О.Н. Жданова. Современные вызовы в контроле артериального
advertisement
Современные вызовы в контроле артериального давления у пациентов высокого сердечнососудистого риска Основные этапы развития сердечно-сосудистого заболевания Ишемия миокарда ИБС Атеросклероз Эндотелиальная дисфункция Коронарный тромбоз Инфаркт миокарда Аритмии и снижение массы сердца Ремоделирование Факторы риска Гипертония Холестерин Сахарный диабет Инсулинорезистентность Курение Терминальное поражение сердца Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993 Дилатация желудочков Хроническая сердечная недостаточность 927,5 837,7 2003 800 750,7 646,0 600 695,3 Ян-декабрь2013 592,9 400 200 260,7 0 19 60 19 63 19 66 19 69 19 72 19 75 19 78 19 81 19 84 19 87 19 90 19 93 19 96 19 99 20 02 20 05 20 08 20 11 20 14 число умерших на 100 тыс. населения 1000 Смертность от сердечнососудистых заболеваний в России, начиная с 1960 г* *Не стандартизованный показатель годы Росстат, Распространенность курения среди мужчин и женщин г.Москвы Московская представительная выборка Распространенность тревоги и депрессии в регионах России (HADS) Тревога - ≥8 по шкале Тревога Депрессия - ≥8 по шкале Депрессия Тревога 60 Депрессия 54,9 50 40 46,3 35,5 28,6 30 20 25,6 20,6 10 0 Мужчины Евростандарт Женщины Все Шальнова СА и соавт, Тер.Архов 2014;12 Распространенность депрессивных расстройств у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями депрессия, % 62 61 59 60 57 58 55 56 54 54 52 52 50 48 46 ХСН Инсульт Стенокардия Аритмии После инфаркта миокарда Артериальная гипертензия КОМПАС Р.Г.Оганов, 2003 Распространенность показателей. возможно влияющих на профиль риска, у мужчин и женщин в России (%) Мужчины Женщины ЭССЕ_РФ 2014 Факторы риска развития атеросклероза (РКО 2014) «Врага надо знать в лицо» Возраст Мужчины > 45 лет Женщины > 55 лет или с ранней менопаузой Курение Вне зависимости от количества АГ АД≥140/90 мм рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных средств СД 2 типа Глюкоза натощак > 6.0 ммоль/л Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощённая наследственность) ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте < 55 лет, у женщин < 60 лет Семейная гиперлипидемия по данным анамнеза IIa, IIb и III тип Хроническое заболевание почек ХПН со снижением СКФ<60 мл/мин. или гломерулонефрит, ТИН, пиелонефрит, структурная патология почек АО ОТ у мужчин ≥ 94 см у женщин ≥ 80 см Вклад различных факторов в снижение ССС (2003-2009) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 АГ! АГ Масса тела ЧСС ЧСС Курение Липиды Алкоголь липиды С.А.Шальнева 2012 Динамика распространенности артериальной гипертонии в России* *1994 – национальная выборка; 2004, 2006, 2008,2010 – Мониторинг АД; 2014 – ЭССЕ РФ 45 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 40 39,5 39,3 39,2 39,7 1994 2004 2006 2008 2010 44 2014 Годы наблюдения Евростандарт Шальнова СА и соавт.1999, 2006; Оганов РГ и соавт 2011, Бойцов СА и соавт, 2014; Чазова ИЕ и соавт, 2014 Распространенность гипертонии, частота приема препаратов, эффективность лечения, контроль АГ Мужчины Женщины 70 60,9 60 50 53,4 48,1 40,7 40 39,5 41,4 % 30,9 30 20 14,3 10 0 Частота Евростандарт Прием АГП Эфф.лечения Контроль АГ Бойцов СА и соавт, 2014 Стратификация общего кардиоваскулярного риска (ESH/ESC 2013) ФР, Другие ФР, бессимптомное ПОМ или ССЗ ПОМ, Уровень артериального давления (мм рт.ст.) Высокое нормальное 130-139/85-89 Нет других ФР 1-2 ФР ≥ 3 ФР ПОМ, ХБП 3 ст.,СД ССЗ, ХБП≥4 ст., СД с ПОМ/ФР АГ 1-й степени 140-159/90-99 Низкий риск Низкий риск От низкого к среднему риску Средний риск От среднего к высокому риску От среднего к высокому риску Высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск АГ 2-й степени 160-179/100-109 АГ 3-й степени ≥180/110 Средний риск Высокий риск От среднего к высокому риску Высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск От высокого к очень высокому риску Очень высокий риск Диагностика АГ (ESH/ESC 2013) Категория САД ДАД Офисное АД Амбулаторное АД ! ≥140 и/или ≥90 Дневное ≥135 и/или ≥85 Ночное ≥120 и/или ≥70 24 часовое ≥130 и/или ≥80 Домашнее ≥135 и/или ≥85 Рекомендуемый уровень АД при АГ Рекомендаци Класс Уровень Уровень САД <140 мм рт .ст. а) рекомендуется у пациентов с низким кардио-васкулярным риском I B б) рекомендуется пациентам с СД I A в) целесообразно у пациентов, перенёсших ТИА ли МИ IIa B г) целесообразно у пациентов с ИБС IIa B д) обосновано у пациентов с диабетической и не диабетической ХБП IIa B I A IIb C У пожилых больных старше 80 лет и САД выше 160 мм рт.ст есть основания рекомендовать уровень САД между 150 и 140 мм рт.ст при условии сохранности физического состояния и состояния когнитивных функций I B Рекомендуемый уровень ДАД менее 90 мм рт.ст за исключением пациентов с СД которым рекомендуется уровень менее 85 мм.рт.ст.. Уровень ДАД между 80 и 85 мм рт.ст безопасен и вполне обоснован I A У пожилых больных моложе 80 лет и САД выше 160 мм рт.ст есть основания рекомендовать уровень САД между 150 и 140 мм рт.ст У пожилых больных моложе 80 лет обосновано снижение и менее 140 мм рт.ст, однако, учитывая уязвимость этой категории вопрос решается индивидуально Основные классы антигипертензивных средств ОСНОВНЫЕ Диуретики Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Антагонисты рецепторов ангиотензина II ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Альфа-адреноблокаторы Агонисты I-имидазолиновых рецепторов НОВЫЕ Прямые ингибиторы ренина ВНОК 2008 Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах (ESH–ESC. J Hypertens 2013;31:1281–1357) Клиническая ситуация Препарат Бессимптомное поражение ОМ ГЛЖ ИАПФ, БМКК, БРА Бессимптомный атеросклероз БМКК, ИАПФ, МАУ ИАПФ, БРА Нарушение функции почек ИАПФ, БРА Сердечно-сосудистое событие Инсульт в анамнезе Любой препарат, эффективно снижающий АД ИМ в анамнезе Бета-блокатор, ИАПФ, БРА Стенокардия Бета-блокатор, АК Сердечная недостаточность иАПФ, БРА, ББ, диуретик, АМКР Аневризма аорты Бета-блокатор Фибрилляция предсердий, профилактика БРА, ИАПФ, бета-адреноблокатор или АМККР Фибрилляция предсердий, контроль ЧСС. Бета-блокатор, недигидропиридиновый АК ТСБП/Протеинурия ИАПФ, БРА Периферическое поражение артерий ИАПФ, БМКК Ингибиторы РААС Прочее ИСАГ (пожилой и старческий возраст) Диуретик, БМКК Метаболический синдром ИАПФ, БРА, БМКК Сахарный диабет ИАПФ, БРА Беременность Метилдопа, Бета-блокатор, БМКК План исследования Скрининг Рандомизировано 25,620 n = 8542 Телмисарт 80 мг/день + плацебо n = 8502 Телмисарт Рамиприл 80 мг/день + 10 мг/день Рамиприл + плацебо 10 мг/день n = 8542 непереносимость рамиприла Рандомизировано 5,926 n = 2963 n = 2963 Телмисарт 80 мг/день плацебо Лечились в течение 6 недель Лечились в течение 6 недель Лечились от 6 месяцев до 5 лет Лечились от 6 месяцев до 5 лет Кривые Kaplan-Meier N Engl J Med 2008;10.1056 Фармакокинетика АРА Биодоступность Объём распределения Период полувыведения, часы Выведение печень:почки Азилсартана медоксомил 60% 16 л 11 55:42 Кандесартана цилекситил 42% 0.13 л/кг 9–13 67:33 Эпросартан 13% 308 л 5–7 90:10 Ирбесартан 60%–80% 53–93 л 12–20 80:20 Лозартан 33% 12 л 4–6 60:35 Олмесартана медоксомил 26% 15–20 л 12–15 35%–49% почечный Телмисартан 43% 500 л 24 >98% печёночный Валсартан 23% 17 л 7 83:13 Farsang C. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:605-622. Van Liefde I, et al. Mol Cell Endocrinol. 2009;302:237-243. Kurtz TW, et al. Vasc Health Risk Manag. 2012;8:133-143. мм рт.ст. Динамика суточного профиля АД на фоне терапии Лозапом и Лозапом Плюс (n=25) 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 САД исходно САД 8 недель ДАД исходно ДАД 8 недель 0 4 8 12 16 20 24 L- CARD: многоцентровое исследование эффективности ЛОЗАПа у 36 631 пациента с АГ в Чехии Уровень АД мм рт.ст. p < 0,00001 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 159 140 137 94 80 Исходно Через 25 недель 90 L- CARD: многоцентровое исследование эффективности ЛОЗАПа 49 % больных достигли целевого уровня АД 100% 80% 51% 60% 94% % 40% 49% 20% 0% 6% исходно АД < 140/90 мм рт.ст. 25 недель терапии АД > 140/90 мм рт.ст. Динамика АД и ЧСС Измерено в положении сидя САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.) Степень изменения показателей -25 -20 -15месяцев -10 -5 0 через 12 Группа A Группа B B - Рамиприл B - Лозартан -22,1 Дополнительное снижение АД -22,2 -22,0 -8,9 Группа A Группа B -13,8 B - Рамиприл -14,0 B - Лозартан ЧСС (уд/мин) -13,9 -13,6 Группа A Группа B -3,3 B - Рамиприл -3,0 B - Лозартан -2,4 -3,5 Степень тяжести АГ в динамике Измерено в положении сидя B - Рамиприл B - Лозартан N = 1 416 N = 1 394 100% 90% 100% 22,6 27,2 80% 70% 10,5 10,1 0,5 90% 18,6 80% 10,3 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 66,9 62,2 20% 10% 10% 0% 0% исх. через 12 мес. НАД (оптимальное, нормальное, высокое нормальное АД) Тяжелая АГ 0,6 11,9 71,2 30% 20% 27,3 исх. 60,2 через 12 мес. Мягкая или умеренная АГ Изолированная систолическая АГ Рекомендации ESH/ESC – 20 Величина АД (мм Hg) нормальное САД 130- 139 ДАД 85 - 89 Нет других ФР АГ I стадии САД 140- 159 ДАД 90 - 99 АГ II стадии САД 160- 189 ДАД 100 - 109 АГ III стадии САД > 180 ДАД > 110 Низкий риск Средний риск Высокий риск 1-2 ФР Низкий риск Средний риск Средне высокий риск Высокий риск 3 + ФР Низко - Средний риск Средне высокий риск Высокий риск Высокий риск Средне высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск СД, ХБП > 3 ст, ПОМ Манифестные ССЗ, ХБП >4 ст, СД+ПОМ Субклиническое поражение органов (ESH/ESC 2013) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интимамедиа сонной артерии ≥0,9 мм) или атеросклеротические бляшки крупных сосудов Скорость распространения пульсовой волны >10 м/сек Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 Гипертрофия левого желудочка ЭКГ: индекс Соколова-Лайона > 3,5 mV, Корнелльское произведение > 244 mVх мс, RaVL>1,1 mV ЭХО КГ: ИММЛЖ ≥ 115 г/м2 для мужчин и ≥ 95 г/м2 для женщин Снижение СКФ 30- 60 мл/мин/1,73 м2 Микроальбуминурия 30-300 мг/сут., отношение альбумин/креатинин в моче 30-300mg/g; 3,4-34 mg/mmol Распространенность ГЛЖ в разных популяционных группах 80% 50% 5% Нормальное АД АГ АГ+сахарный диабет Sheridan D. J Hypertens. 2000;18(suppl3):21-27 Grossman et al. Arch Intern Med. 1992;152:1001-1004. 10-ти летняя частота осложнений (х1000) с поправкой по возрасту Прогностическая значимость ГЛЖ, выявленной на ЭКГ (Фремингемское исследование) Стенокардия Инфаркт миокарда Внезапная смерть 18 15 12 9 6 3 0 с ГЛЖ без ГЛЖ Мужчины/Женщины Мужчины/Женщины Мужчины/Женщины Сартаны – лидеры в регрессе ГЛЖ 20 13% N = 3 674 15 10 11% 10% антагонисты кальция ингибиторы АПФ 8% 6% 5 0 диуретики бета-блокаторы антагонисты рецепторов АII Регресс ГЛЖ снижает риск развития сердечнососудистых заболеваний на 59% Schmidt and Schmieder; Dialogues on Cardiovascular Medicine- Vol. 10. No1.2005; page 36 Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004Jul; 5(7):505-10 Превосходство лозартана в достижении регресса ГЛЖ Корнельский коэффициент Индекс Соколова-Лайона 0 -2 % снижения -4 4.4 % -6 -8 -10 -12 -14 -16 9.0 % 10.2 % p<0.0001 15.3 % -18 p<0.0001 Лозартан Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. Атенолол Эффективный регресс ГЛЖ. Российский опыт 60% % - 40% 50% 40% - 31% 50% 43,30% 30% 20% 30% 30% 10% 0% Гипертрофия ЛЖ исходно Диастолическая дисфункция через 12 недель «… ЛОЗАП вызывает достоверное уменьшение доли лиц с гипертрофией левого желудочка, а также больных с признаками нарушения диастолической функции левого желудочка». Р.М.Линчак, С.А.Бойцов // Рациональная фармакотерапии в кардиологии, 2006, №1. Алгоритм выявления ХБП у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями У взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их развития определить уровень креатинина сыворотки и рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI. Если рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, повторить исследование через 3 месяца или ранее. В утренней порции мочи определить отношение Ал/Кр. Если Ал/Кр >30 мг/г (>3 мг/ммоль), повторить исследование через 3 месяца или ранее. Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения. Если СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или Ал/Кр >30 мг/г (>3 мг/ммоль) сохраняются по крайней мере 3 месяца, диагностируется ХБП, показано лечение в соответствии с рекомендациями. Если СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или Ал/Кр>300 мг/г (>30 мг/ммоль), пациента направить к нефрологу. Если признаки ХБП отсутствуют, рекомендуется ежегодный контроль Российский кардиологический журнал, 2014, 8 (112): 7-37, www.scardio.ru Нефропротективное действие RENAAL 1 517 пациентов с диабетом II типа и нефропатией креатинин протеинурия % снижения -15% -20% -25% -25% -30% -35% -35% -40% Brenner BM et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869. Удвоение уровня креатинина Терминальная ХПН 30 % с событием RENAAL: замедление ХПН риска = 25% 30 риска =28% П 20 10 p=0.002 0 12 П 10 50 р=0.006 0 0 12 24 Месяцы 36 48 ТХПН или смерть Л 24 36 Месяцы 48 % с событием % с событием 0 20 Л риска =20% 40 П 30 Л 20 р=0.010 10 0 0 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 12 24 36 Месяцы 48 RENAAL: переносимость лозартана на уровне плацебо Н/Я, приведшие к прекращению участия в исследовании Лозартан Плацебо Все 17,2% 21,7% креатинина 1,5% 1,2% калия 1,1% 0,5% Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. ЛОЗАП эффективно уменьшает МАУ < 0,01 мг/дл 60 56,7 50 40 30 20 9 10 0 исходно через 12 недель Р.М.Линчак, С.А.Бойцов. Применение препарата лозап плюс в антигипертензивной терапии // Рациональная фармакотерапии в кардиологии, 2006, №1. Сердечно-сосудистые осложнения – основная причина смерти пациентов Жёсткость сосудистой стенки Капиллярная рарефикация Снижение тканевой перфузии Ещё один путь к органопротекции LIFE Снижение САД в аорте: – Лозартан - 40 мм рт.ст. – Атенолол - 28 мм рт.ст. Снижение пульсового АД в аорте: – Лозартан - 28 мм рт.ст – Атенолол - 11 мм рт.ст Гипертоническая энцефалопатия Медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением кровообращения в мозге, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензией Поражение головного мозга при ГЭ Лейкоареоз Лакунарный инфаркт Стадии и клинические синдромы ГЭ 1 стадия – преобладание субъективных жалоб 2-3 стадии – формирование клинических неврологических синдромов: – Вестибуломозжечковый в виде головокружения, пошатывания, неустойчивость при ходьбе – Псевдобульбарный в виде нечеткости речи, «насильственного смеха и плача, поперхивания при глотании; – Экстрапирамидный в виде дрожания головы, пальцев рук, гипомимии, мышечной ригидности, замедленности движений; – Сосудистая деменция в виде нарушения памяти, интеллекта, эмоциональной сферы Причины когнитивного дефицита Дисциркуляторная энцефалопатия Нейродегенеративные процессы Уменьшение кругооборота нейротрансмиттеров Истощение активности убиквитин-протеасомной системы Нарушение конформации нейрональных белков Смешанная деменция (наличие постишемических кист + сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения) Дисметаболическая энцефалопатия Депрессия Алкоголизм Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания Черепно-мозговая травма Опухоль головного мозга Ликвородинамические нарушения Информация к размышлению Пожилые люди более уязвимы по отношению к любым стрессам С трудом переключаются на новые объекты внимания и виды деятельности Испытывают трудности при сохранении и извлечении информации Это может привести к профессиональной социально-бытовой и психологической дезадаптации Последствия – снижение профессиональных навыков, ранний выход на пенсию, сложности в общении с близкими, неоправданное ощущение «ненужности», «обузы», «безнадежности» и пр. Когнитивные нарушения часто не распознаются Проблема приобретает социальное звучание ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ Клинические шкалы - клиническая рейтинговая шкала тяжести деменции (CDR 1993, J.C.Morris) - клиническая шкала общего ухудшения когнитивных функций (GDR) Нейропсихологические тесты – – – – краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) батарея лобных тестов тест рисования часов тест «5 слов» (кузнечик, блюдце, лимонад, грузовик, кинотеатр) АГ – независимый маркер развития сосудистой деменции АГ приводит к развитию деменции как после перенесенного инсульта, так и при обычном течение АГ вследствие нагрузки на сосуды Сосудистая деменция p=н.д. Норма Высокое АГ 1 ст. АГ 2 ст. норм. АД Ninomiya T et all. // Hypertension 2011, 58:22-28. Частота развития Частота развития Все типы деменции 4-6 раз p<0,001 Норма Высокое АГ 1 ст. АГ 2 ст. норм. АД БРА снижают риск инсульта эффективнее иАПФ Риск: ОШ 95% ДИ р 1,03 (0,97 – 1,10) 0,20 Общей смертности Инфаркта миокарда 1,01 (0,95 – 1,07) 0,75 Серд – сосуд смертности 1,03 (0,98 – 1,08) 0,23 0,92 (0,85 – 0,99) 0,037 Инсульта 0,8 0,9 Лучше сартаны Reboldi G. A meta-analysis. journal of Hypertension. 2008 1,0 1,1 Лучше иАПФ 1,2 Преимущество сартанов в предупреждении деменции 30 исследований ● 850 189 больных АГ Препараты сравнения лучше САРТАНЫ лучше Бета-блокаторы Диуретики р=0,01 р=0,04 Ингибиторы АПФ р=0,04 Разница между классами препаратов Marpillat NL et all. // Journal of Hypertension 2013, 31. Доля пациентов с первым событием (%) Инсульт 8 Фатальный и нефатальный инсульт Атенолол 7 6 5 Лозартан 4 3 2 Скорректированное снижение риска 24.9%, p=0.001 Нескорректированное снижение риска 25.8%, p=0.0006 1 0 Месяц Количество с риском Лозартан Атенолол 0 4605 4588 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003. Предикторы когнитивных нарушений у лиц старше 80 лет (по данным MMSE) Health in Men Study 300% 250% 200% 90% 100% 53% 16% 0% -50% -100% Возраст +1 год Начал образ СД Употр сливок -50% Алк >14 Интенс доз/нед физ нагр Flicker L., et al. Age Ageing 2005;34:77-80. «Новые» факторы риска Маркеры воспаления (СРБ, цитокины) Мочевая кислота Гомоцистеин Повышение мочевой кислоты увеличивает риск ССЗ смертности Fang et al. JAMA 2000;283:2404–2410 Риск сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от уровня мочевой кислоты Выживаемость в популяции (здоровые мужчины среднего возраста) Доля лиц без ХСН (Framingham Offspring Study) 3.03-5.04 мг% 5.05-5.88 5.89-9.58 Годы Niskanen et al. Arch Intern Med 2004; 164:1546-1551 Circ Heart Fail 2009;2;556-562 ксантиноксиредуктаза МК является не маркером, а активным компонентом в развитии АГ!!! http://health-ua.com/articles/3842.htlm Клинические варианты Влияние лозартана на уровень мочевой кислоты 45 Атенолол 40 Лозартан 35 мкмоль/л 30 25 20 p<0,0001 15 10 5 0 Мочевая кислота сыворотки Høieggen A et al Kidney Int 2004;65:1–9. Снижение уровня мочевой кислотыуникальное свойство лозартана +12% 3% +2% 2% Лозартан Лозартан 1% 0% -1% -2% Валсартан -3% -4% -5% +22% -6% 1. Lacourciere, et al. Long-term comparison of losartan and enalapril on kidney function in hypertensive type 2 with diabetics with early nephropathy Kidney International, 2000, V 58: 762–769. 2. Elliot W. J. Et al. Losartan vs Valsartan in the Treatment of Patients with Mild to Moderate Essential Hypertension: Data from a Clinical Therapeutics; 2001, vol. 23, № 8:1166–1179. -5% Влияние лозартана (ЛОЗАП) на уровень мочевой кислоты в сывороткие крови у больных с подагрой и АГ р=0,01 Снижение мочевой кислоты составило в среднем 9% Насонов Е.Л., Барскова В.Г. Применение лозартана у больных подагрой. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(2), 51 - 54 Динамика урикозурии на фоне терапии ЛОЗАПОМ у больных с подагрой Средняя концентрация мочевой кислоты в моче возросла на 14% Насонов Е.Л., Барскова В.Г. Применение лозартана у больных подагрой. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; 7(2), 51 - 54 Четырёхкомпонентная схема почечного транспорта мочевой кислоты в присутствии лозартана и без него (Ж.Д.Кобалава, В.В.Толкачева Клиническая фармакология и терапия, 2011,20(3) с 9-17) 100% 100% Фильтрация 1% 1% 99% 50% Реабсорбция Секреция 40% Постсекреторная 10% 99% абсорбция 40% 10% 30% Выведение Без Лозартана В присутствии Лозартана Мочевая кислота и Лозартан Особенность лозартана – способность вызывать урикозурию и гипоурикемию за счет уменьшения постсекреторной реабсорбции мочевой кислоты в почках Нормальный уровень мочевой кислоты: <7мг/дл (<420мкмоль/л) у мужчин <6мг/дл (<360мкмоль/л) у женщин • Ж.Д.Кобалава, В.В.Толкачева Клиническая фармакология и терапия, 2011,20(3) с 9-17 LIFE: Новые случаи сахарного диабета Доля пациентов с первым событием, % 0.10 0.09 Атенолол Атенолол (N=3979) Лозартан (N=4019) 0.08 0.07 0.06 Лозартан 0.05 0.04 0.03 0.02 Adjusted Risk Reduction 25 %, p<0.001 Unadjusted Risk Reduction 25 %, p<0.001 0.01 0.00 мес 0 6 12 18 24 30 36 42 48 B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002. 54 60 66 RENAAL: влияние лозартана на развитие ХСН Первая госпитализация по поводу СН 20 % с событием Плацебо 15 Лозартан 10 5 Снижение риска =32% p = 0.005 0 0 12 24 мес Brenner BM et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869. 36 48 ROAD: дополнительное нефропротективное действие без дополнительного снижения АД при увеличении доз Fan Fan Hou et al J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1889–1898 Преимущество длительного приема и высоких доз лозартана в профилактике подагры Hyon K., Choi et al. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. B. M. J., 2012; 344: d8190. Шаблоны плохой приверженности и как исправить ситуацию? Нарушение регулярности приёма компенсируется длительно действующими препаратами («прощающими») Избежать тяжелых последствий при «Лекарственных каникулах» помогают препараты не имеющие синдрома отмены «Приверженность к белому халату» - не более 40% Страх «отравиться» большим количеством таблеток - фиксированные комбинации Факторы, влияющие на приверженность к гипотензивной терапии Факторы, повышающие приверженность Факторы, снижающие приверженность Высокий исходно уровень АД Сложный режим дозирования Женский пол Высокая цена Высокий уровень образования Быстрое снижение АД Более высокий уровень дохода Курение Состояние в браке Молодой возраст Высокий уровень культуры Длительное лечение Применение фиксированных комбинаций Негативное отношение к лечению Злоупотребление алкоголем Низкий уровень культуры Побочные эффекты О.Д.Остроумова Что мешает оптимальному контролю артериального давления? Неточное измерение АД Игнорирование стратегии общего сердечно-сосудистого риска Недооценка модификации образа жизни Редкое применение комбинаций или частое применение монотерапии Использование неэффективных комбинаций Боязнь чрезмерного снижения АД Резистентная гипертония Franklin S. J Clin Hypertens 2006 (с сокр.) Предпочтительные комбинации антигипертензивных препаратов Диуретики Блокаторы рецепторов ангиотензина b-блокаторы Антагонисты кальция недигидропиридиновые Антагонисты Са дигидропиридиновые Ингибиторы АПФ Предпочтительные комбинации Реже используемые комбинации/ по необходимости ВНОК 2010 Пиковая концентрация Бритомара на 30% ниже, по сравнению с торасемидами немедленного высвобождения •Предсказуемый диуретический эффект, не снижающий качество жизни •Отсутствие эмпирических позывов к мочеиспусканию Бритомар обладает градиентным высвобождением активного вещества, благодаря чему в плазме поддерживается необходимая концентрация без резких скачков Barbanoj MJ, Ballester MR, Antonijoan RM, Gicha I, Pelagio P,Gropper S, Santos B, Guglietta A. Comparison of repeated-dose pharmacokinetics of prolonged-release and immediate-release torasemide formulations in healthy young volunteers. Fundamental & Clinical Pharmacology 23 (2009) 115–125 Какие пациенты должны привлекать внимание практического врача с точки зрения высокого риска осложнений Лица, обладающие любым из следующих признаков Значительно повышенный уровень отдельных факторов риска, например, семейная дислипидемия и тяжелая гипертензия. Сахарный диабет (тип 1 или тип 2), но без сердечнососудистых факторов риска или поражения органовмишеней. Хроническое заболевание почек умеренной степени тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2). Показатель SCORE ≥5% и ˂10% для 10-летнего риска смертельного ССЗ. Какие пациенты должны привлекать внимание практического врача с точки зрения очень высокого риска осложнений Лица, обладающие любым из следующих признаков ССЗ: ИМ, ОКС, коронарная реваскуляризация (ЧКВ, АКШ), ишемический инсульт, болезни периферических артерий Сахарный диабет (тип 1 или тип 2) с одним и более с факторов риска и/или повреждение органов-мишеней (например, микроальбуминурия 30-300 мг/сутки). Тяжелые хронические заболевания почек (ХЗП) (СКФ ˂30 мл/мин/1,73 м2). Показатель SCORE ≥10%. Частота высокого риска ССЗ ≥5% (SCORE) Мужчины и женщины 35-64 лет, включая, ССЗ Более 40% населения 35 – 64 лет находятся в зоне высокого риска (42,3%)! 100 Proportion % 80 93,7 Мужчины Женщины 60,4 60 53,7 40 33,8 22,7 23,6 20 0 35-44 45-54 Aged groups 55-64 S.Shalnova et al. 2014 Выбор тактики ведения (РКО 2014) Уровень ХС ЛПНП (ммоль/л) Риск (SCORE) % < 1,8 < 1 низкий Класс/уровен ь 1,8-2,4 Лечение не требуется 2,5-3,9 4,0- 4,8 Изменить образ жизни ≥ 4,9 ИОЖ + лечение в случае , если нет целевого уровня I/C I/C I/C I/C IIa/A I/C I/C IIa/A IIa/A I/A ≥1 и<5 умеренный Класс/уровен ь ≥ 5 и < 10 высокий Класс/уровен ь ИОЖ + лечение в течение 4-х дней пребывания в стационаре ИОЖ + лечение IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A IIa/A IIa/A I/A I/A I/A ≥ 10 очень высокий Класс/уровен Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска (РКО 2014) Липидные параметры В популяции (низкий риск) Пациенты с умеренным риском Пациенты с высоким риском Пациенты с очень высоким риском ОХС ≤ 5,5 ≤ 5,0 ≤ 4,5 ≤ 4,0 ХС ЛПНП ≤ 3,5 ≤ 3,0 ≤ 2,5 ≤ 1,8 ХС ЛПВП Муж. > 1,0 Жен. > 1,2 Муж. > 1,0 Жен. > 1,2 Муж. > 1,0 Жен. > 1,2 Муж. > 1,0 Жен. > 1,2 ТГ ≤ 1,7 ≤ 1,7 ≤ 1,7 ≤ 1,7 Процент, на который необходимо снизить уровень ХС ЛНП для достижения целевого уровня в зависимости от исходного (РКО 2014) Исходный уровень ХС ЛНП (ммоль/л) % снижения для достижения целевого уровня ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л < 2.5 ммоль/л < 3.0 ммоль/л > 6,2 > 70 > 60 > 55 5,2 – 6,2 65 - 70 50 - 60 40 - 55 4,4 – 5,2 60 - 65 40 - 50 30 - 45 3,9 – 4,4 55 - 60 35 - 40 25 - 30 3,4 – 3,9 45 - 55 25 - 35 10 - 25 2,9 – 3,4 35 - 45 10 - 25 < 10 2,3 – 2,9 22 - 35 < 10 - 1,8 – 2,3 < 22 - - «СИЛА» статина Доза статина Розувастатин Аторвастатин Симвастатин Правастатин ХС ЛНП 10 -46% -37% -28% -20% 20 -52% -43% -35% -24% 40 -55% -48% -39% -30% 80 Нет данных -51% - Нет данных ТГ 10 -20% -20% -12% -8% 20 -24% -23% -18% -8% 40 -26% -27% -15% -13% 80 Нет данных -28% -18% Нет данных Рекомендации по медикаментозной терапии гиперхолестеринемии (РКО 2014) Рекомендации Класс Уровень I A Если целевой уровень ХС ЛНП не удаётся достичь на монотерапии статинами, следует прибегнуть к комбинированной терапии: добавить к статинам ингибитор абсорбции ХС или НК IIb C В случае непереносимости статина назначить ингибитор абсорбции холестерина в виде монотерапии или в комбинации с НК IIb C Назначить один из статинов до максимально рекомендуемой дозы, или до максимально переносимой дозы для достижения целевого уровня ХС ЛНП Лечение дислипидемии у больных СД (EASD и ESC 2013. с изм. и сокр.) Рекомендации Класс Уровень Лечение статинами рекомендуется пациентам с СД 1 типа и СД 2 типа с очень высоким риском (сочетание с ССЗ, тяжелой ХБП или другими ФР и/или ПОМ). Рекомендуемый уровень ХС ЛПНП составляет < 1,8 ммоль/л или снижение не менее 50%, если целевой уровень не может быть достигнут 1 А Дополнительными целями терапии являются уровни ХС-не-ЛПВП<2,6 ммоль/л IIb C 1 А Дополнительными целями является достижение уровня ХС-неЛПВП<3,3 ммоль/л IIb C Статины могут быть рекомендованы пациентам с СД 1 типа с высоким риском CCP независимо от уровня ХС ЛПНП IIb C До назначения комбинированной липидснижающей терапии рекомендуется интенсифицировать терапию статинами. IIa C При СД 2 типа не рекомендуются препараты для предотвращения ССЗ, повышающие ЛПВП III A У пациентов с СД 2 типа высокого риска основной целью терапии является достижение уровня ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л. Розувастатин— безопасен хорошо переносится как и другие статины Пациенты, которым не потребовалась отмена статинов из-за побочных эффектов в клинических исследованиях, % правастатин n=1278 аторвастатин n=6397 симвастатин n=3119 Розувастатин n=8475 10–40 мг 97,5 10–80 мг 97,4 10–80 мг 97,3 5–40 мг 97,3 Источники СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
