04. диагностика и лечение неотложных состояний

Тернопольский государственный медицинский
университет имени. И. Я. Горбачевского
Кафедра неотложной и экстренной медицинской помощи
Лекция №3
Диагностика и лечение
неотложных состояний на месте
события
Докладчик:
доц. Р. М. Ляхович
Количественный характер травм:
Травма - повреждение организма, его тканей или
органов под воздействием
механических,
физических, химических или психических факторов,
которые сопровождаются развитием местных и
общих реакций.
Изолированная травма
Множественная
Совмещена травма
Комбинированная травма
Политравма - тяжелые множественные и поеднани
повреждения при которых возникает травматическая
болезнь, которые нуждаются в предоставлении
медицинской помощи за жизненными показами.
"Травматическая болезнь" - фазный
патологический процесс, который постепенно
развивается при тяжелых повреждениях, в основе
которых лежат нарушения гомеостаза, общих и
местных адаптационных процессов, а клинические
проявления зависят от характера, количества и
локализации повреждений.
В течении травматической болезни принято
различать 4 периода:
І - шок
II - период ранних проявлений травматической
болезни
III - период поздних проявлений травматической
болезни
IV - период реабилитации.
Согласно концепции "Золотой час" все повреждения были
распределены на три категории:
1. Не обратные, крайне тяжелые повреждения, при которых даже
немедленное вмешательство не приводит к позитивным
последствиям
травмы.
2. Повреждение при которых последствия травмы (смерть или
инвалидность) зависят от своевременности и качества
вмешательства.
3. Повреждения, при которых предоставление
специализированной
медицинской помощи может быть отложенным в течение 1 часа
без
риска для жизни и здоровья пострадавшего.
Периоды летальности в результате травмирования
Первый пик летальности приходится на время травмирования, когда
смерть наступает на протяжении первых секунд или нескольких минут
от момента травмы, что прежде всего обусловленно тяжестью
травматических повреждений жизненно важных органов, таких как
мозг, сердце, большие сосуды.
1. Повреждение стволу мозга.
2. Высокого повреждения спинного мозга.
3. Повреждение сердца.
4. Повреждение аорты или других магистральных сосудов.
Второй пик летальности приходится на промежуток времени от
нескольких минут до нескольких часов с момента травмы, когда
частота летальных последствий может быть уменьшенной за счет
профилактики и лечения вентиляционной, гемичной и тканевой
гипоксии путем проведения искусственной вентиляции легких,
остановки внешнего и внутренней кровотечения, возобновления
объема циркулюючеи крови и возобновления перфузии тканей.
На этом этапе причиной смерти является:
1. Субдуральная и эпидуральная гематомы.
2. Гемопневмоторакс.
3. Разрыл селезенки.
4. Разбивка печенки.
5. Перелом костей таза та/або другие сочетании повреждения из
большой кровопотерей.
Третий пик летальности возникает через несколько дней и недель с
момента травмы, конечно, от полиорганной недостаточности и
сепсиса.
Политравму чаще всего наблюдают в
результате дорожно-транспортных
приключений (ДТП) и падений из
высоты.
После падений из высоты в
результате несчастного случая,
политравму констатируют в 66-76%
случаев, из них кранио-скелетную
травму констатируют в 63%; торакоскелетную травму - в 52%. ЧМТ, как
изолированное повреждение,
наблюдают лишь в 35,3% случаев.
Действия бригады скорой медицинской
помощи на месте приключения.
Бригада скорой медицинской помощи,
которая прибывшая на место
приключения, повинна:
1. Тщательным образом осмотреть
место события.
2. Определить "что произошло?"
3. Установить количество
пострадавших.
Последовательность действий бригады скорой
медицинской помощи на месте приключения.
Проверка беспечности места приключения в случае
необходимости обратитесь за помощью к
специалистам спасательной службы или милиции.
Определение количества пострадавших, механизма
травмирования, источников опасности в окружающей
среде и тому подобное.
Определение потребности и, в случае
необходимости, сделать запрос о
дополнительных бригадах скорой медицинской
помощи.
Неотложная медицинская помощь.
На догоспитальном этапе приоритетами предоставления
неотложной медицинской помощи является выявление
состояний, которые угрожают жизни пострадавшего:
Шока.
Обструкции верхних дыхательных путей.
Массивные кровотечения.
Тяжелой травме грудной клетки, которая может
привести
до развития респираторного дістресс-синдрома.
Тяжелой черепно-мозговой травме и травме шейного
отделу позвоночника.
Объем помощи на догоспитальному этапе ограничивают
экстренными мероприятиями по возобновлению и поддержке
основных жизненных функций организма (дыхания и
кровообращения).
Программа помощи пострадавшим
с политравмой на догоспитальному этапе состоит из
следующих шагов:
І Оценка тяжести состояния и выявления нарушений
дыхания и кровообращения, что угрожают жизни.
ІІ Проведение экстренных реанимационных
мероприятий при острых расстройствах жизненных
функций.
ІІІ Проведение обезболивания и иммобилизации.
IV Быстрая госпитализация в специализированный
стационар.
Флотирующая грудная
клетка
Подкожная эмфизема
Составные предоставления экстренной медицинской помощи
травмированным на
догоспитальному этапе.
Первичный обзор (АВСС’).
2. Медицинская сортировка.
3. Интенсивная терапия.
4. Вторичный обзор (АВСDE).
5. Постоянное наблюдение за травмированным.
6. Квалифицирована и специализирована медицинская помощь.
А (airways) - проходность дыхательных путей.
В (breathing) - дыхание.
С (circulation) - кровообращение.
С’ (cervical spine) - наблюдение за шейным отделом
позвоночника и наложения шейного воротника.
Травматический шок - это тяжелый патологический процесс,
который возникает в организме как общая реакция на тяжелое
механическое повреждение тканей и органов и проявляется
нарушением системного кровообращения, микроциркуляции и
метаболических процессов в тканях.
Все травмированы с политравмой находятся в состоянии
шока, тяжесть которого зависит от:
І Тяжести травмы.
ІІ Наличию и степени влияния шокогених факторов переохлаждения, кровопотери.
ІІІ Локализации травмы (несколько литров крови
могут
аккумулироваться в ретроперитонеальной гематоме в
следствие перелома костей таза)
Исследование
пострадавшего
При травматическом (гиповолемическом) шоке различают эректильную
и торпидну фазы. Эректильная фаза возникает далеко не всегда. Она
оказывается на догоспитальном этапе, длится короткий период (до
нескольких минут) и проявляется избыточным возбуждением больного.
Торпидная фаза проявляется угнетением жизненно обеспечивающих
систем организма.
Класификация шока
Степень
шока
Артериальное
давление, мм.рт.ст.
Пульс за минуту
1 степень
90-100
90-100
2 степень
90-75
110-120
3 степень
75 и ниже
Выше 130
Иммобилизация - приведение в неподвижное состояние части тела
(конечность, позвоночник). ее применяют при переломах костей, обширных
повреждениях мягких тканей, вывихах, воспалительных процессах
конечностей, ранении больших сосудов и обширных ожогах, повреждении
суставов, сухожилий и нервов. Она уменьшает болевые ощущения и
предупреждает возникновение травматического шока. Иммобилизация
разделяется на транспортную и лечебную.
Транспортная (временная) иммобилизация осуществляется на период
транспортировки пострадавшей с места приключения в лечебное
заведение и должна обеспечивать полный покой поврежденному органу на
этот период. Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными
или подручными средствами. К стандартным средствам относятся шины,
которые выпускает промышленность.
Обследование потерпевшего на наличие переломов
и наложения вакуумной шины
Открыт перелом костей предплечья
Возможные осложнение при переломе, а также при транспортировке
больного без иммобилизации
Механизм повреждения лучевого нерва
Многообломочный открытый перелом обоих костей правого предплечья
на уровне нижней трети.
1
2
Комбинированный
МОС
3
4
5
Переломы таза
Переломы таза
Механизм травмы - прямой, не прямой.
Клиника: боль, деформация тазового
кольца, вынуждено положение
конечности, в зависимости от вида
перелома, наличие патологической
подвижной.
Как правило клиника перелома таза с
разрывом тазового кольца
сопровождается травматическим или
геморрагическим шоком.
Транспортировка больного при
переломе костей таза
При переломах таза больного транспортируют на носилках в положении
сгибания 30-40° в коленных и кульшових суставах, и отведении
конечностей к 10°)
Такое положение наиболее физиологически розслаблюе мышцы, которые
крепятся к тазовым костям и не вызывает дополнительного
смещения.(положение типа “лягушки”).
Клинические примеры
Комбинированная травма:
перелом пятной кости со
смещением + ожоги
(Лечение - модификация
ап. Илизарова с
компрессией костных
фрагментов)
Вывихи стопы
Подтаранный открытый вывих стопы
Транспортная иммобилизация
Принцип транспортной иммобилизации - обездвиживание суставов
выше и ниже от места перелома
а - иммобилизация шиной Крамера при переломе костей голени
b - иммобилизация шиной Дитерихса при переломе бедренной кости
Вывихи потерпевшим вправляют
только в условиях стационара, под
общим обезболиванием, независимо от
квалификации врача, который
оказывает помощь.
При транспортировке трампяються случаи самостоятельного
вправления вывиха, однако таких больных в обязательном
порядке транспортируют к лечебному заведению для
наблюдения на последующего лечения
Безотлагательные мероприятия и принципы
интенсивной терапии травмированных больных
1 Необходимо в первую очередь остановить артериальное кровотечение
притискиванием артерии к кости выше места травмы
наложением артериального жгута или закрутки выше места
ранение. При этом следует зафиксировать время, когда было
наложен жгут.
2 Оценить состояние жизнедеятельности организма (определить наличие
но характер пульса над периферическими и центральными
артериями, степень притеснения притомности, проходность
дыхательных путей, эффективность функции внешнего дыхания).
1 Обеспечить правильное положение тела потерпевшего. В
обморочном состоянии его следует повернуть набок, забросить
половину туловища. Отдельного положения требуют больные из
переломами позвоночника (на твердой поверхности) и костей таза (с
согнутыми в суставах и разведенными ногами).
Противопоказано закидывать председателя больным с травмой
шейного отделу позвоночника!
2 Придерживаться правила "четырех катетеров" (введение
носового катетера для подачи кислорода, зонда в желудок для
эвакуации его содержании у обморочных пациентов
внутривенного катетера для ин фузийной терапии и
катетера в мочевой пузырь для выведения мочи и
измерение погодинного диуреза).
3 инфузийно-трансфузийна терапия
1 Глюкокортекостероиди в дозах, как при геморрагическом
шоке.
2 Имобилизация переломов - стандартные и
импровизированные шины, противошоковая одежда.
3 Антибактериальная терапия сначала антибиотиками широко
спектру действия (Цифран, Заноцин, цефалоспорини).
4 Профилактика переохлаждения организма - тепле
покрывала, оптимальная температура окружающего среды,
теплое
питье (кроме потерпевших с травмами органов брюшной
полости), подогреты к температуре 35-40° С инфузионные
растворы.
5 Симптоматическая посиндромна и корректирующая терапия.
БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!