Военно-медицинская академия НИИ скорой помощи им. И.И

Военно-медицинская академия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Клиническая демонстрация
успешного лечения септического
шока у пациентки с термической
травмой
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Клинический ординатор ст.л-т м-с С.Решетников
Больная П. 39 лет. Поступила 16.12.10 в
Межрегиональный ожоговый центр по скорой
помощи.
Основной диагноз: Ожог горячей водой 11%
(10%) III а,б ст. нижних конечностей. Шок I ст.
Сопутствующий
диагноз:
Хронический
тубулоинтерстициальный нефрит. Анемия
смешанного генеза
При осмотре предъявляла жалобы на боли в
ранах, тошноту, головокружение.
Со слов больной 15.12.10 провалилась в
размыв
теплотрассы,
после
чего
еще
длительное время провела на улице. Ожоги не
охлаждала. 16.12.10 почувствовала ухудшение.
Вызвала скорую помощь. Доставлена в НИИ
скорой помощи им. Джанелидзе.
При поступлении. Состояние тяжелое (обусловлено тяжестью травмы).
Сознание ясное. Кожные покровы вне ран бледные. Дыхание жесткое,
проводится во все отделы. Хрипов нет. Пульс ритмичный 86 в мин.
АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Неврологический статус без особенностей.
St. lokalis: Раны представлены деэпидермизированной дермой. Дно ран
частично покрыто бледно серой дермой с рисунком тромбированных
поверхностных сосудов. Отделяемое серозно-геморрагического
характера.
Местно: проведен туалет ран с перекисью водорода. Наложена
асептическая повязка с раствором йодопирона.
Общее лечение :
Инфузионная терапия 1500 мл
Антикоагулянты гепарин 10000 в сутки
Анальгин 50% 2,0
Димедрол 1% 1,0
Цефотаксим 2,0 в сутки
22.12.10. Ухудшение состояния. Гипертермия t-39,5o С
Жалобы на боли в ранах, слабость, общее недомогание,
головную боль.
Состояние
тяжелое,
субкомпенсированное.
Вялая,
заторможена. Кожные покровы вне ран бледные.
Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких.
Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены.
Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 110/70мм.рт.ст. Живот
вздут, мягкий безболезненный во всех отделах,
равномерно участвует в акте дыхания. Многократный
жидкий стул.
По лабораторным данным: Гемоглобин 68 г/л, эр.-1,74,
лейкоциты - 6,0
St. lokalis: Сформированный светло-, и темно-коричневый
сухой струп с рисунком тромбированных сосудов.
Посев раневого отделяемого: Entrobacter cloacae 107
Лечение: Сульперазон 4.0 г. в сутки
23.12.10
21.35 Дежурный комбустиолог
Жалобы на боли в ранах, слабость, общее недомогание,
головную боль.
Общее
состояние
тяжелое.
Сознание
ясное.
Эмоционально лабильна. Вялая, адинамичная. Кожные
покровы вне ран бледные. Дыхание жесткое проводится
во все отделы легких. Частота дыхания 20 в минуту.
Тоны сердца приглушены. Пульс 108 в минуту,
ритмичный.
АД
80/60мм.рт.ст.
Живот
мягкий
безболезненный во всех отделах, участвует в акте
дыхания. Стул жидкий черного цвета, несколько раз за
сутки.
Несмотря на перелитую в 19.30 эритроцитарную массу
гемоглобин 60 г/л.
Для исключения хирургической патологии вызван хирург.
23.12.10 21.45 Дежурный хирург
Жалобы на слабость.
Общее состояние тяжелое. В сознании. Кожные покровы
и видимые слизистые бледные, прохладные, чистые.
Дыхание жесткое проводится во все отделы легких,
хрипов нет. Пульс на периферических артериях не
определяется. Частота сердечных сокращений 95 в
минуту. АД 60/40 мм.рт.ст. Живот вздут безболезненный
во всех отделах. Печень и желчный пузырь не
пальпируются. Стул жидкий черного цвета, несколько
раз в день. Диурез без особенностей.
Per rectum: сфинктер в тонусе, на высоте пальца без
патологии, на перчатке черный кал, неоформленный.
Для дальнейшего дообследования больная нуждается в
переводе в отделение хирургической реанимации в
виду нестабильной гемодинамики и анемии тяжелой
степени.
23.12.10
22.20 Осмотр дежурного реаниматолога хирургической
реанимации
Состояние тяжелое, в сознании, заторможена. Дыхание
самостоятельное 16 в минуту. Артериальное давление 60/мм.рт.ст, пульс 100 в минуту, ритмичный. ЦВД +15 см. водного
столба.
23.50 Осмотр дежурного реаниматолога хирургической
реанимации
На фоне инфузии Дофамина 4% - 25 мкг/кг/мин АД 115/60
мм.рт.ст., пульс 130 в минуту. Пациентка переводится в
операционный блок для выполнения диагностической
лапароскопии.
Заключение лапароскопии: Видимых признаков
хирургической патологии в брюшной полости нет
24.12.10
ФГДС: Язва антрального отдела желудка без признаков
кровотечения.
острой
Рентгенография органов грудной клетки
16.12.10
Ткани легких без инфильтративных изменений. Корни
структурны. Куполы диафрагмы в норме.
24.12.10
Выявляется снижение пневмотизации легочной ткани
обоих легких за счет инфильтративных изменений
сливающиеся с тканями корней и средостенья.
25.12.10
Легкие расправлены. Очаговая инфильтрация в нижних
отделах легких с обеих сторон.
Очаговая нижнедолевая пневмония.
23.12.10
Клинический анализ крови
1,71
Эритроциты
Газы крови
pH
7,350
Гемоглобин
60
pCO2
32,7
Лейкоциты
3,5
pO2
89
BE
-12
FiO2
Индекс
оксигенации
55
п/я нейтрофилы
Тромбоциты
СОЭ
285
161
Лабораторные показатели
16.12.10
18.12.10
20.12.10
22.12.10
23.12.10
24.12.10
Клинический анализ крови
Эритроциты
2,50
2,58
1,8
1,74
1,71
2,54
Гемоглобин
96
97
68
68
60
85
Лейкоциты
10,0
6,1
3,8
5,1
3,5
8,9
п/я
нейтрофилы
8
9
7
Тромбоциты
252
203
215
328
285
310
СОЭ
10
32
72
Биохимический анализ крови
Общий белок
63
63
55
54
47
54
Мочевина
10,0
10,0
5,0
4,6
5,9
8,4
Креатинин
154
154
85
95
Глюкоза
6,75
6,7
5,57
4,08
5,3
Калий
4,5
3,67
Натрий
142
130,2
183
9,08
Газы крови
Индекс
оксигенации
161
149
Консилиум
Заключение:
На
основании
клинико-лабораторных
и
инструментальных данных видно что вероятно имеет
место комбинированное поражение, 2-х сторонней
нижнедолевой пневмонией, сепсисом, септическим
шоком.
(по шкале Мюррея – 1,3, по SOFA – 11, по SIRS – 2)
Рекомендовано:
• Коррекция КОС
• Дезинтоксикация
• Продолжение ИВЛ
• Медикаментозная седация
• ФГДС
• При отсутствии острой хирургической патологии
перевод в отделение ожоговой реанимации.
24.12.10 в 14.20 больная переведена в отделение
ожоговой реанимации.
Состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, не
адекватна, не контактна. Кожные покровы бледные,
цианотичные. Гемодинамика неустойчивая. Дофамин
15 мкг/кг/мин, Адреналин 0,01 мг/кг/мин. АД 110/70
мм.рт.ст, пульс 100 уд. в мин. ритмичный. Дыхание
жесткое, BiPAP, PEEP +4, FiO2 55%, SpO2 98%.
Хрипы крепитирующие. Язык влажный, обложен
серым налетом. Живот мягкий, вздут
безболезненный при пальпации, участвует в акте
дыхания. Диурез адекватный.
Гемодинамический мониторинг
Процент от нормальных значений
24.12.10
АР
100
58
80
60
SVRI
3,2
478
40
20
%
CI
0
MAP
GEDI
533
ELWI
13
-20
-40
-60
-80
CI
SVRI
GEDI
ELWI
Газы крови
24.12.10
pH
pCO2
pO2
BE
FiO2
Индекс оксигенации
7,351
37,3
82
-5,1
55
149
Интенсивная терапия
• Респираторная поддержка: ВИВЛ в режиме BiPAP, PEEP
+4, FiO2 55% - 40%, SpO2 98% - 100%
• Антибактериальная терапия: Тайгециклин 50 мг – 2 раза
• Иммуномодулирующая терапия: Пентоглобин 200 мл. – 2
дня
• Гормональная терапия: Гидрокортизон 125 мг однократно
• Гепарин 5000 Ед 4 раза п/к
• Витаминотерапия
• Блокаторы Н2-рецепторов: Квамател 20мг – 2 раза
• Ингибиторы протонного насоса: Улкозол 40 мг.
Интенсивная терапия
24.12.10
25.12.10
26.12.10
2250
1550
1940
-
400
230
Коллоиды, мл. Синтетически
е
500
500
-
Эритроцитарная масса, мл.
-
-
260
Дофамин, мкг/кг/мин
25 – 15
15 – 10 – 3
0
Адреналин, мг/кг/мин
0,01
0,003
0
Общий объем инфузий, мл.
2750
2650
2630
Диурез, мл.
1600
2000
2900
Кристаллоиды, мл.
Нативные
26.12.10
Состояние тяжелое. Сознание ясное, мало контактна.
Кожные покровы бледные. Гемодинамика устойчивая.
Вазапрессоры отменены 25.12.10. АД 100/60
мм.рт.ст, пульс 114 уд. в мин. ритмичный. ВИВЛ,
режим BiPAP, PEEP +4, FiO2 40%, SpO2 98-100%.
Дыхание жесткое. Хрипы сухие. Язык влажный,
обложен серым налетом. Живот мягкий, не вздут
безболезненный при пальпации, участвует в акте
дыхания. Диурез адекватный. Стул неоформленный.
Динамика Гемодинамических и волюметрических
показателей
(по данным PICCO plus)
АР
24.12.10
58
25.12.10
69
26.12.10
85
CI
3,2
3,39
4,17
SVRI
478
1480
1082
GEDI
533
529
643
ELWI
13
12
10
Газы крови
24.12.10
25.12.10
26.12.10
pH
7,351
7,368
7,411
pCO2
37,3
32,8
34,4
pO2
82
113
125,9
BE
-5,1
-6,6
-2,9
FiO2
55
55
40
Индекс оксигенации
149
205
314
Исход
Спасибо за внимание
Сводная таблица микробиологических показателей
Источник: Кровь
(дата забора материала) Микроорганизм: Candida tropikalis
Информация о
чувствительности
Антимикробный
Время анализа: 9.00 час(ов)
МИК
Интерпретация
Флуцитазин
<=1
S
Флуконазол
<=1
S
Антимикробный
Статус:
Завершен
МИК
Интерпретация
Вориконазол
<=0,12
S
Амфотерицин
<=0,25
S
Сводная таблица микробиологических показателей
Источник: Мокрота
(дата забора материала) Микроорганизм: Pseudomonas aeroginosa
Информация о
чувствительности
Антимикробный
Время анализа: 9.00 час(ов)
МИК
Интерпретация
Ампициллин
>=32
Ампициллин/Сульбакт
ам
Статус:
Завершен
Антимикробный
МИК
Интерпретация
R
Амикацин
>=64
R
>=32
R
Гентамицин
>=64
R
Цефуроксим
>=64
R
Тобрамицин
>=64
R
Цефуроксим аксетил
>=64
R
Налидиксовая
кислота
>=64
R
Цефокситин
>=64
R
Ципрофлоксацин
>=64
R
Цефтазидин
>=64
R
Тетрациклин
>=64
R
Цефтриаксон
>=64
R
Тайгециклин
>=64
R
Цефоперазон/Сульбакт
ам
>=64
R
Нитрофурантоин
>=64
R
Цефелим
>=64
R
Хлорамфеникол
>=64
R
Триметоприм
>=320
R
Эртапенем
Имипенем
>=16
R
Сводная таблица микробиологических показателей
Источник: Мокрота
(дата забора материала) Микроорганизм: Klebsiella pneumoniae spp
pneumoniae
Информация о
чувствительности
Антимикробный
Время анализа: 9.00 час(ов)
МИК
Интерпретация
Ампициллин
>=32
Ампициллин/Сульбакта
м
Статус:
Завершен
Антимикробный
МИК
Интерпретация
R
Амикацин
>=64
R
>=32
R
Гентамицин
>=16
R
Цефуроксим
>=64
R
Тобрамицин
>=16
R
Цефуроксим аксетил
>=64
R
Налидиксовая
кислота
>=32
R
Цефокситин
<=4
S
Ципрофлоксацин
>=4
R
Цефтазидин
16
R
Тетрациклин
>=16
R
Цефтриаксон
>=64
R
Тайгециклин
2
S
Цефоперазон/Сульбакта
м
>=64
R
Нитрофурантоин
256
R
8
R
Хлорамфеникол
>=64
R
Эртапенем
<=0.5
S
Триметоприм
>=320
R
Имипенем
<=1
S
Цефелим