Экспертиза противотуберкулезных мероприятий. Правила

Экспертиза противотуберкулезных
мероприятий. Правила
внутриведомственной и независимой
оценки
Скачкова Елена Игоревна
Дефиниции
• ЭКСПЕРТИЗА - исследование каких-либо вопросов лицами
(экспертами), владеющими специальными знаниями в
соответствующей области, с вынесением определенного
суждения (заключения).
• ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - это
исследование качества выполнения медицинских
технологий, адекватности использования имеющихся
ресурсов (эффективности лечения), степени риска
возникновения травмы или заболевания в результате
медицинского вмешательства (ятрогении) к
удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием
с вынесением мотивированного заключения
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Цель экспертизы качества
медицинской помощи:
• обеспечение права жителей на получение
медицинских услуг, соответствующих по
объему и качеству гарантиям
территориальной программы обязательного
медицинского страхования;
• обеспечение эффективности и
рациональности использования финансовых
средств обязательного медицинского
страхования.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
В анализе качества следует выделить три
основных компонента:
• анализ профессиональных качеств врача,
обеспеченности медицинским
оборудованием и персоналом, условий
организации и финансирования (качество
структуры),
• анализ медицинских технологий (качество
процесса),
• анализ результатов (качество результатов).
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
В системе обеспечения качества можно
выделить
• компонент анализа и оценки деятельности (audit)
• компонент стандартов или эталонной системы
показателей (standards).
• ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это соотношение реально
полученного результата с результатом, который мог
бы быть получен в идеальных условиях.
• ЭКОНОМИЧНОСТЬ — отношение реальных затрат к
нормативной стоимости.
• КРИТЕРИЙ АДЕКВАТНОСТИ — это соотношение
между оказанной медицинской помощью и потребной
медицинской помощью.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Критерий “адекватность” состоит из
нескольких понятий:
• Научно-технический уровень использования
современных медицинских знаний и технологий в лечебнодиагностическом процессе.
• Своевременность — соотношение между временем
оказания медицинской помощи и временем возникновения
потребности в определенной услуге со временем оказания
медицинской услуги и потребности, если бы система
работала в идеальных условиях.
• Доступность медицинской помощи — соотношение
между количеством получивших медицинскую помощь и
количеством нуждающихся в ней.
• Достаточность — минимальная потребительская корзина
медицинских услуг, которая достаточна для качественной и
адекватной медицинской помощи и не снижает в
значительной степени ее эффективность.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
• анализ отклонения от установленной “нормы”;
• многофакторный анализ деятельности ПТД или
отдельного врача;
• анализ структуры ПТД или противотуберкулезной
службы в целом;
• анализ технологий ПТД или противотуберкулезной
службы в целом;
• анализ результатов деятельности ПТД или
противотуберкулезной службы в целом;
• анализ стоимости медицинских услуг;
• анализ опроса населения, врачей, медицинского
персонала и пр.;
• анализ деятельности ПТД на основании скрининговых
программ соответствия заданным критериям качества;
• анализ деятельности ПТД по программе, составленной
д.м.н.из
Скачкова
Е.И., 19-23 января 2009 г. перечисленных выше методов.
комбинации
• Те или иные подходы к анализу КМП
предусматривают наличие
определенных критериев, эталонов
структуры, процесса и результатов
деятельности медицинского
учреждения, т. е. наличие стандартов
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
• Стандарты (нормативы, правила) могут
быть разработаны как для структуры, так и
для процесса и результатов деятельности
ЛПУ.
• Нормативы могут отражать
физиологические и психологические
аспекты деятельности и результатов.
Такого рода стандарты могут быть
соотнесены с затратами ресурсов при
определении эффективности деятельности,
что существенным образом повышает
значимость контроля качества.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
По обязательности выполнения требований
следует различать:
• рекомендательные стандарты (стандарты в
виде методических рекомендаций,
инструктивных писем и т. п., выполнение
которых не требует жесткого следования
одной раз и навсегда утвержденной
методике, в их исполнении возможны
варианты);
• законодательные стандарты (в виде
законов, постановлений, приказов и т. п.,
обязательность выполнения которых
приравнивается к силе закона).
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
По уровню и общей иерархии системы
применения различают:
• локальные (стандарты, применяемые в
одном или нескольких ЛПУ, или в пределах
управления здравоохранения города,
района);
• региональные (стандарты, применение
которых ограничено регионом);
• национальные (стандарты, применяемые на
уровне государства);
• международные (стандарты, применяемые
на международном уровне).
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
По видам различают следующие
стандарты:
• Стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в
которых содержатся требования к основным фондам ПТД,
кадрам, финансам, к используемым медикаментам,
оборудованию и пр.). Стандарты на ресурсы ПТ службы
разработаны достаточно глубоко.
• Стандарты организации медицинских служб и учреждений
(стандарты, в которых содержатся требования к системам
организации эффективного использования ресурсов
здравоохранения). Они касаются систем управления,
организации лечебного процесса, информационного
обеспечения, систем контроля качества и безопасности
медицинской помощи.
• Технологические стандарты (регламентирующие процесс
оказания медицинской помощи). Они могут носить
рекомендательный и законодательный характер и
использоваться как локальный, территориальный и
национальный стандарт.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
По видам различают следующие
стандарты:
• Стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты
регламентируют проведение комплекса мер,
осуществляемых для отдельных групп населения,
объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу,
социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.).
Как правило, эти программы являются законодательным
стандартом.
• Медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают
в себе стандарт диагностики лечения в сочетании со
стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить
рекомендательный характер и используются как
локальные.
• Комплексные стандарты (набор структурноорганизационных, технологических стандартов и
стандартов организационных программ, регламентирующих
деятельность противотуберкулезной службы).
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
МЭС № Ф 1.01. СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОСЕЩЕНИИ ВРАЧА-ФТИЗИАТРА
АКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: туберкулез
Код по МКБ-10: А15, А16, А18.0, А18.1, А18.2, А18.5, Y58.0, Z54.0
Фаза: активная
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная
Условие оказания: туберкулезная поликлиника
Посещение
1
Благодарю за внимание!
Диагностика (перечень диагностических услуг)
Код
Наименование
Частота
предоставления
A01.31.009
A01.31.010
A01.31.011
A01.31.012
A01.31.016
A02.01.001
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
Визуальный осмотр общетерапевтический
Пальпация общетерапевтическая
Аускультация общетерапевтическая
Перкуссия общетерапевтическая
Измерение массы тела
1
1
1
1
1
0,5
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Среднее
количество
1
1
1
1
1
1
А02.06.001
A02.09.001
A02.09.002
A02.10.002
A02.12.001
A02.12.002
A02.31.001
A03.09.001
A05.10.001
A05.10.007
A06.09.008
A06.09.009
A06.31.006
A08.05.004
A08.05.006
A08.05.009
A09.05.003
A09.05.010
A09.05.011
A09.05.012
Измерение объема лимфоузлов
Измерение частоты дыхания
Измерение окружности грудной клетки
Измерение частоты сердцебиения
Исследование пульса
Измерение артериального давления на периферических
артериях
Термометрия общая
Бронхоскопия
Регистрация электрокардиограммы
Расшифровка, описание и интерпретация
электрокардиографических данных
Рентгенография легких
Томография легких
Описание и интерпретация рентгенографических
изображений
Исследование уровня лейкоцитов в крови
Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)
Определение цветного показателя
Исследование уровня общего гемоглобина в крови
Исследование уровня общего белка в крови
Исследование уровня альбумина в крови
Исследование уровня общего глобулина в крови
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
0,05
1
0,1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0,02
0,1
1
1
1
0,1
1
0,5
0,1
1
1
0,5
1
0,25
0,25
0,25
0,25
0,1
0,1
0,1
1
1
1
1
1
1
1
Лечение ( перечни лечебных мероприятий, лекарственных средств и питательных смесей)
из расчета 1 посещения
Код
Наименование
А11.01.002
А11.02.002
А11.09.007
Подкожное введение лекарственных средств и растворов
Внутримышечное введение лекарственных средств
Эндотрахеальное введение лекарственных средств
Ингаляционное введение лекарственных средств и
кислорода
Внутривенное введение лекарственных средств
Введение лекарственных средств с помощью клизмы
Наложение пневмоперитонеума
Обучение близких по уходу за тяжелобольным
Пособие при парентеральном введении лекарственных
средств
Токи ультравысокой частоты на кожу
Электрофорез лекарственных средств при патологии
легких
Лазерное облучение крови
Компресс на кожу
Назначение лекарственной терапии при туберкулезе
Назначение диетической терапии при туберкулезе
Назначение лечебно-оздоровительного режима при
туберкулезе
А11.09.008
A11.12.003
А11.19.005
A11.31.004
А13.31.004
A14.31.011
А17.01.008
А17.09.001
А22.13.001
A24.01.002
А25.31.026
А25.31.027
A25.31.028
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
0,1
0,2
0,05
Среднее
количество
5
5
5
0,05
5
0,1
0,01
0,001
0,01
5
5
1
1
0,1
1
0,1
5
0,1
5
0,1
0,1
1
1
5
1
1
1
1
1
Частота
предоставления
Фармакотера- АТХ
Частота
Международное непатентованное
певтическая группа
назнаОДД <**>
ЭКД <***>
наименование
группа
<*>
чения
Средства для профилактики и лечения инфекций
1
Противотуберкулезные препараты
1
Аминосалициловая кислота
0,05
12 г
60 г
Изониазид + пиридоксин
0,5
0,6 г + 0,12 г
3 г + 0,6 г
Изониазид + натрия аминосалицилат
0,05
0,333 г + 11,45 г
1,665 г + 57,25 г
Изониазид + пиразинамид +
0,1
0,6 г + 2 г + 0,06 г 3 г + 10 г + 0,3 г
пиридоксин
0,6 г + 1,6 г +
Изониазид + этамбутол + пиридоксин
0,1
3 г + 8 г + 0,3 г
0,06 г
Изониазид + рифампицин +
0,4 г + 0,45 г + 25,6 г + 28,8 г + 2,56
0,1
пиридоксин
0,04 г
г
Изониазид + рифампицин +
0,3 г + 0,6 г + 1,5 1,5 г + 3 г + 7,5 г +
0,1
пиразинамид + этамбутол
г + 1,125 г
5,625 г
Антибактериальные средства
0,1
Амикацин
0,05
1г
5г
Левофлоксацин
0,3
0,5 г
2,5 г
Офлоксацин ретард
0,5
0,8 г
6г
Спарфлоксацин
0,2
0,4 г
2г
Средства для лечения заболеваний желудочно0,5
кишечного тракта
Гепатопротекторы
1
ЛИВ.52
0,7
3 таб.
15 таб.
Ливолин Форте
0,3
3 капс.
15 капс.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Критерии эффективности лечения
Проведение контролируемого лечения. Своевременность обследования больного.
Дальнейший маршрут
Условия оказания:
стационарная помощь
амбулаторно-поликлиническая помощь (дневной
стационар)
санаторно-курортная помощь
высокотехнологическая (дорогостоящая) помощь
ТАРИФ МЭС
Тариф для учреждений (подразделений) может быть одинаковый или различный в
зависимости от перечня медицинских услуг и объема проводимой лекарственной
терапии, входящих в данную нозологию.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
• Внутренняя информация существует в виде отчетов,
которые включают ежедневные, месячные и годовые
отчеты о потреблении, объемах ресурсов, персонале и пр.
По мере вовлечения ЛПУ в планирование с целью контроля
качества и эффективности медицинской помощи эти
внутренние источники данных меняются и расширяются,
чтобы соответствовать потребностям руководства в
информации.
• Внешняя информация собирается вне системы ЛПУ,
источниками данных могут быть правительственные
институты, медицинские общества, другие сторонние
учреждения и организации, различного рода НИИ,
проводящие специальные исследования и пр. Часто
оказываются полезными исследования, проведенные
совершенно посторонними организациями.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Методы сбора (Структура Процесс Результат Комбинация данных)
Отчетные данные
Учетная документация
Формы регистрации нуждаемости, заявки
Формы регистрации обращаемости
Формы, ориентированные на источники информации
Проблемно-ориентированные формы регистрации
Прямые наблюдения за работой врача
Методы моделирования
Экспертная оценка случаев госпитализации и обращений
Стратегия слежения за развитием болезни
Опрос населения
Комбинация методов
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Схема оценки диспансерной работы
противотуберкулезного учреждения
•
•
•
•
•
•
•
Материально-техническая база, наличие необходимого оборудования
Кадры (укомплектованность, усовершенствование, категория,).
Наличие лицензии, ее номер, год выдачи, до какого периода действует.
Наличие плана работы диспансерного отделения (кабинета), полнота
составления, контроль за его выполнением.
Наличие паспорта участка, качество его оформления и работы с ним.
Проведение заведующим диспансерным отделением, участковым фтизиатром
анализа диспансерной работы (ежеквартально, за полугодие, год),
эффективность ее.
Наличие медицинской и рентгеновской документации на впервые выявленных
больных туберкулезом с оценкой:
а) своевременности выявления (разбор запущенных случаев);
б) качества рентгеновского и лабораторного обследования;
в) эффективности лечения вновь выявленных больных; причины
неэффективного лечения;
г) применения интенсивной, патогенетической терапии, стандартных схем
лечения.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Схема оценки диспансерной работы
противотуберкулезного учреждения
•
•
•
•
•
Выборочно пересмотреть медицинскую документацию на больных, состоящих на
учете в I, II, III, IV, VI, «0» группах диспансерного учета:
а) выяснить соответствие диспансерной группировки больных и сроков кратности
наблюдения, согласно приказу Минздрава Российской Федерации от 21.03.2003 г.
№ 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской
Федерации»;
б) оценить ведение документации (перекрестные проверки);
в) обоснованность перевода из одной группы в другую (кратность
бактериологического обследования, клинико-рентгенологического и
томографического обследования);
г) процентное соотношение переводов из группы в группу.
Организация контролируемого лечения: лечение в круглосуточном стационаре, в
дневном стационаре, санатории, профилактории, контролируемое амбулаторное
лечение (проверка документации по выдаче препаратов больным, контроль за
сроками и качеством амбулаторного лечения больных туберкулезом).
Уровень госпитализации вновь выявленных больных и бактериовыделителей,
есть ли проблемы по этому вопросу.
Рецидивы, причины рецидивов, лечение, эффективность лечения.
Причины смерти от туберкулеза: число умерших на дому, число умерших,
неизвестных диспансеру и до 1 года наблюдения, число вскрытий, число
расхождений с данными ЗАГСа.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Схема оценки диспансерной работы
противотуберкулезного учреждения
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Инвалидность по туберкулезу первичная, инвалидность контингентов, если
показатели высокие, указать причины (провести анализ амбулаторных карт).
Разборы запущенных случаев туберкулеза в общей лечебной сети.
Конференции с медработниками общей лечебной сети.
Наличие актов проверки фтизиатрами противотуберкулезной работы врачей
общей лечебной сети.
Выезды (выходы) на здравпункты, ФАП, оценка этой работы (справки, акты и пр.).
Совместная работа с заинтересованными службами (УВД, отделы образования,
занятости, миграции, соцобеспечения и др.).
Ведение журнала КЭК, экспертиза временной нетрудоспособности на
амбулаторном этапе.
Работа в туберкулезных очагах совместно с ЦГСЭН (семейные, территориальные,
производственные, сельские). Ведение соответствующей документации.
Отбор больных для хирургического лечения.
Отбор больных для санаторного лечения.
Преемственность между туберкулезным стационаром и поликлиникой
противотуберкулезного диспансера (туберкулезным кабинетом).
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
ДОКУМЕНТООБОРОТ
выполнения мониторинга Программы
территориальным координатором МиО
ДОГОВОР
территориального координатора
МиО Программы
с Центром МиО
ФГУ «ЦНИИОИЗ Роздрава»
ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ
и задания Центра МиО
Шаблоны
отчетов на
Рабочем
столе в ИСУП
«ТОМА»
ОТЧЕТЫ
территорильного координатора
МиО Программы
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Шаблон из раздела
«Библиотека»
по регионам
В ИСУП «ТОМА»
АКТ
приема-сдачи
выполненных работ
Территориальный координатор осуществляет:
сбор данных по 5 ключевым индикаторам Программы по своему
субъекту федерации, ввод их в информационную систему управления
программой «ТОМА» в раздел «Индикаторы» ( до 15 числа следующего
после окончания квартала месяца )
ЦНИИОИЗ
ФРЗ
3. Согласование
информации с
региональным
координатором
ИСУП «ТОМА»
2. Внесение
информации
1. Сбор информации
(источник указан
в описании индикатора)
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
Территориальные
координаторы МиО
Исполнители
Программы
М
о
н
и
т
о
р
и
н
г
Территориальный координатор осуществляет:
проведение по запросам экспертов Центра МиО проверок
мероприятий, проводимых в рамках Программы в субъекте
Федерации региональными организациями-исполнителями, и
отражение результатов проверки в ежеквартальном отчете в ИСУП
«ТОМА» в раздел «Мероприятия» ( до 15 числа следующего после окончания
квартала месяца )
ЦНИИОИЗ
ФРЗ
Исполнители
Программы
ФИ
3. Внесение информации в
ежеквартальный отчет
2. Проверка
материалов
Территориальные
координаторы МиО
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
ИСУП «ТОМА»
1. Выкладка материалов
по мероприятию
Региональные
организации-исполнители
М
о
н
и
т
о
р
и
н
г
Территориальный координатор осуществляет:
выборочные проверки по заданию Центра МиО мероприятий
Программы в субъекте федерации и размещение в течение 5 дней
в ИСУП «ТОМА» отчета по утвержденной форме
Центр
Мониторинга
и Оценки
ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»
3.Внесение информации
в соответствующую
мероприятию форму отчета
(шаблоны на Рабочем столе)
ИСУП «ТОМА»
1. Получение
информации
(!)
Территориальные
координаторы МиО
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
М
о
н
и
т
о
р
и
н
г
Мероприятия программы
2. Посещение, оценка
ОТЧЕТЫ
территориального координатора
МиО Программы
Индикаторы – основа мониторинга и оценки
результатов выполнения мероприятий Программы
Текущие (проверочные) отчеты о проведенных в рамках
Программы мероприятий
Ежеквартальный отчет регионального координатора МиО
о выполненной работе
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.
д.м.н. Скачкова Е.И., 19-23 января 2009 г.