Организационные вопросы антимикробной службы

Организационные вопросы
клинической
микробиологии и
рациональной
антибиотикотерапии
В.А.Батурин – заведующий кафедрой
клинической фармакологии,
бактериологии, аллергологии и
иммунологии ИПДО Ставропольской
государственной медицинской академии
Основные ошибки при проведении
антибиотикотерапии (n-346)







Неправильный выбор препарата
- 37%
Не учитываются данные бактериологических исследований
при отсутствии эффекта эмпирической терапии
- 48%
Нарушения в технологии применения антибактериальных
средств
- 48%
Не использование ресурса бактериологических исследований
при поступлении в стационар
- 37%
Отсутствует переоценка эффективности
терапии на 3-4 сутки
- 74%
Не учитываются возможные побочные эффекты
антибиотикотерапии
- 74%
Использование антибактериального препарата более
96 часов после нормализации температуры
- 88%
Проблемы сложившейся практики
проведения антибиотикотерапии
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Невыполнение рекомендованных стандартов АБ
терапии.
Низкий уровень микробиологической диагностики
(редкое проведение микробиологических
исследований, отсутствие эпидемиологических
данных и др.).
Слабое использование данных клинической
микробиологии при лечении конкретного больного.
Отсутствие контроля эффективности АБ.
Неудовлетворительная результативность АБ терапии.
Перерасход ресурсов.
Неконтролируемое применение антибактериальных средств в
амбулаторно-поликлинической практике, безрецептурный
отпуск препаратов в аптеках
Слабое использование данных
клинической микробиологии при
терапии конкретного больного



Отсутствие «посевного рефлекса» у
врачей (только у 28%больных,
нуждавшихся в бактериологическом
исследовании мокроты, было проведено
исследование).
Результат анализа не поступает к моменту
принятия решения о смене антибиотика
(через 36-48 часов после начала терапии).
Больные ОРИТ нуждаются в проведении
микробиологического мониторинга.
Причины неэффективности
антибиотиков - ПРЕПАРАТ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Неправильный выбор.
Неадекватная доза.
Неправильный путь введения.
Плохое всасывание из места
введения.
Увеличенная скорость элиминации.
Плохое проникновение в очаг
поражения.
Причины неэффективности
антибиотиков - БОЛЬНОЙ
1.
2.
3.
Недостаточность механизмов
защиты (лейкопения, СПИД, прием
ГК и др.иммунодепрессантов).
Недренированный гнойный очаг.
Наличие инфицированного
инородного тела, мертвая ткань
(секвестр).
Причины неэффективности
антибиотиков - ВОЗБУДИТЕЛЬ
1.
2.
3.
4.
Развитие лекарственной устойчивости.
Суперинфекция другим возбудителем.
Исходно двойная инфекция при
выделении одного возбудителя и
назначения соответствующего лечения.
Наличие биопленки
ЛАБОРАТОРИЯ – ошибка в выделении
возбудителя и определении его
чувствительности к АБ.
Повышение эффективности
диагностики


Необходимо широкое внедрение методов
клинической микробиологии с использованием
экспресс методов выявления патогенных
микроорганизмов и оценкой их чувствительности
к антибактериальным средствам
Формирование «посевного» рефлекса у лечащих
врачей, что позволит определить региональную
(локальную) специфику инфекционных
процессов и эффективность антибактериальных
средств
Этапы проведения стандартизации
антибактериальной терапии
-
-
-
Организация работы бактериологической
службы по качественному выделению и
определению чувствительности к АБ
возбудителей инфекционных заболеваний
Обучение медицинских работников
правилам забора, хранения и
транспортировки биологического материала
Систематизация данных о возбудителях
инфекций и уровне их резистентности к
противомикробным средствам
Этапы проведения стандартизации
антибактериальной терапии
-
-
-
Формирование стандартов выбора
антимикробных средств с учетом формы
патологии, типа течения, возраста больного и
этапа оказания медицинской помощи
Совершенствование формуляра
антибактериальных средств
Масштабное внедрение стандартов
антибиотикотерапии и формуляра
противомикробных средств
Ведомственный и вневедомственный контроль
качества антибактериальной терапии
Стандартизация
микробиологических
исследований




Стандартизация действий до бактериологической
лаборатории (зачем проводится исследование,
как взять и доставить биологический материал,
предположение, что можно получить).
Стандартизация самого бактериологического
исследования (NCCLS, CLSI)
Стандартные подходы к интерпретации
результатов и действиям по выбору
противомикробного средства.
Мониторинг формирования резистентности
микроорганизмов к противомикробным средствам.
Резистентность
Mycoplasma
pneumoniae к антибиотикам
Препарат
2005 год
%
2007 год
%
2010 год
%
Эритромицин
16,2
25
30,5
Азитромицин
3,2
10
27
Кларитромицин
3,2
10
26
Доксициклин
10,3
5
5,6
Тетрациклин
6,5
5
12,3
Офлоксацин
3,3
10
14,6
Возбудители
нозокомиальных инфекций
Стандартизация в каждом ЛПУ






Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniae
Candida spp.
Структура возбудителей нозокомиальных
пневмоний в ОРИТ
Б-цы 2,3
Б-ца 4
КДКБ
КЦРБ
n-510
n-173
n-409
n-23
Staphylococcus spp.
11,3%
11,5%
4,4%
0%
Enterococc. faecalis
15,3%
22,4%
4,4%
4,3%
Enterobacteriaceae
55,7%
24%
Pseudomonas spp.
17,7%
42,1%
Возбудители
КДКБ – краевая детская клиническая больница;
КЦРБ – Красногвардейская ЦРБ
32,2% 26,1%
59%
69,6%
Структура возбудителей хирургических
инфекций в ГБ №2
1 х/о
(n-93)
2 х/о
(n-270)
Травм
(n-34)
Ожог
(n-280)
Staphylococcus
spp.
17,2%
54,4%
58,8%
27,1%
Enterococcus
faecalis
37,6%
20%
5,9%
28,7%
Enterobacteriaceae
spp.
41,9%
20,4%
29,4%
22,1%
Pseudomonas spp.
3,3%
5,2%
5,9%
22,1%
Состав возбудителей нозокомиальных
пневмоний в ОРИТ
Возбудители
Пациенты без
ИВЛ
n-126
Пациенты на
ИВЛ
n-158
Staphylococcus spp.
9,5%
5,1%
Enterococc. faecalis
15,1%
4,4%**
Enterobacteriaceae spp.
32,5%
29,8%
Pseudomonas aeruginosa
35,7%
51,9%**
4,8%
7%
Асinetobacter spp.
** - p<0,01 в сравнении с данными в группе пациентов без ИВЛ
Структура возбудителей нозокомиальных
пневмоний в ОРИТ КДКБ в зависимости от
длительности ИВЛ (n-56)
Возбудители
3-7 дней
ИВЛ
7-10 дн
ИВЛ
12-15 дн
ИВЛ
n-58
n-28
n-15
Enterococc. faecalis
3,5%
0%
6,7%
Enterobacteriaceae
41,3%
25%
13,3%*
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter spp.
55,2%
67,9%
60%
0%
7,1%
20%*
* - p<0,05 в сравнении с данными на 3-7 дни ИВЛ
Чувствительность штаммов Pseudomonas
aeruginosa к АБП в различные годы
исследования (% чувствительных штаммов)
Препараты
2000-02 годы
2006-07 годы
До 18 лет
Старше
До 18 лет
Старше
n-281
n-99
n-52
n-56
84,3%
78,8%
47,5%**
73,9%
73%
88,9%
57,2%*
69,6%*
Меропенем
76,2%
89,2%
61,2%*
83,9%
Гентамицин
39,2%
29,3%
14,1%***
14,3%*
Амикацин
69,7%
75,8%
29,6%***
57,1%*
73%
47,5%
19,7%***
28,6%*
Цефтазидим
Цефепим
Ципрофлоксацин
* - p<0,05 в сравнении с данными, полученными в 2000-2002 г.г.;
*** - p<0,001 в сравнении с данными, полученными в 2000-2002 г.г.

Наиболее неблагоприятной
тенденцией, сохраняющейся и в
настоящее время, является
распространение
метициллинрезистентных
стафилококков (MRSA) и
энтерококков, устойчивых к bлактамам и аминогликозидам.

Наиболее неблагоприятной
тенденцией, сохраняющейся и в
настоящее время, является
распространение
метициллинрезистентных
стафилококков (MRSA) и
энтерококков, устойчивых к bлактамам и аминогликозидам.
Доля MRSA при остром гематогенном
остеомиелите у детей
Краевая детская
больница
(DDD/100
койко/дней)
Из них БЛА
% MRSA
2000
2001
2003
2005
2007
2009
57
57
59
62
66
70
85%
82%
84%
85%
82%
82%
10% 12% 10% 15% 17% 18%
Доля MRSA при ожоговых поражениях
2000 2001 2003 2005 2007 2009
Городская
больница
(DDD/100
койко/дней)
26
Из них БЛА
65%
% MRSA
25%
28
31
72% 70%
28%
40%
33
35
35
75%
67%
69%
45%
50%
60%
Развитие клинической микробиологии –
основа совершенствования
антибиотикотерапии



Воссоздание лабораторий клинической
микробиологии в районных больницах –
обеспечение доступности
бактериологической диагностики
(«шаговая доступность»).
Использование современных технологий
микробиологической диагностики.
Развитие кадрового потенциала (к
сожалению, в крае 74% врачей
бактериологов – пенсионеры, 38% совместители).
Что делать?





Воссоздание службы клинической микробиологии,
доступной для пациентов и ЛПУ («шаговая
доступность»). Затраты могут быть минимальными!
Решение кадровой проблемы в клинической
бактериологии (к сожалению, в крае 74% врачей
бактериологов – пенсионеры, 38% - совместители).
Обучение медперсонала правильному забору,
доставке, интерпретации полученных данных; изучение
клинической фармакологии антибиотиков и стандартов
антибиотикотерапии.
Рецептурный отпуск антибактериальных средств!
Проведение «региональной антибактериальной
политики»!
Система для идентификации
энтеробактерий
Система мультимикротестов для
биохимической идентификации
стафилококков ММТ С
Спасибо за внимание!