НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Расстройства сознания
подразделяются:
 Помрачнение
или спутанность
сознания
(сумеречное состояние, делирий,
онейроид).
 Выключение сознания.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ясное.
Оглушение
Сопор.
Кома умеренная.
Кома глубокая.
Кома запредельная.






1.
2.
3.
4.
5.
6.
Clear.
Devocalization.
Sopor.
Coma moderate.
Coma deep.
Coma other-wordly.



Definition: full safety of consciousness with
proper responses on surrounding.
Conducting attributes: wakefulness, all-round
orientation.
The generalized clinical characteristic: the
active attention, the developed speech
contact; intelligent answers to questions;
performance of all instructions; spontaneous
opening of eyes; fast and purposeful reaction
to anyone раздражитель; safety of all kinds
of orientation (in itself, a place, time,
surrounding persons, situations, etc.);
Частичное выключение сознания
- Речевой контакт сохранен, но получение ответов
нередко требует повторения вопросов. Ответы часто с
задержкой.
- Глаза открывает на речь.
- Двигательная реакция на боль активная,
целенаправленная.
- Повышенная истощаемость, вялость.
- Контроль за функциями тазовых органов сохранен.
- Ориентация в окружающей обстановке, месте и
времени часто неполная при сохранности ориентации
в собственной личности.






Элементарный словесный контакт (открывание глаз,
поднимание руки).
Защитная координированная двигательная реакция на
боль.
Кратковременно открывает глаза на боль, резкий
звук.
Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие
рефлексы сохранены.
Контроль над сфинктерами нарушен.
Витальные функции сохранены либо имеются
умеренные нарушения по одному из параметров.






Definition: deenergizing of consciousness with
safety of the coordinated protective reactions and
opening of eyes in reply to painful, sound with
short-term elementary verbal contact.
Signs: opening of eyes on a sound and a pain,
localization of a pain.
Immovability or the automated stereotyped reflex
movements.
Pupillar, corneal, and deep reflexes are kept.
The control above sphincter is broken.
Vital functions are kept or there are moderate
infringements on one of parameters.
 Непробуждаемостью
 Потенциальными
расстройствами
систем жизнеобеспечения организма
 Склонностью к самоподдержанию и
углублению
бессознательного
состояния
Кома I степени:
Рефлекторные
реакции на
раздражители сохранены
Корнеальные и зрачковые
рефлексы сохранены
Глотание не нарушено
Мочеиспускание непроизвольное







1.
2.
3.
4.
5.
6.
DIAGNOSTICS
An estimation of vital functions
An assesment of a degree of consciousness
The anamnesis
Survey of the patient
Neurological examination
Laboratory investigations




Absence of any reactions to any external
irritations (including strong painful)
Various changes of a muscular tone, from
generalized hormetonia up to diffuse
hypotonias.
Hypo- or areflection without bilateral
midriasis.
Expressed dysfunction vital functions at
safety of spontaneous breath.




Bilateral mydriasis,
Immovability of eyeballs.
Areflection, diffuse muscular atonia.
Sharply expressed infringements of vital functions frustration of a rhythm and frequency of breath or
apnoe;
◦ a strong tachycardia or pulse not calculate;
◦ arterial pressure critical or is not determined.
1. Критическое снижение уровня АД,
при котором систолическое давление
ниже 60 мм рт. ст.
2. Критическое повышение
артериального давления: при острой
гипертонической энцефалопатии, при
су6арахноидальном кровоизлиянии.
3. Эмболии сосудов головного мозга.
4. Черепно-мозговая травма: сотрясение
мозга, ушибы головного мозга, пост
травматические
кровоизлияния
и
гематомы, эпидуральные кровоизлияния.
5. Воспалительные заболевания головного
мозга
и
его
оболочек:
абсцессы,
менингиты, энцефалиты и др.
6. Метаболические коматозные состояния
при гиперосмолярности, гипергликемии,
гипогликемии, поражении печени и др.
7. Опухоли головного мозга.
8. Острые отравления барбитуратами,
бромидами, фенотиазинами,
ноксироном, окисью углерода и др.
9. Гипертермические и
гипотермические состояния при
инфекционных заболеваниях.
10. Эпилептогенное нарушение
сознания.
Для оценки состояния
неврологического и
нейрохирургического больного
используют 7 градаций
состояния сознания,
классификацию общего
состояния больного, оценку
витальных функций
и признаки очаговых
неврологических нарушений
Определение: полная сохранность сознания с
адекватными реакциями на окружающее.
Ведущие признаки: бодрствование,
всесторонняя ориентация.
Обобщенная клиническая
характеристика: активное внимание,
развернутый речевой контакт; осмысленные ответы
на вопросы; выполнение всех инструкций;
самопроизвольное открывание глаз;
быстрая и целенаправленная реакция на любой
раздражитель; сохранность всех видов
ориентировки (в самом себе, месте, времени,
окружающих лицах, ситуациях и др.); возможна
ретро- и антероградная амнезия.
Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентация,
глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
Обобщенная клиническая характеристика глубокого
оглушения: почти постоянно в состоянии сна, может быть
двигательное возбуждение.
Речевой контакт затруднен и ограничен. Ответы, чаще
односложные, по типу «да-нет».
Реагируют на команды медленно. Способны выполнить
элементарные задания (открыть глаза, показать язык,
поднять руку и т.п.).
Для продолжения даже кратковременного контакта
необходимы повторные обращения, громкий оклик,
часто в сочетании с применением болевых
раздражителей.
Координированная защитная реакция на боль сохранена.
Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.
Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах и др.,
ориентация в собственной личности может быть сохранена.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Оценка витальных функций
Оценка степени угнетения
сознания
Анамнез
Осмотр больного
Неврологический осмотр
Лабораторное обследование
Ведущие признаки комы I: неразбудимость,
не открывает глаза на боль и звук, не
локализует болевые раздражители
(возможны некоординированные защитные
движения).
Клиническая характеристика комы I:
 Отсутствие каких-либо реакций на любые
внешние раздражения, кроме болевых, в
ответ на которые могут появляться
разгибательные или сгибательные
движения дистонического характера.
 В отличие от сопора защитные
двигательные реакции не координиpoвaны.







Глаза на боль не открывает.
Зрачковые и роговичные рефлексы обычно
сохранены.
Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные
вариабельны; чаще наблюдаются рефлексы
орального автоматизма и патологические
стопные рефлексы.
Глотание резко затруднено.
Защитные рефлексы верхних дыхательных
путей относительно сохранены.
Контроль над сфинктерами нарушен.
Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность
сравнительно стабильны, без угрожающих
отклонений.
Ведущие признаки комы II: неразбудимость,
отсутствие защитных движений на боль.
Мышечная гипотония.
Клиническая характеристика комы II:
 отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения (включая сильные болевые)
 Разнообразные изменения мышечного тонуса, от
генерализованной горметонии до диффузной
гипотонии
 Гипо- или арефлексия без двустороннего
мидриаза.
 Выраженных нарущениях витальных функций
при сохранности спонтанного дыхания
Ведущие признаки комы III: неразбудимость,
двусторонний МИдриаз, арефлексия,
мышечная атония, выраженные нарушения
витальных функций.
Клиническая характеристика комы III:
двусторонний мидриаз, неподвижность
глазных яблок. Арефлексия, диффузная
мышечная атония. Резко выраженные
нарушения витальных функций расстройства ритма и частоты дыхания или
апноэ; резчайшая тахикардия либо пульс не
сосчитывается; артериальное давление
критическое либо не определяется.
Для быстрой и достоверной
оценки степени
нарушений сознания
используют
шкалу ком Глазго
Признак
Реакция
Баллы
Открывание
глаз
1. Самопроизвольное
4
2. На словесную команду
3
3. На боль
2
4. Отсутствие
1
Двигательная 1. Целенаправленная на инструкцию
активность
2. Целенаправленная на боль – «отдергивание»
Вербальная
активность
6
5
3. Нецеленаправленная на боль – отдергивание со
сгибанием конечности
4
4. Патологические тонические сгибательные движения в
ответ на боль
3
5. Патологические тонические разгибательные движения
в ответ на боль
2
6. Отсутствие движений на болевой стимул
1
1. Быстрые и правильные ответы
5
2. Спутанность речи
4
3. Отдельные неправильные слова
3
4. Нечленораздельные звуки
2
5. Отсутствие речевой продукции
1
Состояние
сознания
Ясное сознание
Оглушение
Сопор
Кома
Смерть мозга
Сумма баллов
15
13-14
9-12
4-8
3
Для характеристики общего
состояния неврологических больных
используют пять градаций:
1. Удовлетворительное.
2. Средней тяжести.
З. Тяжелое.
4. Крайне тяжелое.
5. Терминальное состояние.
Критерии:
1. Сознание ясное;
2. Отсутствие нарушений витальных функций;
З. Отсутствие вторичной (дислокационной)
неврологической симптоматики, отсутствие или
мягкая выраженность первичных полушарных и
краниобазальных симптомов (двигательные
нарушения не достигают степени пареза).
Угроза для жизни (при адекватном лечении)
отсутствует, прогноз восстановления
трудоспособности обычно хороший.
Критерии:
1. Состояние сознания ясное или умеренное оглушение;
2. Витальные функции не нарушены (возможна лишь
брадикардия);
3. Очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные
полyшарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще
избирательно (двигательные нарушения могут достигать
степени пареза, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут
наблюдаться единичные, мягко выраженные стволовыe
симптомы (спонтанный нистагм и др.).
Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь
указанные нарушения хотя бы по одному из параметров.
Угроза для жизни (при"'адекватном лечении) незначительна,
прогноз восстановления трудоспособности чаще
благоприятный.
Критерии:
1. Состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
2. ВитаЛьные функции, нарушены, преимущественно умеренно
по одному-двум показателям;
3. Очаговые симптомы: стволовые - умеренно выраженные
(анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный
нистагм, гомолатералъная пирамидная недостаточность, грубо
выражены полушарные и краниобазальные симптомы
раздражения(эпилептичекие припадки) и выпадения
(двигательные нарушения могут достигать степени плегии).
Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь
указанные нарушения хотя бы по одному из параметров.
Угроза для жизни значительная, во многом зависит от
длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления
трудоспособности порой малоблагоприятный.
Критерии:
1. Сознание - умеренная кома или глубокая кома;
2. Витальные функции - грубые нарушения одновременно по
нескольким параметрам;
3. Очаговые симптомы: стволовые выражены четко, чаше
тенториального уров
ня (парез взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз,
тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на
свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная
ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы также
достаточно выражены (вплоть до двусторонних и множественных
парезов);
Для констатации крайне тяжелого состояния больного необходимо
иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по
одному из них обязательно предельные.
Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности
крайне тяжeлoгo состояния. Прогноз восстановления
трудоспособности чаще малоблагоприятный.
Критерии:
1. Состояние сознания - запредельная кома;
2. Витальные функции - критические
нарушения
3. Очаговые симптомы: стволовые предельно выражен двусторонний мидриаз;
полушарные и краниобазальные обычно
перекрыты общемозговыми и стволовыми
нарушениями.
Прогноз: выживание обычно невозможно.
а) нет нарушений - дыхание нормальное (15-20 в 1
мин), пульс 60-80 в1 мин, АД в пределах 100/60140/80 мм рт. ст., t-тела не выше 36,9 С;
б) начальные нарушения - умеренная брадикардия
(51- 59 в минуту) или умеренyaя тахикардия: (81100 в минуту), умеренное тахипноэ (21-30 в мин.),
умеренная артериальная гипертония (141-179 мм
рт. ст) или гипотония(109/59-90/50 мм рт. ст),
субфебрилитет (37,0-37,9 С);
в) выраженные нарушения - резкое тахипноэ (31-40
дыханийй в 1 минуту) или брадипноэ (8-10
дыханий в мин.); резкая тахикардия (101-120
ударов в 1 минуту); резкая артериальная
гипертензия (от 180/110 до 220/120 мм рт. ст.)
или гипотония (от 90/50 до 70/40 мм рт. ст.);
выраженная лихорадка (38,0-39,0 С);
г) грубые нарушения - крайняя степень тахипноэ
(свыше 40 дыханий в мин) или брадипноэ (менее
8 дыханий в 1 минуту); крайняя степень
брадикардии (менее 40 ударов в мин.) или
тахикардии (более 120 ударов в мин.); крайняя
степень артериальной гипертонии (выше
220/120 мм рт. ст.) или гипотонии
(максимальное давление ниже 70 мм рт. ст.);
резкая гипертермия (свыше 39"С);
д) критические нарушения - дыхание ЧейнаСтокса, Куссмауля, Биота или остановка дыхания,
снижение максимального артериального
давления ниже
60 мм рт. СТ., несосчитываемый пульс,
гипертермия (40 С и выше).
а) нет нарушений - нет анизокории, корнеальные
рефлексы сохранены, нет ни
стагма, живая реакция зрачков на свет;
б) начальные нарушения - корнеальные рефлексы
снижены с одной или обеих сторон, клонический
спонтанный нистагм, незначительная анизокория;
в) выраженные нарушения - выраженная анизокория,
клоно-тонический нистагм, снижение реакции зрачков
на свет с одной или обеих сторон, умеренный парез
взора вверх, двусторонние патологические знаки;
г) грубые нарушения - грубая анизокория, грубый парез
взора вверх, тонический множественный спонтанный
нистагм или плывущий взор, грубая дивергенция
глазных яблок по горизонтальной или вертикальной
оси, грубо выраженные двусторонние патологические
знаки, экстензорные судороги;
д) критические нарушения - двусторонний мидриаз с
отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия,
мышечная атония.
а) нет нарушений - сухожильные и кожные рефлексы
нормальные с обеих сторон, нет патологических
рефлексов и парезов конечностей;
б) начальные нарушения - снижения (или отсутствие)
брюшных рефлексов, одностороннее повышение
сухожильных рефлексов, умеренно выраженные
патологические знаки с одной стороны, мягкий моноили гемипарез, мягкие речевые нарушения;
в) выраженные нарушения - выраженный моно- или
гемипарез, выраженные парезы черепных нервов,
выраженные речевые нарушения, пароксизмы кло
нических или клоно-тонических судорог в конечностях;
г) грубые нарушения - грубо выраженные моно- или
гемипарезы, или параличи, грубые речевые нарушения,
часто повторяющиеся клоно-тонические судороги в
конечностях;
д) критические нарушения - трипарез, триплегия,
тетрапарез, тетраплегия, двусторонний парез лицевого
нерва, тотальная афазия, постоянные судороги в
конечностях.
1. Зрачки.
В норме диаметр зрачка составляет 2-5 мм. Миоз
- диаметр зрачка менее 2 мм. Мидриаз - диаметр
зрачка более 5 мм. Анизокория умеренная увеличение диаметра зрачка на стороне
мидриаза в 1,2-1,9 раза. Анизокориягрубая увеличение диаметра зрачка на стороне
мидриаза в 2-4 раза.
2. Фотореакция.
В норме при освещении зрачка происходит
быстрое сужение диаметра в 1,5-2 раза.
Повышенная фотореакция - быстрое сужение
диаметра более чем в 2 раза. Сниженная
фотореакция - замедленное сужение диаметра
менее чем в 1,5 раза.
3. Нистагм.
Различают периферический (за счет вестибулярного
аппарата, на кресле Барани) и центральный
нистагм. Центральный нистагм делится на
клонический, тонический, клоно-тонический,
нерегулярный и др.
Клонический нистагм - мелкоразмашистые движения
глазных яблок с чередованием быстрой и
медленной фаз. Соотношение быстрой и
медленной фаз составляет 1:3-1:5.
Тонический нистагм - крупноразмашистые движения
глазных яблок без четкого чередования быстрой и
медленной фаз. Соотношение быстрой и
медленной фаз составляет 1: 10-1:30. Указывает на
декомпенсацию процесса и встречается при ЧМТ,
отеке мозга, повышении ВЧД.
Деменция - колеблющееся или устойчивое,
диффузное нарушение психических
процессов, обусловленное органическим
поражением мозга, проявляющееся
нарушениями мышления и памяти, а также
эмоциональными и поведенческими
расстройствами. Ранним признаком
состояния является нарушение способности
рассуждать и объяснять, проявляющееся в
затруднении оценить смысл ситуации в
целом и соответственно реагировать на
него.
Гиперсомния - повышенная сонливость,
отражает хронические состояния,
характеризующиеся более глубоким, но
нормально возникающим сном, при
котором больной может быть легко
разбужен.
Хроническое вегетативное состояние - состояние
восстановленного бодрствования после
длительной комы при полной утрате
познавательных функций. У больных в
вегетативном состоянии сохранен цикл сонбодрствование, открывание глаз спонтанно или в
ответ на словесный стимул. Самопроизвольно
регулируются дыхание, артериальное давление,
сердечная деятельность, однако отсутствуют
двигательная активность, речь и выполнение
инструкций. Вегетативное состояние возникает
после сноподобной комы и может длиться
несколько недели месяцев, однако прогноз таких
больных неблагоприятен - они погибают от
осложнений (инфекционных, гнойных и др.).

Акинетический мутизм - состояние, при котором у
больного открыты глаза, сохранен цикл сонбодрствование, отмечается отсутствие
подвижности, речи и психической деятельности.
Больные иногда могут совершать только наиболее
рудиментарные движения в ответ на болевые или
неприятные стимулы. Для диагностики имеют
значение: кажущееся бодрствование без признаков
содержания сознания и относительно плохая
выраженность признаков, свидетельствующих о
тяжелом поражении нисходящих двигательных
путей. Предполагается, что анатомически он связан
с двусторонним поражением медиобазальных
отделов лобных долей, диэнцефальной области.
Апаллический синдром - поведенческие реакции,
возникающие после энцефалита или ЧМТ,
сопровождаемых аноксией, приводящей к гибели
мозгового плаща. Клинически не отличим от
вегетативного состояния.
Апаллический синдром является своеобразным
выходом из коматозного состояния, когда у
больного с открытыми глазами не фиксируется
взгляд, имеется смена сна и бодрствования, но без
каких-либо признаков когнитивныIx функций.
В настоящее время апаллический синдром и
вегетативное состояние используются авторами как
синонимы.
состояние, при котором отмечается запредельная
кома, вызванная тотальным некрозом или
инфарктом мозга, включая ствол и первые шейные
сегменты спинного мозга.
К критериям смерти мозга относят:
1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц
3. Отсутствие реакции на сильные болевые
раздражения в области тригеминальных точек и
любых других рефлексов, замыкающихся выше
шейного отдела спинного мозга.
4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий
свет. При этом должно быть известно, что никаких
препаратов, расширяющих зрачки, не
применялось. Глазные яблоки неподвижны.
5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
6. Отсутствие окулоцефалических реФлексов.
Окулоцефалические рефлексы не исследуются
при наличии или при подозрении на
травматическое повреждение шейного отдела
позвоночника.
7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
(проводится двусторонняя калорическая
проба). До ее проведения необходимо
убедиться в отсутствии перфорации
барабанных перепонок.
8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных
рефлексов
9. Отсутствие самостоятельного дыхания
10. Незаполнение мозговых сосудов при 2
аорто-краниальных введениях контраста.
1. Стадия открывания глаз (принимается за
окончание комы) в ответ на настой
чивую стимуляцию больного. Глаза открываются
на мгновение и закрываются. Больной не может
управлять взором, не способен фиксировать
взглядом предметы. Средняя продолжительность
- 8-15 суток. По сути это вегетативное
состояние.
2. Стадия фиксации взора. Больной лежит с
открытыми глазами. Акинетический мутизм.
3. Стадия различеfJИЯ близких. Речь идет не
об идентификации в истинном смы ле,, а о
едва заметных изменениях облика, мимики,
гиперемии, учащении пульса, др.
эмоциональных реакциях. Способность к
идентификации хуже восстанавливается при
поражен ии правого полушария.
4. Стадия восстановления способности к
пониманию обращенной речи. Выпол
нение вербальных команд.
5. Стадия восстановления собственной речи.
Длительность - 37 суток. При ле
востороних поражеНI1ЯХ (зона Брока) удлиняется в 2
раза.
6. Стадия амнестической спутанности - дезориентация в
месте и времени. Длится от 11 суток при поражении
левого полушария, от 100 суток - при правосто
роннем повреждении, 37 - при двусторонннем. Ретро-,
антероградная амнезия, перенос в прошлое
(Корсаковский амнестический синдром).
7. Стадия восстановления формально ясного сознания
1.
2.
3.
4.
Какие существуют патологические процессы и
состояния, приводящие к нарушению сознания?
Классификация основных видов нарушения сознания
Какие имеются подострые и хронические формы
расстройства сознания
Первая помощь при апоплексической коме.










1. An introductions to clinical neurology: path physiology,
diagnosis and treatment 1998
2. Parkinsons diseas and Movement Disorders. 1998
3. Neuroscience: Exploring the Brain. 1996
4. Anatomical
Science. Gross Anatomy. Embryology.
Histology. Neuroanatomy. 1999
5. Headache. Diagnosis and Treatment. 1993
6. Color Atlas of Human Anatomy Sensory organs And
Nervous System (Werner Kahle) – 1986
7. Color Atlas of Neurology (Thieme 2004)
http://medic.stup.ac.ru/institute/Anatomy/Lection10.htm
http://www.erudition.ru/referat/ref/id.52081_1.html
http://www.medicreferat.com.ru/pageid-58-1.html
СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ!