Патогенез и саногенез в реабилитологии

ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ,
кафедра неврологии, мануальной терапии и
рефлексотерапии
Основы патогенеза
и реабилитации в
неврологии
Патогенез



Механизмы возникновения,
развития и завершения болезни в
организме.
Эти механизмы появляются под
влиянием этиологических
факторов и характеризуются
определенными структурными
изменениями.
Патогенетические механизмы в
основном неспецифичны,
генетически предуготованы
Основные типовые патогенетические
механизмы ЗНС:

патологическая доминанта,

парабиоз,

патологическая детерминантная система,

нейрогенная дистония,

нейрогеная дистрофия,

другие (специфические, тканевые).
Новые в представлениях о патогенезе

межсистемная вегетативно-психосоматическая дезинтеграция

дезинтеграция в системе механизмов,
обеспечивающих взаимодействие нервной,
иммунной и эндокринной систем.
Предполагается, что интегратором такого
взаимодействия является эпифиз,
обладающий плейотропными функциями,
что во многом обусловлено широким
спектром биологической активности его
основного гормона – мелатонина (МЛТ)

недостаточность ЛРК

изменения «мозгового гомеостаза»,
определяемого физиологическими
взаимоотношениями активирующих
стволовых ретикулярных систем и
синхронизирующих систем ствола и
зрительного бугра (т.е. нарушения
нейрофизиологического обеспечения
мозговой деятельности)
нейрохимические нарушения:
 нарушения обмена нейромедиаторов
(особенно недостаточность дофаминовых
систем мозга - дофаминергические
заболевания нервной системы,
охватывающие двигательные,
нейроэндокринные и аффективные
нарушения), серотонинергические
расстройства (болевые синдромы,
нарушения сна, изменения массы тела,
депрессия),
 нарушения лактатно-пируватного обмена,
обмена глутамата, мелатонина (МЛТ),
 нарушения метаболизма эндорфинов, ГАМК
 и т.д.
Типовые патоморфологические субстраты:
•воспаление, лихорадка
•отек,
•ишемия,
•кровоизлияние,
•компрессия,
•опухоль,
•дистрофия,
•деструкция,
•некроз
•другие.
новые:
•эксайтотоксичн
ость
•оксидантный
стресс
•апоптоз
Эксайтотоксичность (от эксайт – возбуждение) –
возникает как следствие образования эндотоксинов
при повышенных концентрациях возбуждающих
аминокислот – глутамата и аспартата, а также
норадреналина, хинолиновой кислоты и других
метаболитов.
 Эксайтотоксичности может способствовать избыток
или недостаток тяжелых (свинец, марганец, ртуть)
и легких (алюминий, магний) металлов, а также
наличие аутоантител к элементам нервномышечного синапса, мозговой ткани, рецепторам
нервных клеток.


При некоторых заболеваниях (БАС) имеют значение
и растительные токсины (например, из листьев
сагового дерева). Эндотоксины оказывают
повреждающее действие на нейроны.
Оксидантный (окислительный) стресс –
 результат нарушения окислительных
процессов разного уровня с образованием
свободных радикалов.
 Происходит повреждение мембран
нейронов токсичными свободными
кислородными радикалами и продуктами
перекисного окисления липидов.
 Любое увеличение содержания
внутриклеточного кальция приводит к
усилению образования интермедиатов
(метаболитов) кислорода, которые
накапливаются и вызывают оксидантный
стресс.
Повреждающее действие метаболитов О2
связано с блоком SH-групп ферментов и их
инактивацией, гидроксилированием
оснований ДНК, развитием перекисного
окисления липидов, дестабилизацией
мембран, деполяризацией полисахаридов и
нарушением межклеточного матрикса.
 Это приводит к возникновению или
усилению эксайтотоксичности.
 Свободнорадикальные соединения
взаимодействуют с окисью азота (NO+), что
приводит к блоку тиразинкиназы, входящей
в активный центр практически всех
рецепторов к нейротрофическому фактору.

Апоптоз – запрограммированная смерть
клетки.
Существуют гены, тормозящие апоптоз
и некрогены, его ускоряющие.
При различных заболеваниях апоптоз
ускоряется при дефиците
нейротрофических факторов (например,
при БАС, НМК).

Между эксайтотоксичностью и
оксидантным стрессом существует прямая
и обратная связь, что приводит к развитию
патологического кольца и развитию в итоге
апоптоза нейронов.

Взаимодействующие нарушения
биохимических реакций обозначается как
патобиохимический каскад.
Оксидантный стресс
Апоптоз
Эксайтотоксичность
Саногенез – это динамическая система
защитно-приспособительных механизмов,
возникающая на стадии предболезни,
развивающаяся на протяжении всего
болезненного процесса и направленная на
восстановление нарушений
саморегуляции организма.
Сущность саногенетических механизмов в
направленности на приспособление
(адаптацию) к окружающей среде на
качественно ином уровне в связи с
имеющимся патологическим процессом.
Основные механизмы
саногенеза

Реституция

Регенерация

Иммунитет

Компенсация
Реституция - процесс восстановления
деятельности обратимо поврежденных
структур:
 Восстановление нейродинамических
взаимоотношений
 Уменьшение активности патологической
доминанты
 Ликвидация патологической
детерминантной системы
 Устранение гипоксии
 Восстановление кровообращения
 Устранение отека
 Декомпрессия
 И т.д.
Регенерация - структурно-функциональное
восстановление целостности тканей и
органов при их повреждении или частичной
утрате.
В её основе – способность к росту и
размножению специфических элементов
различных тканей
Репаративная регенерация - это
интенсификация физиологической
регенерации и видоизменение ее при
действии патогенетических факторов
(например, заживление рубцом).
Течение регенеративных процессов
находится под влиянием гуморальной,
иммунной, нервной и функциональной
регуляций.
Компенсация - различные сложные и
многообразные реакции по
функциональному замещению или
возмещению утраченных или
недостаточных функций.
Структуры, обеспечивающие
компенсацию:
 сохранившиеся элементы
поврежденной структуры;
 структуры, близкие в функциональном
отношении;
 дополнительные структуры и
механизмы.
Иммунитет - способ защиты организма от
живых тел и веществ, несущих
чужеродную информацию.
Виды иммунитета:

Специфический противоинфекционный

Неинфекционный (в том числе,
специфический тканевой)

Неспецифические механизмы иммунной
защиты (интерфероны, лизоцимы и др,)
И патогенетические и саногенетические
процессы по своему происхождению
представлены двумя видами:

Наследственные (видовые,
индивидуальные)

Приобретенные в онтогенезе
(индивидуальные)
Особенности саногенеза у человека
 Наряду с нарушением биологических
функций организма при болезни у человека
возникает более или менее стойкое
нарушение и социальных функций (отсюда выделение социальных аспектов
саногенеза).
 Ими определяются качественные
особенности саногенетических механизмов,
благодаря которым происходят
многообразные функционально-структурные
перестройки организма, иногда приводящие
к крайне своеобразным формам
приспособления к окружающей среде
(рукохождение, вязание ногами, рисование
кистью, зажатой во рту).
В научной разработке проблемы реабилитации приняли участие
представители различных отраслей (врачи, биологи, социологи,
педагоги, юристы, психологи и др.), что способствовало
формированию представления о реабилитации как о
междисциплинарном
учении
На основе системного подхода на кафедре
неврологии, МТ и РФ разработаны
теоретические положения, понятийный
аппарат, методология и методическое
обеспечение процесса реабилитации.
Реабилитация, с нашей точки зрения,
сформировалась в самостоятельную науку,
которая имеет:
 конкретный субстрат исследования саногенетические механизмы в их
биосоциальном единстве;
 методику исследования – использование
специфических функциональных нагрузок;
 многообразие специальных методов;
 понятийный аппарат и терминологию,
 специализированные организационные
формы.
Этиология
Саногене
з
Патогенез
Патофизиологически
е процессы
Патоморфологически
е субстраты
Течение
Неврологические синдромы
I, II, III, IV стадии
Выраженность клинических
проявлений - 1 – 5 степень
В результате анализа взаимодействий
между патогенезом и саногенезом
определилось понимание того, что
 лечение направлено на ликвидацию
патогенетических механизмов развития
болезни, а
 реабилитация - на содействие
саногенетическим механизмам в их
биосоциальном единстве.
В процессе многолетнего опыта
реабилитационной деятельности при
рассмотрении разных её аспектов с
позиций целостного подхода нами была
разработана модель системы
«реабилитация»
В результате анализа взаимодействий
между патогенезом и саногенезом
определилось понимание того, что
 лечение направлено на ликвидацию
патогенетических механизмов развития
болезни, а
 реабилитация - на содействие
саногенетическим механизмам в их
биосоциальном единстве.
В процессе многолетнего опыта
реабилитационной деятельности при
рассмотрении разных её аспектов с
позиций целостного подхода нами была
разработана модель системы
«реабилитация»
Организационная структура
системы «Реабилитация»
ОА
Блок управления: Реабилитационная наука.
Реабилитолог. Реабилитационный совет
Вход
Контроль
ДМ
ОА
ПС
ФД
Среда
обитания
Реабилитационная программа
Реабилитационные мероприятия
Реабилитируемый человек
Реабилитированный человек
ФД
Цель системы:
o
достижение в соответствующие сроки
стойкого оптимально адекватного
саногенетическим возможностям
восстановления нарушенных функций
человека,
o
приспособления его к окружающей среде и
o
участия в социальной жизни с
измененными в связи с болезнью
социальными функциями.

В качестве ПС в системе «реабилитация» выступает человек,
нуждающийся в реабилитации.

ОА представлена информацией об окружающей среде и самой
системе.

Доминирующая мотивация отражает ведущие побудительные
мотивы реабилитируемого, окружающей социальной среды и самой
системы.
Принципиальное значение имеет метод
сбора информации (ФД)
 широкое использование
инструментальных, лабораторных и
психологических методов исследования;
 применение функциональных нагрузок для
выявления возможностей
саногенетических механизмов;
 изучение организменных и личностных
реакций на различные влияния макро- и
микросреды.
Разработке программы реабилитации предшествует функциональная
диагностика состояния реабилитируемого с отражением в
диагностическом заключении 3-х аспектов:
1 – биологического
2 – психологического
3 - социального
Биологический аспект – признаки
генетического риска, медикобиологические (организменные) факторы,
структурные и функциональные изменения
в организме в связи с болезнью, её
характеристики
 Психологический – преморбидные
особенности личности и реакции на
болезнь, тип реагирования, учет
преморбидных психических заболеваний,
мотивации и их динамика в процессе
болезни, внутренняя картина болезни,
деонтологическая ситуация в связи с
изменением личного и социального
статуса.

Картины болезни –
 истинная;
 «внутренняя» у больного (по Р.А. Лурия);
 целостная (представления врача о
болезни и ее «внутренней картине» у
больного
«Внутренняя картина болезни» (в основе
ощущения больного и его осмысление
этих ощущений) обычно далеки от
истинной: неполная, ложная,
редуцированная, гипертрофированная,
деформированная и др.
Социальный аспект:

климато-географические,

микроклиматические,

жилищно-бытовые условия;

характеристика учебной, бытовой,
спортивной, бытовой деятельности и

условий её осуществления
По завершении выполнения программы Р
осуществляется контроль конечного
результата и сопоставление его
результативности с прогнозом. При
несовпадении запрограммированного и
конечного результата проводится анализ
причин и коррекция программы.
Выполняются такие задачи, как
организаторская деятельность,
направленная на обеспечение всех
подсистем оборудованием, помещениями,
финансами, штатами, кадрами,
медикаментами, а также обеспечение
развития и усовершенствования
реабилитационной системы.
o
o
o




Реабилитология включает разные виды Р,
которые по-разному классифицируются в
разных изданиях.
Имеется тенденция выделять много видов
реабилитации, что обусловлено
смешением понятий «виды» и «методы».
Системный анализ целей Р позволяет
обосновать выделение четырех ее видов:
медицинская,
психологическая,
профессиональная (образовательная) и
социальная.
Удельный вес мероприятий каждого из
видов реабилитации меняется в
зависимости от состояния больного и
динамики заболевания.
 В связи с этим важным в системе
реабилитации является понятие о
реабилитационном этапе. Существуют
разные представления об этапе
реабилитации, чаще основанные на
организационном принципе
(стационарный, поликлинический,
санаторный и т.п.).

Нами был разработан и успешно
используется биологический подход к этой
характеристике с выделением трех этапов:
1 - реконваленсценция - процесс
выздоровления с восстановлением
биологических и психологических функций
организма;
2 - реадаптация - процесс приспособления к
быту, труду (обучению), окружающей среде;
3 - ресоциализация - процесс восстановления
социальных функций и положения
индивидуума в социальной макро- и
микросреде.
Этапы реабилитации
Реконвалесц. Реадаптация Ресоциализ.
патогенетичес медицинская социальная
кое лечение
реабилитация
медицинская психологичес психологичес
реабилитация кая Р.
кая
психологичес професс.
кая Р.
(образов.) Р
мед. Р.
патогенетичес патогенетичес
кое лечение
кое лечение
Важное значение придается
реабилитационному режиму.
Режим – это выражение должного
поведения больного и комплекса
необходимых мероприятий в зависимости
от периода болезни и ее выраженности,
которая оценивается с использованием
интегративных критериев.
Соответственно выделяются:
 лечебный режим
 5 РР (V, IV, III, II, I).
 режим клинически выздоровевшего (при
достижении полной ремиссии).
В реабилитационной науке проблема
прогнозирования и оценки результатов Р
остается дискуссионной.
 Для их обозначения используется понятие
«реабилитационный потенциал».
 Нами был разработан и использован
показатель «УРОВЕНЬ РЕАБИЛИТАЦИИ», то
есть достигнутый конкретный результат
восстановления здоровья, личного и
социального статуса реабилитируемого.
 соответственно выделяются I-V уровни
реабилитации.

Уровень реабилитации оценивается по
показателю предельного восстановления
ПА
В реабилитационном заключении перед
планированием реабилитационного
комплекса должен осуществляться
ПРОГНОЗ УРОВНЯ Р.
Соответственно установленному прогнозу
Р м.б. предельной или непредельной;
полной или неполной (частичной).
Предельность - определяется по
достижению оптимального в
соответствии с прогнозом уровня
реабилитации.
Полнота реабилитации
устанавливается по достижению
оптимального восстановления
всех или части функций,
возможного для данного уровня.
Управление процессом реабилитации
осуществляется
 врачом
- реабилитологом,
 реабилитационным
 администрацией
учреждения
советом или
реабилитационного
Участие реабилитируемого
в процессе реабилитации
 активное
выполнение программы Р;
 активация и коррекция программы при ее
несоответствии функциональным
возможностям;
 установление связей с окружающей
социальной средой для обеспечения
успешной профессиональной и
социальной Р;
 соблюдение условий, необходимых для
устойчивости достигнутого уровня Р.
Общие принципы деятельности системы
«реабилитация» применимы к любым
заболеваниям с конкретизацией отдельных
ее положений соответственно
особенностям той или иной болезни.
Организационное обеспечение может быть
адаптировано к особенностям конкретного
ЛПУ.





Список литературы:
Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. и др.
Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе
позвоночника. – Новосибирск: Наука, 1983. – 214 с.
Коган О. Г., Найдин В. Л. Медицинская реабилитация в
неврологии и нейрохирургии. - Медицина: М., 1988. - 304
с.
Саяпин В.С. и др. Система поддержки принятия врачебных
решений для дифференцированного выбора лечебнореабилитационных мероприятий при остеохондрозе
позвоночника // Нейропластичность. Актуальные вопросы
неврологии и нейрореабилитации. - Красноярск, 2006. – С.
241-248.
Шмидт И.Р. Изменение приспособительной активности –
интегративный критерий оценки выраженности болезни
для решения задач реабилитации // Фармакотерапия,
диагностика и реабилитация в неврологии и
нейрохирургии. Лекции для практикующих врачей. –
Красноярск, 2003. – С. 131-139.
Шмидт И.Р., Коган О.Г. Методологические основы
реабилитологии и нейрореабилитации //
Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и
нейрореабилитации. - Красноярск, 2006. – С. 12-20.