Оценка величины эффекта

Оценка величины
эффекта
В. В. Власов, Директор Российского
отделения Североевропейского
центра Кокрановского
Сотрудничества
1) Оценка величины эффекта
2) Объединение оценок
эффекта
3) Оценки величины эффекта из
исследований разного
дизайна
4) Можем ли мы использовать
существующие оценки?
Эффект…
Какой эффект?
Исследования приносят неоднозначные
результаты, и от исследователя зависит,
что он замечает…
• На 6% больше воздерживалось от
курения длительный срок, р=0.038
1,02
Выживание по методу Кокса:
Survival
Functionк at
mean of covariates
поощряемые
воздержанию
от курения зеленым
1,00
,98
,96
,94
,92
,90
,88
GROUP
,86
2
,84
1
-10
DIED
0
10
20
30
Время, месяцы
40
В группе
поощряемых к
воздержанию
от курения
смертность
выше
(отношение
рисков 2.3,
р=0.0001) –
14% против 6%)
Качественный
исход
Простейший случай…
Частота: абсолютное
число случаев
(мы наблюдали в течение года
6 случаев железодефицитной
анемии...)
В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества
Относительная частота:
число случаев относительно
общего числа участников
исследования
(мы наблюдали в течение года 6
случаев железодефицитной анемии
на 3600 больных больницы ХХХ, что
составило 0.0017 или 0.2%)
В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества
Относительная частота = вероятность
Всегда ли правильно мы ее
высчитываем?
В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества
Пропорция –
отношение, числитель
которого является частью
знаменателя, например,
98 женщин, 108 мужчин,
98/206*100=48% женщин
В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества
Пропорция –
отношение, числитель которого является
частью знаменателя, например, 98 женщин,
108 мужчин,
Вероятность: 98/200=0.49 женщин
Шансы –
отношение частоты события к частоте
отсутствия события:
98/108=0,91 (вероятность 0.48)
Сравним: если вероятность 0,030
то шансы
0,031
В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества
В. В. Власов, Российское отделение Кокрановского Сотрудничества
Качественный исход
Простейший случай…
Как сравнить две цифры?
Агентство «Последние известия» 18.02.1997
В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ КАЖДЫЙ ПЯТЫЙ
ПРИЗЫВНИК СТРАДАЕТ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В Новосибирске подвела итоги военно-призывная
комиссия, работавшая с призывниками 1996 года.
План комплектации ВС область выполнила. 7100
новобранцев отправились в воинские части СибВО.
Однако, каждый пятый юноша был направлен на
дополнительное медицинское обследование. В
одном только Искитимском райвоенкомате из 1426
юношей были признаны годными к воинской службе
лишь 456. остальные получили отсрочку по
состоянию здоровья.
За последние 2 года количество больных олигофренией
выросло в районе вдвое. Многие призывники
отстают в физическом развитии.
Марина Дудкина
У курящих болезнь
развивается у 5 из 200,
у некурящих – 3 из 200
У курящих болезнь 5 из 200 (2.5%),
у некурящих – 3 из 200 (1.5%)
У курящих на 2 человека больше
У курящих на 67% чаще
(у некурящих на 40% реже!)
У курящих в 1,67 раза чаще
Относительный риск 1,67
Отношение шансов (5/195:3/197) 1,7
ЧПЛП (NNT) =1/(0,025-0,015)=100
Оценка риска специалистами
(сценарий гиперлипидемии)
50
Литература
Терапевт
Семейный врач
Кардиолог
цереброваскулярного
40
20
риска
Оценка
30
10
0
Атрибутивный
Разность
Снижение ОР
Выражение риска
Friedman et al Ann Intern Med 1996;124:414-21
Влияние разного
представления риска на
клинические решения
Выражение
Представление
RRR
“Прием статинов снижает
Риск инфаркта на 34%”
“у 2.5% будет инфаркт
против 3.9% - разница 1.4%”
“71 пациента надо лечить
5 лет для предотвращения
1 инфаркта”
ARR
NNT
Доля принимающих риск
88%
42%
31%
Hux & Naylor Med Decis Making 1995;15;152-7
Какая мера риска наиболее
стабильна?
Analysis of the effect of control rate in 115 meta-analysis
Schmid et al Stats in Med 1998: 1923-42.
Мера
% изменчивости с
изменениями частоты исхода в
контрольной группе
Отношение шансов
13%
Относительный риск
14%
Разность рисков
31%
К чему приводит применение разных
индексов изменения риска?
Baseline
Риск
в
Risk
контроле
20%
8%
Relative
Снижение
Risk
ОР
Абсолютное
Absolute
Number
ЧПЛП
снижение
Risk
needed to
риска
Reduction Reduction Treat
75%
15%
7
75%
6%
Испытание
16
4%
75%
3%
33
1%
75%
.75%
133
Для оценки биологического Для принятия
эффекта и переносимости
решений в
результатов
клинике
Обычная практика
Как вероятность
развития болезни
влияет на оценку
эффекта
вмешательства?
Как вероятность болезни
влияет на оценку эффекта
вмешательства?
В большинстве случаев чем выше риск
исхода, тем больше эффект
вмешательства по абсолютной
величине.
Если измерять эффект относительным
риском, то обычно относительный риск
примерно одинаков в разных условиях,
т.е. не зависит частоты эффекта в
контрольной группе
График Лаббе (L’ Abbe)
Риск исхода в группе лечения
Зависимость величины эффекта
от риска в контрольной группе
L’Abbe plot of trials of Warfarin in Atrial Fibrillation
Line of equality
Constant absolute risk reduction
Constant relative reduction
Риск исхода в контроле
Модель соотношения пользы и вреда
• Когда вред превосходит пользу?
• Предположения:
– Польза (разность в частоте исходов)
пропорциональна частоте события
– Вред не зависит от частоты события
• Суммарная польза = польза – вред
8
6
4
2
0
Польза
Вред
0
10
20
Lubsen, Tijssen Controlled Clinical Trials; 10: 151S-160S.
Вторичная профилактика
SM Weisman, DY Graham. Evaluation of the benefits and risks
of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular
and cerebrovascular events.
Archives of Internal Medicine 2002 162: 2197-2202.
Приблизительная частота событий в процентах
(плацебо-аспирин)
Вторичная
профилактика
Число событий
Аспирин
Плацебо
% событий
Аспирин
Плацеб
о
ОР
(95%
ЧПЛП/В
(95% ДИ)
ДИ)
Всего
Умерло
Все ССС
ОИМ
Инсульт
Первичная
ЖКТкровот
ечение
3127 3173
241 291 7.7
9.2
0.8
(0.70.99
)
607
788 19.4 24.8 0.7
234
324
7.5 10.2 0.7
193
231
6.2
41
17
1.3
(0.6-0.8)
68
(35-1080)
18
(13-30)
37
(0.6-0.8)
(25-75)
7.3
0.8
90
0.5
2.5
129
(1.4-4.7)
(80-330)
(0.7
to
1.0)
(43 to
780)
Первичная
профилактика
M Hayden et al. Aspirin for the primary prevention of
cardiovascular events: a summary of the evidence for
the US preventive services task force. Annals of
Internal Medicine 2002 136: 161-172.
Исходы на 1000
Общая смертность
ИБС предотвращено
Ишемических инсультов
предотвращено
Вторичная
Геморрагических
инсультов возникло
Большие кровотечения
ЖКТ
Исходный риск
ИБС
1%
3%
5%
Нет
Нет
Нет
3
8
14
0
0
0
1
1
1
3
3
3