КОМА

Тема: Нарушения сознания
Сознание
–
это
высшая
форма
отражения
действительности,
характеризующееся духовной активностью человека, способностью идеально
отображать объективную реальность.
Нарушения сознания могут быть различными по своей глубине.
Выделяют полную и частичную утрату сознания.
Основные патологические процессы и состояния, приводящие к нарушениям
сознания:
1. Критическое снижение уровня АД, при котором систолическое давление
ниже 60 мм рт. ст.
2.
Критическое
повышение
артериального
давления:
при
острой
гипертонической энцефалопатии, при су6арахноидальном кровоизлиянии.
3. Эмболии сосудов головного мозга.
4. Черепно-мозговая травма: сотрясение мозга, ушибы головного мозга,
посттравматические
кровоизлияния
и
гематомы,
эпидуральные
кровоизлияния.
5. Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек: абсцессы,
менингиты, энцефалиты и др.
6.
Метаболические
коматозные
состояния
при
гиперосмолярности,
гипергликемии, гипогликемии, поражении печени и др.
7. Опухоли головного мозга.
8.
Острые
отравления
барбитуратами,
бромидами,
фенотиазинами,
ноксироном, окисью углерода и др.
9. Гипертермические и гипотермические состояния при инфекционных
заболеваниях.
10. Эпилептогенное нарушение сознания.
Для оценки состояния неврологического и нейрохирургического
больного используют 7 градаций состояния сознания, классификацию
общего состояния больного, оценку витальных функций
и признаки
очаговых неврологических нарушений
Классификация состояния сознания
1. Ясное.
2. Оглушение умеренное.
3. Оглушение глубокое.
4. Сопор.
5. Кома умеренная.
6. Кома глубокая.
7. Кома запредельная.
Ясное сознание.
Определение: полная сохранность сознания с адекватными реакциями
на окружающее.
Ведущие признаки: бодрствование, всесторонняя ориентация.
Обобщенная клиническая характеристика: активное внимание,
развернутый речевой контакт; осмысленные ответы на вопросы; выполнение
всех инструкций; самопроизвольное открывание глаз;
быстрая и
целенаправленная реакция на любой раздражитель; сохранность всех видов
ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуациях
и др.); возможна ретро- и антероградная амнезия.
Оглушение
Определение: нарушение сознания при сохранности ограниченного
словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних
раздражителей и снижения собственной активности.
Оглушение подразделяется на 2 степени: умеренное и глубокое.
Beдyщиe
признаки
умеренного
оглушения:
дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд.
Клиническая характеристика умеренного оглушения:
- Способность к активному вниманию снижена.
частичная
- Речевой контакт сохранен, но получение ответов нередко требует
повторения вопросов. Ответы часто с задержкой.
- Глаза открывает на речь.
- Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная.
- Повышенная истощаемость, вялость.
- Некоторое обеднение мимики, сонливость.
- Контроль за функциями тазовых органов сохранен.
- Поведение не всегда упорядоченное.
- Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени часто неполная
при сохранности ориентации в собственной личности.
Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентация, глубокая
сонливость, выполнение лишь простых команд.
Обобщенная клиническая характеристика глубокого оглушения: почти
постоянно в состоянии сна, может быть
двигательное возбуждение.
Речевой контакт затруднен и ограничен. Ответы, чаще односложные, по
типу «да-нет». Реагируют на команды медленно. Способны выполнить
элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.).
Для продолжения даже кратковременного контакта необходимы повторные
обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых
раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена.
Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в
обстановке, месте, времени, лицах и др., ориентация в собственной личности
может быть сохранена.
Сопор
Определение:
выключение
сознания
с
сохранностью
координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые,
звуковые
и
другие
раздражители
при
возможности
эпизодического
кратковременного элементарного словесного контакта.
Beдyщиe признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на
звук и боль, локализация боли.
Клиническая характеристика: патологическая сонливость.
-Команды
не
выполняет,
лишь
иногда
возможен
эпизодический
кратковременный элементарный словесный контакт (открывание глаз,
поднимание руки).
-Неподвижность или автоматизированные стереотипные рефлекторные
движения.
-При нанесении болевых раздражений возникают направленные на их
устранение
координированные
защитные
движения
конечностями,
страдальческие гримасы на лице, может стонать.
-Кратковременно открывает глаза на боль, резкий звук.
-Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены.
-Контроль над сфинктерами нарушен.
-Витальные функции сохранены либо имеются умеренные нарушения по
одному из параметров.
КОМА
по гречески означает глубокий сон, однако от сна
принципиально:
непробуждаемостью,
потенциальными
кома отличается
расстройствами
систем жизнеобеспечения организма, склонностью к самоподдержанию и
углублению бессознательного состояния
Определение: полное выключение сознания.
В зависимости от количества и продолжительности неврологических и
вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени:
- умеренную (I)
- глубокую (II)
- запредельную (III).
ДИАГНОСТИКА
1. Оценка витальных функций
2. Оценка степени угнетения сознания
3. Анамнез
4. Осмотр больного
5. Неврологический осмотр
6. Лабораторное обследование
Кома I
Ведущие признаки комы I: неразбудимость, не открывает глаза на боль и
звук, не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные
защитные движения).
Клиническая характеристика комы I:
 Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, кроме
болевых, в ответ на которые могут появляться разгибательные или
сгибательные движения дистонического характера.
 В
отличие
от
сопора
защитные
двигательные
реакции
не
координиpoвaны.
Кома I
 Глаза на боль не открывает.
 Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены.
 Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны; чаще
наблюдаются рефлексы орального автоматизма и патологические
стопные рефлексы.
 Глотание резко затруднено.
 Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно
сохранены.
 Контроль над сфинктерами нарушен.
 Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны,
без угрожающих отклонений.
Кома II
Ведущие признаки комы II: неразбудимость, отсутствие защитных
движений на боль. Мышечная гипотония.
Клиническая характеристика комы II:
отсутствие каких-либо реакций на любые внеш-ние раздражения (включая
сильные болевые)
Разнообразные
изменения
мышечного
тонуса,
от
генерализованной
горметонии до диффузной гипотонии
Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза.
Выраженных нарущениях витальных функций при сохранности спонтанного
дыхания
Кома III
Ведущие признаки комы III: неразбудимость, двусторонний МИдриаз,
арефлексия, мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций.
Клиническая
характеристика
комы
III:
двусторонний
мидриаз,
неподвижность глазных яблок. Арефлексия, диффузная мышечная атония.
Резко выраженные нарушения витальных функций - расстройства ритма и
частоты дыхания или апноэ; резчайшая тахикардия либо пульс не
сосчитывается; артериальное давление критическое либо не определяется.
Для быстрой и достоверной оценки степени нарушений сознания
используют шкалу ком Глазго
Шкала ком Глазго
Для характеристики общего состояния неврологических больных используют
пять градаций: 1.Удовлетворительное. 2.Средней тяжести. З. Тяжелое.
4. Крайне тяжелое. 5. Терминальное состояние.
Удовлетворительное состояние
Критерии:
1. Сознание ясное;
2. Отсутствие нарушений витальных функций;
З. Отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики,
отсутствие
или
мягкая
выраженность
первичных
полушарных
и
краниобазальных симптомов (двигательные нарушения не достигают степени
пареза).
Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует, прогноз
восстановления трудоспособности обычно хороший.
Состояние средней тяжести
Критерии:
1. Состояние сознания ясное или умеренное оглушение;
2. Витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
3. Очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные полyшарные и
краниобазальные
симптомы,
выступающие
чаще
избирательно
(двигательные нарушения могут достигать степени пареза, сенсорная или
моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные, мягко выраженные
стволовыe симптомы (спонтанный нистагм и др.).
Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные
нарушения хотя бы по одному из параметров.
Угроза для жизни (при"'адекватном лечении) незначительна, прогноз
восстановления трудоспособности чаще благоприятный.
Тяжелое состояние
Критерии:
1. Состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
2. ВитаЛьные функции, нарушены, преимущественно умеренно по одномудвум показателям;
3. Очаговые симптомы: стволовые - умеренно выраженные (анизокория,
легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатералъная
пирамидная
недостаточность,
краниобазальные
симптомы
грубо
выражены
полушарные
раздражения(эпилептичекие
припадки)
и
и
выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).
Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные
нарушения хотя бы по одному из параметров.
Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности
тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой
малоблагоприятный.
Крайне тяжелое состояние
Критерии:
1. Сознание - умеренная кома или глубокая кома;
2. Витальные функции - грубые нарушения одновременно по нескольким
параметрам;
3. Очаговые симптомы: стволовые выражены четко, чаше тенториального
уров ня (парез взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз,
тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет,
двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);
полушарные и краниобазальные симптомы также достаточно выражены
(вплоть до двусторонних и множественных парезов);
Для констатации крайне тяжелого состояния больного необходимо иметь
выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них
обязательно предельные.
Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне
тяжeлoгo состояния. Прогноз восстановления трудоспособности чаще
малоблагоприятный.
Терминальные состояния
Критерии:
1. Состояние сознания - запредельная кома;
2. Витальные функции - критические нарушения
3. Очаговые симптомы: стволовые - предельно выражен двусторонний
мидриаз;
полушарные
и
краниобазальные
обычно
перекрыты
общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Прогноз: выживание обычно невозможно.
Апоплектическая кома – возникает при геморрагическом или
церебральном ишемическом инсульте. При кровоизлиянии в мозг развитие
комы внезапное, чаще днем. Утрата сознания может сопровождаться
психомоторным возбуждением, лицо багрово-красное, дыхание громкое,
наблюдается нарушение глотания, рвота. Пульс напряженный, замедленный,
АД чаще повышено. При кровоизлиянии под оболочки мозга отмечаются
менингеальные
симптомы.
Наблюдаются
очаговые
неврологические
симптомы. В периферической крови – лейкоцитоз, в СМЖ – повышение
ликворного давления, кровянистый или ксантохромный ликвор.
Кома при менингитах – может наблюдаться при менингитах
различной этиологии, преимущественно при гнойных. Развитие комы
обусловлено
изменениями
гемодинамическими
в
нарушениями,
оболочках
мозга,
венозным
застоем,
ликворо-
и
интоксикацией.
Характерно острое развитие комы на фоне начальных симптомов менингита
(общее недомогание, гипертермия, общая гиперестезия, головная боль,
рвота). При исследовании выявляется менингеальный синдром, возможны
геморрагические высыпания на коже, замедление или учащение, аритмии
пульса и дыхания, ассиметрия сухожильных рефлексов и мышечного тонуса,
выпадение функций черепных нервов (чаще при туберкулёзных менингитах).
Диагностика основывается на исследовании СМЖ.
Кома при энцефалитах – развитие комы при энцефалитах различной
этиологии обусловлено воспалительными изменениями вещества головного
мозга. Ей предшествует общее недомогание, гипертермия, гиперемия зева,
сонливость, вялость или психомоторное возбуждение, головная боль,
головокружение, тошнота, рвота. Кома сопровождается тахикардией,
тахипноэ, иногда повторными судорожными припадками. Наряду с
общемозговыми симптомами выявляются и очаговые неврологические
симптомы, обусловленные преимущественной локализацией процесса:
косоглазие, птоз, паралич взора, гиперкинезы, пластическая гипертония,
параличи, парезы.
Эпилептическая кома возникает при эпилептическом статусе. В ее
развитии играют роль гемо- и ликвородинамические, а также метаболические
нарушения головного мозга. Начало комы внезапное, сознание больного в
бессудорожном межприступном периоде не нормализуется. Наблюдается
гипертермия, снижение артериального давления, аритмия пульса и дыхания,
угнетение корнеальных и сухожильных рефлексов, рвота. В период
возобновления судорог – резкий цианоз лица, пена изо рта, напряжение вен
шеи,
хриплое,
стерторозное
дыхание,
слабый
учащенный
пульс,
непроизвольное мочеиспускание. Некупирующийся эпилептический статус
приводит к углублению комы.
Лечение ком различной этиологии должно быть комплексным и
включает недифференцированные и дифференцированные методы лечения.
Недифференцированные методы лечения направлены на поддержание
жизненноважных функций организма и направлено на:
- борьбу с отеком мозга и обеспечение адекватной оксигенации мозга;
 нормализация гемодинамических нарушений;
 нормализация дыхательных нарушений;
 нормализация кислотно-щелочного и электролитного гомеостаза;
 борьба с судорожным сидромом;
Оценка витальных функций
а) нет нарушений - дыхание нормальное (15-20 в 1 мин), пульс 60-80 в1 мин,
АД в пределах 100/60-140/80 мм рт. ст., t-тела не выше 36,9 С;
б) начальные нарушения - умеренная брадикардия (51- 59 в минуту) или
умеренyaя тахикардия: (81-100 в минуту), умеренное тахипноэ (21-30
в
мин.), умеренная артериальная гипертония (141-179 мм рт. ст) или
гипотония(109/59-90/50 мм рт. ст), субфебрилитет (37,0-37,9 С);
в) выраженные нарушения - резкое тахипноэ (31-40 дыханийй в 1 минуту)
или брадипноэ (8-10 дыханий в мин.); резкая тахикардия (101-120 ударов в 1
минуту); резкая артериальная гипертензия (от 180/110 до 220/120 мм рт. ст.)
или гипотония (от 90/50 до 70/40 мм рт. ст.); выраженная лихорадка (38,039,0 С);
г) грубые нарушения - крайняя степень тахипноэ (свыше 40 дыханий в мин)
или брадипноэ (менее 8 дыханий в 1 минуту); крайняя степень брадикардии
(менее 40 ударов в мин.) или тахикардии (более 120 ударов в мин.); крайняя
степень артериальной гипертонии (выше 220/120 мм рт. ст.) или гипотонии
(максимальное давление ниже 70 мм рт. ст.); резкая гипертермия (свыше
39"С);
д) критические нарушения - дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота или
остановка дыхания, снижение максимального артериального давления ниже
60 мм рт. СТ., несосчитываемый пульс, гипертермия (40 С и выше).
Стволовые признаки
а) нет нарушений - нет анизокории, корнеальные рефлексы сохранены, нет
ни
стагма, живая реакция зрачков на свет;
б) начальные нарушения - корнеальные рефлексы снижены с одной или
обеих сторон, клонический спонтанный нистагм, незначительная анизокория;
в) выраженные нарушения - выраженная анизокория, клоно-тонический
нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или обеих сторон,
умеренный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки;
г) грубые нарушения - грубая анизокория, грубый парез взора вверх,
тонический множественный спонтанный нистагм или плывущий взор, грубая
дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо
выраженные двусторонние патологические знаки, экстензорные судороги;
д) критические нарушения - двусторонний мидриаз с отсутствием реакции
зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
Полушарные и краниобазальные признаки
а) нет нарушений - сухожильные и кожные рефлексы нормальные с обеих
сторон, нет патологических рефлексов и парезов конечностей;
б) начальные нарушения - снижения (или отсутствие) брюшных рефлексов,
одностороннее повышение сухожильных рефлексов, умеренно выраженные
патологические знаки с одной стороны, мягкий моно- или гемипарез, мягкие
речевые нарушения;
в) выраженные нарушения - выраженный моно- или гемипарез, выраженные
парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы
клонических или клоно-тонических судорог в конечностях;
г) грубые нарушения - грубо выраженные моно- или гемипарезы, или
параличи, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонотонические судороги в конечностях;
д) критические нарушения - трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия,
двусторонний парез лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги
в конечностях.
Характеристика исследуемых рефлексов
1. Зрачки.
В норме диаметр зрачка составляет 2-5 мм. Миоз - диаметр зрачка менее 2
мм. Мидриаз - диаметр зрачка более 5 мм. Анизокория умеренная увеличение
диаметра
зрачка
на
стороне
мидриаза в
1,2-1,9
раза.
Анизокориягрубая - увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 2-4
раза.
2. Фотореакция.
В норме при освещении зрачка происходит быстрое сужение диаметра в
1,5-2 раза. Повышенная фотореакция - быстрое сужение диаметра более чем
в 2 раза. Сниженная фотореакция - замедленное сужение диаметра менее чем
в 1,5 раза.
3. Нистагм.
Различают периферический (за счет вестибулярного аппарата, на кресле
Барани) и центральный нистагм. Центральный нистагм делится на
клонический, тонический, клоно-тонический, нерегулярный и др.
Клонический нистагм - мелкоразмашистые движения глазных яблок с
чередованием быстрой и медленной фаз. Соотношение быстрой и медленной
фаз составляет 1:3-1:5.
Тонический нистагм - крупноразмашистые движения глазных яблок без
четкого чередования быстрой и медленной фаз. Соотношение быстрой и
медленной фаз составляет 1: 10-1:30. Указывает на декомпенсацию процесса
и встречается при ЧМТ, отеке мозга, повышении ВЧД.
Подострые и хронические формы расстройства сознания
Деменция - колеблющееся или устойчивое, диффузное нарушение
психических процессов, обусловленное органическим поражением мозга,
проявляющееся нарушениями мышления и памяти, а также эмоциональными
и поведенческими расстройствами. Ранним признаком состояния является
нарушение
способности
рассуждать
и
объяснять,
проявляющееся
в
затруднении оценить смысл ситуации в целом и соответственно реагировать
на него.
Гиперсомния - повышенная сонливость, отражает хронические состояния,
характеризующиеся более глубоким, но нормально возникающим сном, при
котором больной может быть легко разбужен.
Хроническое вегетативное состояние - состояние восстановленного
бодрствования после длительной комы при полной утрате познавательных
функций. У больных в вегетативном состоянии сохранен цикл
сон-
бодрствование, открывание глаз спонтанно или в ответ на словесный стимул.
Самопроизвольно регулируются дыхание, артериальное давление, сердечная
деятельность,
выполнение
однако
отсутствуют
инструкций.
двигательная
Вегетативное
активность,
состояние
возникает
речь
и
после
сноподобной комы и может длиться несколько недели месяцев, однако
прогноз таких больных неблагоприятен - они погибают от осложнений
(инфекционных, гнойных и др.).
Акинетический мутизм - состояние, при котором у больного открыты глаза,
сохранен цикл сон-бодрствование, отмечается отсутствие подвижности, речи
и психической деятельности. Больные иногда могут совершать только
наиболее рудиментарные движения в ответ на болевые или неприятные
стимулы. Для диагностики имеют значение: кажущееся бодрствование без
признаков содержания сознания и относительно плохая выраженность
признаков,
свидетельствующих
о
тяжелом
поражении
нисходящих
двигательных путей. Предполагается, что анатомически он связан с
двусторонним
поражением
медиобазальных
отделов
лобных
долей,
диэнцефальной области.
Апаллический синдром - поведенческие реакции, возникающие после
энцефалита или ЧМТ, сопровождаемых
аноксией, приводящей к гибели
мозгового плаща. Клинически не отличим от вегетативного состояния.
Апаллический синдром является своеобразным выходом из коматозного
состояния, когда у больного с открытыми глазами не фиксируется взгляд,
имеется смена
сна и бодрствования, но без каких-либо признаков
когнитивныIx функций.
В настоящее время апаллический синдром и вегетативное состояние
используются авторами как синонимы.
Смерть мозга -
состояние, при котором отмечается запредельная кома,
вызванная тотальным некрозом или инфарктом мозга, включая ствол и
первые шейные сегменты спинного мозга.
К критериям смерти мозга относят:
1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц
3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области
тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше
шейного отдела спинного мозга.
4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть
известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось.
Глазные яблоки неподвижны.
5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
6. Отсутствие окулоцефалических реФлексов. Окулоцефалические рефлексы
не исследуются
при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного
отдела позвоночника.
7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. (проводится двусторонняя
калорическая проба). До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии
перфорации барабанных перепонок.
8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов
9. Отсутствие самостоятельного дыхания
10. Незаполнение мозговых сосудов при 2 аорто-краниальных введениях
контраста.
Стадии выхода из длительной комы (более 11 суток)
1. Стадия открывания глаз (принимается за окончание комы) в ответ на
настой
чивую стимуляцию больного. Глаза открываются на мгновение и
закрываются. Больной не может управлять взором, не способен фиксировать
взглядом предметы. Средняя продолжительность - 8-15 суток. По сути это
вегетативное состояние.
2. Стадия фиксации взора. Больной лежит с открытыми глазами.
Акинетический мутизм.
3. Стадия различения близких. Речь идет не об идентификации в истинном
смысле, а о едва заметных изменениях облика, мимики, гиперемии,
учащении
пульса,
др.
эмоциональных
реакциях.
Способность
к
идентификации хуже восстанавливается при поражен ии правого полушария.
4. Стадия восстановления способности к пониманию обращенной речи.
Выполнение вербальных команд.
5. Стадия восстановления собственной речи. Длительность - 37 суток. При
левостороних поражениях (зона Брока) удлиняется в 2 раза.
6. Стадия амнестической спутанности - дезориентация в месте и времени.
Длится от 11 суток при поражении левого полушария, от 100 суток - при
правостороннем повреждении, 37 - при двустороннем. Ретро-, антероградная
амнезия, перенос в прошлое (Корсаковский амнестический синдром).
7. Стадия восстановления формально ясного сознания