БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
advertisement
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Хронические респираторные заболевания Год оценки Распространённость Астма 2004 300 млн ХОБЛ 2007 210 млн Аллергич. ринит 1996 2006 400 млн Апноэ сна 1986 2002 >100 млн 2006 >50 млн Болезнь Другие Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, 2008 (WHO) Уровни контроля БА в Бишкеке (n=149) 100 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Полный контроль Хороший контроль Нет контроля Алтымышева А.Т. И соват, ЦАМЖ, 2008 Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление приводит к бронхиальной гиперреактивности, которая проявляется повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно ночью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Эндоскопическая картина в норме и при БА норма Бронхиальная астма Воспаление при БА: клетки и медиаторы Аллерген/антиген Макрофаг, Дентритич.кл-ка Т-лимфоцит В-клетки Предст-ие антигена Эпителиальные клетки GM-CSF Миофибробласт GM-CSF Гиперсекреция слизи Th2 IL-4 IL-4 IL-5 Тучная клетка IgE IL-4, IL-5 Дегранул яция ТК Эозинофилы Гистамин, MBP, ECP,EDN, Медиаторы воспаления LTC4, PGD2 LTC4, PAF,и др. Повреждение эпителия Воспаление Субэпителиальный фиброз Бронхиальные железы S P Отёк слизистой Активация НХНА системы БронхоспазмХолинэргичес кие рефлексы Сосуды Гл.мышечные клетки Source: Peter J. Barnes, MD Факторы риска способствующие развитию БА Внутренние Ген.предрасположенность Атопия Бр. гиперреактивность Пол Внешние Домашние аллергены Внешние аллергены Профессиональные аллергены Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Соц.-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение АЛЛЕРГЕНЫ Клиническая картина • Эпизодические приступы удушья, в том числе ночные приступы, проявляющиеся экспираторной одышкой, свистящими хрипами, приступообразным кашлем. Симптомы могут исчезать спонтанно или после приема бронхолитических препаратов. • Обострения провоцируются контактом с аллергенами, вирусной инфекцией, приемом лекарств, физической нагрузкой, раздражающими веществами • Сезонность приступов удушья • Наличие других атопических проявлений у больного (крапивница, отек Квинке, аллергический ринит и др.) • Отягощенная наследственность (семейный анамнез бронхиальной астмы, атопических заболеваний) Эквиваленты приступа удушья: Повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов Мучительный кашель в ночное время Кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки Кашель, свист. хрипы, чувство стеснения в груди при контакте с воздушными аллергенами или поллютантами Простуда «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней КЛИНИКА (продолжение) Физикальные данные характерны только во время тяжелого приступа удушья: положение ортопноэ, цианоз, вовлечение вспомогательных мышц в акт дыхания и втяжение межреберных промежутков перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком удлинение выдоха, рассеянные сухие хрипы Диагностика астмы Анамнез и оценка симптомов Физикальные признаки Спирометрия Пикфлоуметрия Тесты на аллергию Спирометрия (измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ- норма >80% от должной величины ) Признаки, характерные для БА Бронходилятационный тест: прирост ОФВ1 >12% ( > 200мл) после ингаляции бронхолитика характерен для бронхиальной астмы Бронхопровокационный тест: снижение ОФВ1 >12% ( > 200мл) Типичная спирометрическая ( ОФВ1 ) диаграмма Объём ОФВ1 Здоровый человек Астматик (после бронхолитика) Астматик (до бронхолитика) 1 2 3 4 5 Время (секунды) Примечание: анализируется наибольшее значение ОФВ1 при 3-х кратном измерении Пикфлоуметрия • Пикфлоуметр – это прибор, с помощью которого определяется • максимальная скорость выдоха (МСВ), указывающая степень сужения бронхов • Номограмма Пикфлоуметрия используется как при врачебном обследовании, так и при самоконтроле. Она позволяет выявить: • обструктивные нарушения вентиляции легких и оценить их выраженность; • признаки бронхиальной гиперреактивности; • определить обратимость бронхиальной обструкции; • определить тяжесть течения бронхиальной астмы; • аллергены, провоцирующие бронхоспазм; Диагностический мониторинг МСВ Суточная пикфлоуметрия (мониторинг МСВ пациентом в домашних условиях)- это многократное измерение МСВ в течение суток. Утром и вечером после приема бронхолитика Утром и вечером до приема бронхолитика 1 неделя 2 неделя Симптом «утреннего провала» МСВ вечером МСВ (л/мин МСВ утром (снижение >20%) Определение обратимости бронхиальной обструкции Методика проведения: • Измерить исходное значение МСВ (МСВ1); • Провести 2 ингаляции β2 – агониста короткого действия (сальбутамола); • Через 15 минут повторить измерение МСВ (МСВ2); • Рассчитать выраженность бронхиальной обструкции (БО) с помощью формулы: БО = МСВ2 - МСВ1/ МСВ1 х 100% Для бронхиальной астмы характерен прирост МСВ >20% (60л/мин), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции Выявление бронхиальной гиперреактивности Врач, анализируя данные в дневнике пикфлоуметрии, выбирает два показателя МСВ: • первый показатель МСВ1 – утренний до приема бронхолитика, самый минимальный, • второй МСВ2 – вечерний, самый максимальный за тот же период , показатель МСВ. Подставляя показатели в формулу вариабельности, определяется суточный разброс МСВ данного пациента. Формула вариабельности: В= [(МСВ2- МСВ1)/0,5х (МСВ1+МСВ2)] х 100% Увеличение вариабельности ≥20% свидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности, характерной для БА Изменение вариабельности МСВ (пикфлоуметрия) Классификация бронхиальной астмы Клинические формы: • Атопическая • Аспириновая • Астма физического усилия • Профессиональная астма Классификация первичной БА Степени тяжести Клиническая и функциональная характеристика Дневные симптомы Ступень 4 тяжёлая персист. Ступень 3 средней тяжести Ступень 2 лёгкая персист. Ступень1 Лёгкая интермитт. Ночные симптомы Постоянные ограничение физич.активн. ежедневные, нарушают активность и сон > 1 раза в нед. но < 1 раза в день < 1 раза в нед. Часто > 1раза в неделю > 2 раз в месяц МСВ или ОФВ1 60% от должного Вариаб-ть > 30% 60 - 80% от должного Вариаб-ть > 30% 80% от должного Вариаб-ть 20 - 30% 2 раз в месяц 80% от должного Вариаб-ть < 20% Наличие одного симптома достаточно для отнесения больного в эту категорию тяжести. Уровни контроля астмы Характеристика Контролируемая (все ниже перечисленное) Частично контролируемая (любое проявление в любую неделю) Дневные симптомы Нет (2 раза в неделю или реже) Чаще 2 раз в неделю Ограничения активности Нет Любые Ночные симптомы / пробуждение Нет Любые Терапия по потребности / «облегчающее» лечение Нет (или реже 2 раз в неделю) Чаще 2 раз в неделю Легочная функция (МСВ или ОФВ1) В норме Обострения Нет Неконтролируемая 3 или более признака частично контролируемой астмы присутствуют в любую неделю < 80% от должной или лучшие индивидуальные данные ( если известны) в любой день 1 или более в раза год 1 раз в неделю Тест контроля астмы Лечение бронхиальной астмы Лечение астмы – длительный, часто пожизненный процесс, который включает несколько компонентов: 1. Обучение больных 2. Оценка и мониторирование степени тяжести болезни 3. Исключение (элиминация) факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль их 4. Лекарственная терапия, включая противовоспалительные и бронхолитические препараты в зависимости от тяжести течения 5. Знание основных принципов самоконтроля астмы. Медикаментозное лечение БА 1. Базисная (противовоспалительная) терапия 2. Симптоматическая (бронхолитическая) терапия Базисная противовоспалительная терапия Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) Беклометазон (Беклокорт, Беклазон) Флютиказон (Фликсотид). Будесонид (Будекорт) Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов Монтелукаст Кромоны Интал Моноклональные антитела Омализумаб (Ксолар) Симптоматическая бронхолитическая терапия 1. 2-адреностимуляторы Короткого действия (сальбутамол, фенотерол) Длительного действия (формотерол, сальметерол) 2. Метилксантины (теофиллин/аминофиллин перорально и парентерально) 3. Ингаляционные холинолитики • Короткого действия – Атровент • Длительного действия - Тровентол Аэрозольная камера - спейсер Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 1 GINA Ингаляционные В2-агонисты короткого действия при симптомах астмы ( не >1 раза в неделю) ВОЗ Ингаляционные В2-агонисты короткого действия при симптомах астмы ( не >1 раза в неделю) Ингаляционные В2-агонисты коротко го действия или кромоны, или модификаторы лейкотриенов перед физической нагрузкой или предпологаемым контактом с аллергеном Постоянная оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Оценка лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 2 GINA Низкие дозы ингаляционных кортикостероидов Другие варианты (в порядке возрастания стоимости): Или кромоны, или Модификаторы лейкотриенов если пациенты не могут или не хотят ИГКС Постоянная Оценка ВОЗ Продолжить прием ингаляционных В2-агонистов короткого действия + Низкие дозы ингаляционных кортикостероидов беклометазон 100-200мкг х 2 раза в день оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 3 GINA Низкие дозы ингаляционных КС + ингаляционные В2-агонисты длительного д-я Другие варианты: Малые дозы ингаляционных КС + модификаторы лейкотриенов Постоянная ВОЗ Ингаляционные В2-агонисты короткого действия + Увеличиваем дозу ингаляционных кортикостероидов оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Оценка лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 4 GINA Средние или высокие дозы ингаляц.КС + ингаляционные В2-агонисты длительного действия + Малые дозы теофиллинов длительного д-я и/или Средние или высокие дозы ИГКС + модификаторы лейкотриенов Постоянная ВОЗ Ингаляционные В2-агонисты короткого действия + Средние или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + Теофиллины per os (при условии, что пролонгированные В2-агонисты недоступны) оценка результатов лечения, комплайнса и контроль за окруж.средой Оценка лечения каждые 3 месяца. Ступень вверх если контроль не достигнут; ступень вниз если контроль устойчив по крайней мере в теч. 3-х мес. Лечение для достижения контроля над астмой: ступень 5 ВОЗ GINA Средние или высокие дозы ингаляц.КС + ингаляционные В2-агонисты длительного действия + Малые дозы теофиллинов длительного д-я , и/или Средние или высокие дозы ИГКС + модификаторы лейкотриенов Дополнительные варианты: Системные кортикостероиды Ингаляционные В2-агонисты короткого действия + Средние или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + Теофиллины per os + самые низкие дозы системных кортикостероидов ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ: - КОНТРОЛЬ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ПАЦИЕНТОМ ВРАЧЕБНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (НАЗНАЧЕНИЙ) - ПРАВИЛЬНАЯ ТЕХНИКА ПОЛЬЗОВАНИЯ ИНГАЛЯТОРОМ Расчётные ежедневные дозы (мкг) ингаляционных кортикостероидов Препарат Низкая доза (мкг) взрослые дети Средние дозы (мкг) взрослые дети Высокие дозы (мкг) взрослые дети Беклометазон-CFC 200-500 100-250 500-1000 250-500 > 1000 > 500 Беклометазон-HFA 100-250 50-200 250-500 200-400 > 500 > 400 Будесонид-DPI 200-600 100-200 600-1000 200- 600 > 1000 > 600 Будесонид-Neb 250-500 500-1000 >1000 Флунизолид 500-1000 500 -750 1000-2000 750-1250 > 2000 > 1250 Флютиказон 100- 250 100-200 250- 500 200- 400 > 500 > 400 Мометазон фуроат 200- 400 Триамциналон ацетонид 400- 1000 400- 800 400-800 1000-2000 > 800 800-1200 > 2000 > 1200 Лечение с целью поддержания контроля над астмой Снижение уровня лечения, когда астма под контролем При контроле с помощью ингаляций средних и высоких доз глюкокортикостероидов: 50%-е снижение дозы с 3-месячными интервалами При контроле с помощью ингаляций низких доз глюкокортикостероидов: сократить прием лекарства до одного раза в день Лечение с целью поддержания контроля над астмой Снижение уровня лечения, когда астма под контролем При контроле с помощью сочетания ингаляции глюкокортикостероидов и β2-агониста длительного действия, уменьшить дозу ингаляции глюкокортикостероидов на 50% и продолжать применение β2-агониста длительного действия Если контроль удается поддерживать, уменьшить дозу ингаляции глюкокортикостероидов до малой и прекратить применение β2-агониста длительного действия Лечение обострений астмы Препараты первой линии: • Прием 2-х доз b-2 агониста короткого действия • Ингаляции высоких доз b-2 агонистов через небулайзер или спейсер • Оксигенотерапия • Короткий курс терапии системными ГКС per os (преднизолон 30-40мг/сут) - не менее 5 дней Препараты второй линии: • Ипратропиум бромид через небулайзер • Магния сульфат в/в - 2г в течение 20 мин. (25мг/кг) или 1мл 25% р-ра + 2 мл физ.р-ра (через небулайзер) • Аминофиллин в/в – 5-6мг/кг в течение 30 минут СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
