Современные тенденции в хирургии глаукомы

И.А.Гаврилова
Тема: Современные
тенденции в хирургии
глаукомы
Актуальность проблемы:
• В мире 66 млн. больных
глаукомой
• К 2020 г. ожидается рост этой
цифры до 79,6 млн. человек
(Quigly)
Актуальность проблемы:
• В России по официальной
статистике около 1 млн. больных
глаукомой
• Реальное число значительно
больше
Актуальность проблемы:
• Слепота вследствие глаукомы
занимает в мире первое место в
структуре неустранимой слепоты
• В России слепота вследствие
глаукомы возросла с 14% (1997г) до
29% (2002-2005гг) (Чумаева Е.А. 2000г., Либман
Е.С. 2000 – 2005гг).
3 этапа в лечении глаукомы:
-Медикаментозный
-Лазерный
-Хирургический
Антиглаукоматозные операции:
-операции, направленные на
увеличение легкости оттока
водянистой влаги
-операции, направленные на
уменьшение продукции водянистой
влаги
В 1857 году A.Graefe провел первую операцию по
поводу глаукомы – иридэктомию.
В 1887 г. А.Н.Маклаков впервые предложил
фистулизирующую операцию - косая
склеротомия.
После опубликования работ F.Lagrang (1906)
R.Elliot (1909) фистулизирующие операции
заняли господствующее положение среди
методов хирургического лечения глаукомы.
Трабекулотомия предложена
Cairns в 1969 г.
Глубокая склерэктомия
предложена С.Н.Федоровым в
1974 г.
Синусотомия предложена Grant V.M,
разработана Красновым М.М. в 1962г.
Непроникающая склерэктомия
предложена Козловым В.И.с
соавт. в1987г.
Непроникающие операции
«+»
«-»
меньше осложнений
меньше срок послеоперационной
реабилитации
непродолжительность эффекта
технические сложности (микроперфорации- 30%,
недостаточная глубина иссечения склеральной
ткани-10-20%)
необходимость ДГП
Рефрактерной глаукомой
принято называть те виды глаукомы,
при которых медикаментозное и
стандартное хирургическое лечение
малоэффективно
Рефрактерная глаукома:
(Бессмертный А.М., 2005)
-Ранее оперированная первичная
-Увеальная
-Неоваскулярная
-Глаукома афакичного /артифакичного глаза
-Ювенильная
-Пигментная
-Первичная глаукома в далекозашедшей и
терминальной стадиях и т.д.
Нестойкость эффекта
операций из-за быстрого
рубцевания хирургически
созданных путей оттока
водянистой влаги
3 степени рефрактерности
глаукомы:
1. Больные с ПОУГ, у которых присутствует один
или более факторов риска: далеко зашедшая
стадия заболевания, псевдоэксфолиативный
синдром, возраст моложе 50 лет, неуспех
фистулизирующей операции на парном глазу.
Эффективность СТЭ в этой группе около 80%
при сроке наблюдения 2 года.
3 степени рефрактерности
глаукомы:
2. Больные с оперированной ПОУГ,
афакичной (артифакичной),
юношеской, увеальной (без
проявлений неоваскуляризации)
глаукомой. Вероятность успеха СТЭ в
этой группе 50-60%.
3 степени рефрактерности глаукомы:
3. Пациенты с многократно оперированной
первичной и вторичной (афакичной, увеальной)
глаукомой, неоваскулярной глаукомой,
увеальной глаукомой с неоваскуляризацией,
глаукомой при иридокорнеальном синдроме
(прогрессирующей дистрофии радужки,
синдромах Когана – Риза, Чандлера и т.д.).
Традиционная хирургия в этой группе
неэффективна в большинстве случаев.
3 основных направления в
хирургии рефрактерной глаукомы:
-Циклодеструктивные операции
-Фистулизирующие операции с
применением антиметаболитов
(5-фторурацил, митомицин С)
-Фистулизирующие операции с
применением дренажей.
Циклодеструктивные операции:
термические или лазерные
воздействия направлены на
разрушение эпителиальных клеток
цилиарного тела, что ведет к
снижению продукции водянистой
влаги.
Циклодеструктивные операции:
-перфорирующие
-неперфорирующие
(трансконъюктивальные)
Циклодеструктивные операции:
Недостаток: вызывают увеит, имеющий
тенденцию к длительному течению и
сопровождающийся болевым синдромом.
Показания: низкие зрительные функции,
выраженная неоваскуляризация радужки,
грубые рубцовые изменения конъюктивы, у
больных с тяжелыми системными
заболеваниями.
Цитостатики (5-фторурацил,
митомицин –С)
снижают пролиферацию эписклеральных
фибробластов и уменьшают процессы
рубцевания в области фильтрационной
подушки.
Применяются интра- и послеоперационно.
Осложнения операций с применением
цитостатиков:
-образование кистозных подушек
-эпителиопатия роговицы
-наружная фильтрация водянистой влаги
-хроническая гипотония с макулопатией
-развитие и прогрессирование катаракты
-воспалительный процесс в фильтрационной подушке
- эндофтальмит.
Цели дренирования:
1. Улучшение оттока
водянистой влаги
2. Замедление процессов
рубцевания
Показания к имплантации дренажей:
-неэффективность других- методов лечения (в частности,
медикаментозного или лазерного)
-невозможность осуществления других методов лечения
(несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные
побочные эффекты) или недоступность соответствующей
медикаментозной терапии
--наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет
нормализован каким-либо другим способом, кроме
хирургического.
Схема активизации созданных в ходе
операции путей оттока внутриглазной
жидкости
Дренажи:
А. Импланты (seton - от лат. saeta, seta – щетина)
– предотвращают срастание поверхностного и
глубокого листков склеры
В. Шунты – обеспечивают направленный
пассивный отток водянистой влаги под
конъюктиву либо в супрахориоидальное
пространство
С. Клапаны – обеспечивают регулируемый ток
водянистой влаги в зависимости от уровня ВГД
Дренажи:
1. Аутодренажи( аутосклера, капсула хрусталика и т.д.)
(+)высокая биосовместимость
(-)быстрая резорбция
2. Аллодренажи (коллаген, «Аллоплант»)
(-)выраженная иммунная реакция
быстрая резорбция
3. Эскплантодренажи (силиконовые, гидрогелевые,
титановые, полиуретановые, дренажи из благородных
металлов и т.д.)
1 –дренаж «Репегель-3»
2 –дренаж«Репегель-2»
3 – коллагеновый дренаж
ООО»Трансконтакт»
4 – коллагеновый дренаж
ООО»Микрохирургия»
5- силиконовый трубчатый
дренаж
расположение дренажа в интрасклеральном
пространстве
Глаз больного С. после антиглаукоматозной
операции с микродренированием
E.Epstein 1959
A.S.B.Molteno 1968
G.Baerveldt 1990
Krupin-Denver 1980
Ahmed 1993
A - 1-дисковый шунт Молтено, B - 2-дисковый шунт
Молтено, C - 1-дисковый клапан Ахмеда,
D - шунт Бервельдта, E - клапан Крупина.
Клапан Molteno3
Клапан Ахмеда
Клапан Ахмеда
материал- сталь
длина 3 мм
наружный
диаметр 400 нм
внутренний
диаметр 50 нм
Хирургическое лечение ГОН
-вазореконструктивные операции (перевязка ПВА)
-экстрасклеральные операции (введение в субтеноново
пространство хряща, ТМО, аллопланта и т.д. для
стимуляции обменных процессов)
-реваскуляризирующие операции (введение в
супрахориоидальное пространство мышечных волокон,
сосудисто-эписклерального лоскута, аллопланта и т.д.)
-СИКИС
-декомпрессионные операции
Декомпрессионные операции на
склеральном кольце
Склеральное кольцо суживает канал зрительного
нерва практически вдвое: с 3-3,5мм до 1,5мм.
Рассечение склерального кольца и канала
зрительного нерва общей длиной 2-3 мм увеличивает
просвет склерального канала с 1,5 до 3,5 — 4 мм.
Декомпрессионные операции на
склеральном кольце
– производится рассечение склерального
канала зрительного нерва
-наружным доступом – “ab externo”
-трансвитреальным доступом - “ab interno”
Рекомендации Европейского глаукомного общества:
· гониотомия и трабекулотомия — для лечения врожденной
глаукомы;
· трабекулэтомия —при первичной открытоугольной пигментной и
псевдоэксфолиативной глаукоме;
· трабекулэктомия+метаболиты – при вторичных глаукомах,
неоваскулярной, увеальной. ювенильной глаукоме, при реоперациях,
в тех случаях, когда требуется достижение низкого давления цели;
· непроникающие операции могут быть выполнены, когда
давление цели является не слишком низким;
· использование дренажей- когда нет возможности мобилизовать
бульбарную конъюнктиву в верхних отделах глазного яблока;
· циклодеструктивные операции – у больных с плохим прогнозом
по сохранению зрительных функций.