптоз
и некрогены, его ускоряющие.
При различных заболеваниях апоптоз
ускоряется при дефиците
нейротрофических факторов (например,
при БАС, НМК).
• Между эксайтотоксичностью и
оксидантным стрессом существует прямая
и обратная связь, что приводит к
развитию патологического кольца и
развитию в итоге апоптоза нейронов.
• Взаимодействующие нарушения
биохимических реакций обозначается как
патобиохимический каскад.
Оксидантный стресс
Апоптоз
Эксайтотоксичность
Саногенез – это динамическая система
защитно-приспособительных
механизмов, возникающая на стадии
предболезни, развивающаяся на
протяжении всего болезненного процесса
и направленная на восстановление
нарушений саморегуляции организма.
Сущность саногенетических механизмов
в направленности на приспособление
(адаптацию) к окружающей среде на
качественно ином уровне в связи с
имеющимся патологическим процессом.
Основные механизмы саногенеза
 Реституция
 Регенерация
 Иммунитет
 Компенсация
•
•
•
•
•
•
•
•
Реституция - процесс восстановления
деятельности обратимо поврежденных
структур:
Восстановление нейродинамических
взаимоотношений
Уменьшение активности патологической
доминанты
Ликвидация патологической
детерминантной системы
Устранение гипоксии
Восстановление кровообращения
Устранение отека
Декомпрессия
И т.д.
Регенерация - структурно-функциональное
восстановление целостности тканей и
органов при их повреждении или частичной
утрате.
В её основе – способность к росту и
размножению специфических элементов
различных тканей
Репаративная регенерация - это
интенсификация физиологической
регенерации и видоизменение ее при
действии патогенетических факторов
(например, заживление рубцом).
Течение регенеративных процессов
находится под влиянием гуморальной,
иммунной, нервной и функциональной
регуляций.
Компенсация - различные сложные и
многообразные реакции по
функциональному замещению или
возмещению утраченных или
недостаточных функций.
Структуры, обеспечивающие
компенсацию:
 сохранившиеся элементы
поврежденной структуры;
 структуры, близкие в функциональном
отношении;
 дополнительные структуры и
механизмы.
Иммунитет - способ защиты организма от
живых тел и веществ, несущих
чужеродную информацию.
Виды иммунитета:
• Специфический противоинфекционный
• Неинфекционный (в том числе,
специфический тканевой)
• Неспецифические механизмы иммунной
защиты (интерфероны, лизоцимы и др,)
И патогенетические и саногенетические
процессы по своему происхождению
представлены двумя видами:
• Наследственные (видовые,
индивидуальные)
• Приобретенные в онтогенезе
(индивидуальные)
Особенности саногенеза у человека
• Наряду с нарушением биологических
функций организма при болезни у человека
возникает более или менее стойкое
нарушение и социальных функций (отсюда
- выделение социальных аспектов
саногенеза).
• Ими определяются качественные
особенности саногенетических
механизмов, благодаря которым
происходят многообразные
функционально-структурные перестройки
организма, иногда приводящие к крайне
своеобразным формам приспособления к
окружающей среде (рукохождение, вязание
ногами, рисование кистью, зажатой во рту).
В научной разработке проблемы
реабилитации приняли участие
представители различных отраслей
(врачи, биологи, социологи, педагоги,
юристы, психологи и др.), что
способствовало формированию
представления о реабилитации как о
междисциплинарном
учении
На основе системного подхода на кафедре
неврологии, МТ и РФ разработаны
теоретические положения, понятийный
аппарат, методология и методическое
обеспечение процесса реабилитации.
•
•
•
•
•
Реабилитация, с нашей точки зрения,
сформировалась в самостоятельную
науку, которая имеет:
конкретный субстрат исследования саногенетические механизмы в их
биосоциальном единстве;
методику исследования – использование
специфических функциональных
нагрузок;
многообразие специальных методов;
понятийный аппарат и терминологию,
специализированные организационные
формы.
Этиология
Саногене
з
Патогенез
Патофизиологически
е процессы
Патоморфологически
е субстраты
Течение
Неврологические синдромы
I, II, III, IV стадии
Выраженность клинических
проявлений - 1 – 5 степень
В результате анализа взаимодействий
между патогенезом и саногенезом
определилось понимание того, что
• лечение направлено на ликвидацию
патогенетических механизмов развития
болезни, а
• реабилитация - на содействие
саногенетическим механизмам в их
биосоциальном единстве.
В процессе многолетнего опыта
реабилитационной деятельности при
рассмотрении разных её аспектов с
позиций целостного подхода нами была
разработана модель системы
«реабилитация»
В результате анализа взаимодействий
между патогенезом и саногенезом
определилось понимание того, что
• лечение направлено на ликвидацию
патогенетических механизмов развития
болезни, а
• реабилитация - на содействие
саногенетическим механизмам в их
биосоциальном единстве.
В процессе многолетнего опыта
реабилитационной деятельности при
рассмотрении разных её аспектов с
позиций целостного подхода нами была
разработана модель системы
«реабилитация»
Организационная структура
системы «Реабилитация»
ОА
Блок управления: Реабилитационная наука.
Реабилитолог. Реабилитационный совет
Вход
Контроль
ДМ
ОА
ПС
ФД
Среда
обитания
Реабилитационная программа
Реабилитационные мероприятия
Реабилитируемый человек
Реабилитированный человек
ФД
Цель системы:
o достижение в соответствующие сроки
стойкого оптимально адекватного
саногенетическим возможностям
восстановления нарушенных функций
человека,
o приспособления его к окружающей среде и
o участия в социальной жизни с
измененными в связи с болезнью
социальными функциями.
• В качестве ПС в системе
«реабилитация» выступает человек,
нуждающийся в реабилитации.
• ОА представлена информацией об
окружающей среде и самой системе.
• Доминирующая мотивация отражает
ведущие побудительные мотивы
реабилитируемого, окружающей
социальной среды и самой системы.
Принципиальное значение имеет метод
сбора информации (ФД)
• широкое использование
инструментальных, лабораторных и
психологических методов исследования;
• применение функциональных нагрузок
для выявления возможностей
саногенетических механизмов;
• изучение организменных и личностных
реакций на различные влияния макро- и
микросреды.
Разработке программы реабилитации
предшествует функциональная
диагностика состояния
реабилитируемого с отражением в
диагностическом заключении 3-х
аспектов:
1 – биологического
2 – психологического
3 - социального
• Биологический аспект – признаки
генетического риска, медикобиологические (организменные) факторы,
структурные и функциональные
изменения в организме в связи с
болезнью, её характеристики
• Психологический – преморбидные
особенности личности и реакции на
болезнь, тип реагирования, учет
преморбидных психических заболеваний,
мотивации и их динамика в процессе
болезни, внутренняя картина болезни,
деонтологическая ситуация в связи с
изменением личного и социального
статуса.
Картины болезни –
• истинная;
• «внутренняя» у больного (по Р.А. Лурия);
• целостная (представления врача о
болезни и ее «внутренней картине» у
больного
«Внутренняя картина болезни» (в основе
ощущения больного и его осмысление
этих ощущений) обычно далеки от
истинной: неполная, ложная,
редуцированная, гипертрофированная,
деформированная и др.
Социальный аспект:
• климато-географические,
• микроклиматические,
• жилищно-бытовые условия;
• характеристика учебной, бытовой,
спортивной, бытовой деятельности и
• условий её осуществления
По завершении выполнения программы Р
осуществляется контроль конечного
результата и сопоставление его
результативности с прогнозом. При
несовпадении запрограммированного и
конечного результата проводится анализ
причин и коррекция программы.
Выполняются такие задачи, как
организаторская деятельность,
направленная на обеспечение всех
подсистем оборудованием, помещениями,
финансами, штатами, кадрами,
медикаментами, а также обеспечение
развития и усовершенствования
реабилитационной системы.
o Реабилитология включает разные виды Р,
которые по-разному классифицируются в
разных изданиях.
o Имеется тенденция выделять много видов
реабилитации, что обусловлено
смешением понятий «виды» и «методы».
o Системный анализ целей Р позволяет
обосновать выделение четырех ее видов:
 медицинская,
 психологическая,
 профессиональная (образовательная) и
 социальная.
• Удельный вес мероприятий каждого из
видов реабилитации меняется в
зависимости от состояния больного и
динамики заболевания.
• В связи с этим важным в системе
реабилитации является понятие о
реабилитационном этапе. Существуют
разные представления об этапе
реабилитации, чаще основанные на
организационном принципе
(стационарный, поликлинический,
санаторный и т.п.).
Нами был разработан и успешно
используется биологический подход к этой
характеристике с выделением трех этапов:
1 - реконваленсценция - процесс
выздоровления с восстановлением
биологических и психологических функций
организма;
2 - реадаптация - процесс приспособления к
быту, труду (обучению), окружающей среде;
3 - ресоциализация - процесс восстановления
социальных функций и положения
индивидуума в социальной макро- и
микросреде.
Этапы реабилитации
Реконвалесц. Реадаптация Ресоциализ.
патогенетичес медицинская социальная
кое лечение
реабилитация
медицинская психологичес психологичес
реабилитация кая Р.
кая
психологичес професс.
кая Р.
(образов.) Р
мед. Р.
патогенетичес патогенетичес
кое лечение
кое лечение
Важное значение придается
реабилитационному режиму.
Режим – это выражение должного
поведения больного и комплекса
необходимых мероприятий в
зависимости от периода болезни и ее
выраженности, которая оценивается с
использованием интегративных
критериев.
Соответственно выделяются:
• лечебный режим
• 5 РР (V, IV, III, II, I).
• режим клинически выздоровевшего (при
достижении полной ремиссии).
• В реабилитационной науке проблема
прогнозирования и оценки результатов Р
остается дискуссионной.
• Для их обозначения используется понятие
«реабилитационный потенциал».
• Нами был разработан и использован
показатель «УРОВЕНЬ РЕАБИЛИТАЦИИ»,
то есть достигнутый конкретный результат
восстановления здоровья, личного и
социального статуса реабилитируемого.
• соответственно выделяются I-V уровни
реабилитации.
Уровень реабилитации оценивается по
показателю предельного восстановления
ПА
В реабилитационном заключении перед
планированием реабилитационного
комплекса должен осуществляться
ПРОГНОЗ УРОВНЯ Р.
Соответственно установленному
прогнозу Р м.б. предельной или
непредельной; полной или неполной
(частичной).
Предельность - определяется по
достижению оптимального в
соответствии с прогнозом уровня
реабилитации.
Полнота реабилитации
устанавливается по достижению
оптимального восстановления
всех или части функций,
возможного для данного уровня.
Управление процессом реабилитации
осуществляется
• врачом - реабилитологом,
• реабилитационным советом или
• администрацией
реабилитационного учреждения
Участие реабилитируемого в
процессе реабилитации
• активное выполнение программы Р;
• активация и коррекция программы при ее
несоответствии функциональным
возможностям;
• установление связей с окружающей
социальной средой для обеспечения
успешной профессиональной и
социальной Р;
• соблюдение условий, необходимых для
устойчивости достигнутого уровня Р.
Общие принципы деятельности системы
«реабилитация» применимы к любым
заболеваниям с конкретизацией
отдельных ее положений соответственно
особенностям той или иной болезни.
Организационное обеспечение может быть
адаптировано к особенностям конкретного
ЛПУ.
•
•
•
•
•
Список литературы:
Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. и др.
Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе
позвоночника. – Новосибирск: Наука, 1983. – 214 с.
Коган О. Г., Найдин В. Л. Медицинская реабилитация в
неврологии и нейрохирургии. - Медицина: М., 1988. - 304 с.
Саяпин В.С. и др. Система поддержки принятия
врачебных решений для дифференцированного выбора
лечебно-реабилитационных мероприятий при
остеохондрозе позвоночника // Нейропластичность.
Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации. Красноярск, 2006. – С. 241-248.
Шмидт И.Р. Изменение приспособительной активности –
интегративный критерий оценки выраженности болезни
для решения задач реабилитации // Фармакотерапия,
диагностика и реабилитация в неврологии и
нейрохирургии. Лекции для практикующих врачей. –
Красноярск, 2003. – С. 131-139.
Шмидт И.Р., Коган О.Г. Методологические основы
реабилитологии и нейрореабилитации //
Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и
нейрореабилитации. - Красноярск, 2006. – С. 12-20.