Лечение бесплодной пары

Бесплодный брак
Актуальность темы
• Частота бесплодия в европейских странах в конце
XIX века составляла 13,39% (данные
представленные в книге «Гинекология» в Германии
в 1898 г.)
• Частота бесплодия в браке в настоящее время
составляет от 8 до 29% (критическое значение –
15%).
• За данными ВООЗ (1999-2000 гг.) 20% семей в
Европе жалуются на задержку наступления 1
беременности, а 3-5% от этого количества остаются
бесплодными на будущее.
Бесплодный брак – это отсутствие
беременности при регулярной половой
жизни
без
применения
средств
контрацепции в течении 12 месяцев при
условии детородного возраста супругов.
Факторы риска бесплодного брака:
1.увеличилась частота екстрагенитальных хронических
рецивирующих заболеваний;
2.рост психических заболеваний, наркомании и
алкоголизма;
3. рост ИППП;
4.новая большая группа риска бесплодия – дети и
подростки, рано начинающие половую жизнь;
5. нежелательная беременность и аборты;
6.увеличилась заболеваемость болезнями репродуктивной
системы за последние 4 года в 1,5 раза;
7. рост онкозаболеваний;
8. рост осложнений во время беременности и родов,
следствием чего увеличивается частота заболеваний
новорожденных, процент недоношенных и незрелых детей.
Классификация бесплодия
• I – мужское бесплодие;
- женское бесплодие;
- сочетанное бесплодие.
• II - первичное (30%)
- вторичное (60%)
• III - абсолютное
- относительное
Классификация
Мужское бесплодие (30%-50%):
1.секреторное – связанное с нарушением
процесса сперматогенеза;
2.экскреторное – возникающее при
нарушении выделения спермы.
Классификация
Женское бесплодие:
1. Эндокринное бесплодие (35-40%):
- гипоталамо-гипофизарная недостаточность
врожденная –
приобретенная
- гипоталамо-гипофизарная дисфункция (СПКЯ);
- гиперпролактинемия;
- первичная недостаточность яичников
(врожденная – синдром Шерешевского-Тернера (дисгенезия
гонад); приобретенная – следствие воздействия лучевой,
химиотерапии, оперативных вмешательств на яичниках и т.д. );
- нарушение функции яичников (недостаточность лютеиновой
фазы)
- нарушение репродуктивной функции у женщин с гипотиреозом.
2. Трубно-перитонеальное бесплодие
(врожденная аномалия маточных труб или
трубная непроходимость) – 20-30%;
3. Бесплодие маточного происхождения
(врожденные аномалии матки,
гинекологические заболевания
способствующие нарушения имплантации
яйцеклетки) – 15-25%;
4. Иммунологическое бесплодие – до 20 %;
5. Неутонченное бесплодие - 2%.
Обследование бесплодной пары
• Главная задача обследование – быстрое,
четкое и правильное установление
причины бесплодия.
• Обследование необходимо проводить
именно супружеской паре (определение
фертильности мужа).
Основные этапы обследования:
1. Жалобы (длительность бесплодия, наличие болей, нарушение
менструального цикла, изменение массы тела, выделения молозива
из молочных желез, рост волос по мужскому типу).
2. Анамнез:
- число и исходы предыдущих беременностей;
- используемые ранее методы контрацепции;
- экстрагенитальные заболевания;
- используемое лечение, которое может повлиять на овуляцию;
- операции;
- воспалительные заболевание органов малого таза и ИППП;
- производственные факторы;
- наследственные заболевания;
- характер менструальной функции;
- половая функция.
Основные этапы обследования:
3. Объективное обследование:
- рост, масса, индекс массы тела (кг/м2) -норма 18-25;
- осмотр молочных желез (степень развития молочных
желез по шкале Таннера) и наличие галактореи;
- степень оволосения по шкале Ферримана-Голвея –
норма 0-7 баллов; при 12 баллах – гирсутизм;
- обследование систем организма (щитовидная
железа), АД.
4. Гинекологическое обследование
Основные этапы обследования:
•
•
•
•
5 Инфекционный скрининг:
- микроскопия;
- бактериология;
- ПЦР диагностика (хламидии, мико- .
уреоплазм, ВПГ 2 типа, ЦМВ);
• - иммуноглобулины М и G к возбудителям
краснухи и токсоплазмоза
Основные этапы обследования:
6. Гормональный скрининг:
1) при регулярном менструальном цикле – на 2-5 день м.ц.
– ПРЛ, эстрадиол, тестостерон, ДГА-сульфат, ТТГ,
тироксин, трийодтиронин; уровень прогестерона в
середине 2 фазы м.ц.
2) при олиго- и аменореи - ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, эстрадиол,
тестостерон, ДГА-сульфат, ТТГ, тироксин, трийодтиронин,
17-ОП.
7.Оценка овуляции:
- графическое изображение базальной температуры;
- гормональное зеркало;
- УЗИ мониториг овуляции;
- гормональная диагностика овуляции
- тесты мочевые на овуляцию;
- биопсия эндометрия.
Основные этапы обследования:
8. Иммунологический скрининг:
- иммунограмма (оценка иммунного статуса);
- определение антиспермальных антител в
сыворотке крови мужчины и женщины;
- ПКТ (проба Шуварского);
- пенетрационный тест (Курцрока-Миллера);
- перекрестный пенетрационный тест по
Буво-Пальмеру
Основные этапы обследования:
• 9. Инструментальные методы обследования:
- гистеросальпингография – на 16-20 день м. ц. с
применением водорастворимых
рентгеноконтрастных препаратов;
Основные этапы обследования:
Инструментальные методы обследования:эхогистеросальпингоскопия – с
использованием эхоскопического
контрастного вещества (или физраствора) в
позднюю фолликулиновую фазу;
- УЗИ транвагинальное на 5-7 день м. ц.;
- УЗИ молочных желез, щитовидной железы;
- маммография;
- рентгенография черепа и турецкого седла;
- КТ и МРТ (при повышении уровня ПРЛ).
Основные этапы обследования:
Эндоскопические методы обследования:
- лапароскопия – это не только заключительный этап
диагностики, но и первый этап лечения
бесплодия;
Основные этапы обследования:
Эндоскопические методы обследования:
- гистероскопия (в фолликулиновую фазу – хорошая
визиулизация полости матки; в лютеиновую фазу
– уточнения секреторной трансформации
эндометрия).
-кольпоскопия
Основные этапы обследования:
Генетические методы исследования
(исследования кариотипа у обоих супругов).
Женские хромосомы после анализа в генетической лаборатории (46,XX)
Мужские хромосомы после анализа в генетической лаборатории (46,XY)
Основные этапы обследования:
• дополнительные методы исследования:
- гормональное исследование (кортизол,
ДГЕА-с, Т3, Т4, ТТГ, антитела до
тиреоглобулину);
• После проведения обследования
необходимо поставить диагноз с
выяснением причинного фактора и
назначить адекватное лечение.
Лечение бесплодной пары
При выявлении перенесенного или наличии
воспалительного процесса рекомендуется
проводить комплексное
противовоспалительное, санаторнокурортное лечение.
Лечение бесплодной пары
• При эндокринном бесплодии, прежде всего,
необходимо восстановить менструальную функцию.
• При наличии менструального цикла можно
назначить КОКи длительностью 3-4 менструальных
цикла. При использовании этого метода лечения
рассчитывают на «ребаунд-эффект» - синдром
отмены.
• При ановуляторном цикле – назначают индукторы
овуляции – антиэстрогенные препарпты: кломифен,
клостильбегид – от 50 до 150 мг в сутки, с 5-го по 9-й
дни менструального цикла 3-6 месяцев. Следует
контролировать гиперстимуляцию яичников УЗИ
методом исследования.
Лечение бесплодной пары
• При синдроме галактореи-аменореи
(гиперпролактинемия) – назначают агонисты
дофамина (бромкриптин, норпролак, парлодел,
достинекс) под контролем уровня пролактина,
базальной температуры или фолликулометрии
(УЗИ).
• При гипоталамо-гипофизарной
недостаточности – единственный метод
достижения роста фолликула и овуляции –
использование экзогенных гонадотропинов
(менопаузальных и рекомбинантных – хумигон).
Лечение бесплодной пары
При СПКЯ – стимуляция овуляции индукторами
овуляции: кломифен, клостильбегид, и при
неэффективности – оперативное лечение в
объеме клиновидной резекции или декапсуляции
(фенестрации) яичников, с последующим
использованием индукторов овуляции.
Лечение бесплодной пары
При ПКЯ надпочечникового генеза, наличии
гирсутизма – назначают десаметазон по
1/2 – 1/4 таблетки в течение 6 месяцев с
последующей стимуляцией овуляции.
Лечение бесплодной пары
При наличии иммунологического бесплодия –
рекомендуют искусственное оплодотворение,
кондомтерапия 1-2 года, криодеструкция шейки
матки.
Лечение бесплодной пары
Трубно-перитонеальное бесплодие –
I этап – эндоскопическая диагностика и
хирургическая коррекция патологических
изменений органов малого таза, оценка
состояния полости матки и эндометрия.
Лечение бесплодной пары
Трубно-перитонеальное бесплодие
II этап – раннее восстановительное лечение с 1-2-х суток
после хирургического вмешательства:
антибактериальная, гормональная, терапия,
физиотерапевтические и эфферентные методы лечения,
озонотерапия, лазерное облучение крови
(длительностью до 7 суток).
III этап – восстановительное лечение с учетом
эндоскопического диагноза и данных
патоморфологического исследования (длительностью
до 1-3 месяцев): гормональная терапия (КОКи,
гестагены, ЗГТ в циклическом режиме, агонисты Гн-РГ),
физиотерапевтические и эфферентные методы лечения.
Лечение бесплодной пары
Трубно-перитонеальное бесплодие
IV этап – дополнительное обследование (при
необходимости): после реконструктивных
операций – диагностическая лапаро- или
гистероскопия, повторная оценка
гормонального статуса и т.д.).
V этап – период ожидания наступления
беременности, контролируемая индукция
овуляции (6-12 месяцев после
восстановительного лечения).
При отсутствии эффекта проводят ЭКО.
Лечение бесплодной пары
• Метод ЭКО экстракорпоральное
оплодотворение
Лечебный цикл ЭКО
длится 15-30 дней (в
зависимости от вида
протокола) и состоит из
4-х последовательных
этапов:
1.Стимуляция овуляции
2. Пункция фолликулов
3. Культивирование
эмбрионов
4. Перенос эмбрионов
Лечение бесплодной пары
• (ЭКО+ИКСИ) ЭКО с
интрацитоплазматическим введением
сперматозоидов
• Техника ICSI предполагает микроинъекцию
отдельно взятого сперматозоида в
очищенный от оболочки ооцит под
микроскопом с помощью специальных
инструментов (микроманипуляторов).
• МЕЗА аспирация мужских половых клеток
из придатка яичка (эпидидимуса).
Проводится, когда созревание
сперматозоидов происходит, но
семявыносящие протоки непроходимы.
• ТЕЗА получение мужских половых клеток из
ткани яичка путем биопсии. Проводится при
отсутствии сперматозоидов в сперме.
Лечение бесплодной пары
ГИФТ - перенос мужских и женских половых клеток
в маточные трубы под лапароскопическим или
ультразвуковым контролем, при этом создается
естественный механизм зачатия и транспорта
эмбриона в матку.
ЗИФТ-перенос зигот (оплодотворенных яйцеклеток)
в маточные трубы под лапароскопическим или
ультразвуковым контролем.
ГИФТ и ЗИФТ показаны при сохранении
анатомической целостности и функции маточных
труб, когда имеется иммунологический или
шеечный фактор бесплодия.
Лечение бесплодной пары
ЭКО с донорскими яйцеклетками. Яйцеклетки получают от
здоровой женщины донора, оплодотворяют спермой мужа с
последующим переносом эмбрионов в матку будущей
матери.
ЭКО с донорскими эмбрионами. Перенос донорских
эмбрионов в матку бесплодной женщины.
Банк спермы. Это заморозка и хранение спермы доноров,
которая может быть использована для проведения
инсеминации или ЭКО одиноким женщинам, а также при
абсолютном мужском бесплодии.
ЭКО в программе суррогатного материнства. Для
оплодотворения используются яйцеклетки и сперматозоиды,
полученные от супружеской пары. Развившиеся эмбрионы
переносят в полость матки "суррогатной матери.
Спасибо за внимание