Доклад Профессор Ипатова П.В.

Российский кардиологический
научно-производственный комплекс
Доклад
Формирование здорового образа жизни и
повышение уровня информированности
населения о действиях при остром коронарном
синдроме как важнейшее условие снижения
сердечно-сосудистой смертности
Общее определение
Здоровый образ жизни (ЗОЖ) – категория
общего понятия "образ жизни" включающая в
себя благоприятные условия
жизнедеятельности человека, уровень его
культуры, в том числе поведенческой, и
гигиенических навыков, позволяющих
сохранять и укреплять здоровье,
способствующих предупреждению развития
нарушений здоровья и поддерживающих
оптимальное качество жизни.
Для чего нужен здоровый образ жизни?
· Для выполнения всех бытовых и общественных
функций в оптимальном режиме для человека
· Для сохранения и укрепления здоровья
· Для воплощения социальных, психологических и
физических возможностей, раскрытия потенциала
личности
· Для продления рода и достижения активного
долголетия
По современным представлениям в понятие "здоровый
образ жизни" входят следующие составляющие:
· Рациональная организация трудовой (учебной) деятельности
· Правильный режим труда и отдыха
· Рациональная организация свободного времени
· Оптимальный двигательный режим
· Рациональное питание
· Соблюдение правил личной гигиены, закаливание
· Соблюдение норм и правил психогигиены
· Сексуальная культура, рациональное планирование семьи
· Профилактика аутоагрессии
· Контроль за своим здоровьем
Проблема здорового образа жизни
всегда была и будет актуальной для человека и
общества
Политика по утверждению здорового образа жизни
среди населения должна проводится на основе
Доктрины или концепции здорового образа жизни –
документ который определяет основные факторы
здорового образа жизни, стратегические цели, задачи и
пути их достижения и решения
Доктрина здорового образа жизни официально принята
в 2000 году в Республике Саха (Якутия).
Наличие аналогичного официального документа в
других регионах нашей страны нам не известно
Стратегическими целями здорового образа жизни являются:
- создание основы для успешной социально-психологической адаптации
детей и молодежи в обществе;
- обеспечение высокого качества жизни народа и национальной
безопасности;
- создание условий для учебы, отдыха и труда каждого гражданина;
- построение процесса образования личности с учетом ее особенности на
каждом этапе развития;
- создание условий для реализации базовых потребностей личности и
развития потенциальных задатков и свойств;
- формирование умений и навыков, привычек здорового образа жизни у
детей, молодежи и родителей;
- создание условий психологического комфорта для каждого в учебном
заведении, трудовом коллективе, в социальной и бытовой сфере;
- создание системы мониторинга здоровья детей, молодежи и методов его
коррекции.
С медицинской точки зрения
Здоровый образ жизни - это такой образ жизни,
который обеспечивает максимальную
продолжительность жизни при минимальном темпе
снижения способности к труду и самообслуживанию
С этой точки зрения проблема ЗОЖ далека от своего
разрешения.
Существовало
и
существует
масса
противоречивых рекомендаций по ведению ЗОЖ. Достаточно
вспомнить широко известную
рекомендацию бега от
Инфаркта, обернувшейся для многих бегом к Инфаркту.
Как следует из медицинского определения ЗОЖ оно
напрямую связано с длительностью жизни, а значит и с
уровнем смертности.
В нашей ситуации, в целях быстрейшего снижения
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний проще
всего и наиболее целесообразно воспользоваться опытом
большого числа стран мира добившихся 2-3 кратного
снижения этого показателя за последние 30 лет на основе
использования двух основных стратегии:
- пропаганды ЗОЖ и снижения распространенности
основных факторов риска развития болезней системы
кровообращения
- совершенствование системы, методов и средств
лечения сердечно-сосудистых заболеваний
Динамика показателя смертности среди лиц 30 лет и
старше в период с 1950 по 2002 год в США, Австралии,
Англии и Канаде
USA
Australia
UK
Canada
Страна
Период
наблюдения
%
снижения за
счет лечения
1968-76
США
1974-81
Новая
Зеландия
Нидерланды 1978-85
1980-90
США
1975-94
Шотландия
1982-93
Новая
Зеландия
Англия
и 19812000
Уэльс
1981США
Финляндия
Финляндия
2000
1972-92
1992-97
Усредненные
показатели
0%
% влияния
неопределенных
факторов
%
снижения за
счет
уменьшения
факторов риска
40
40
54
6
60
46
43
35
35
44
50
55
60
10
7
10
5
38
52
10
47
24
23
44
9
76
53
37
24
55
8
100%
В таблице представлен вклад в снижение показателя смертности населения от
ИБС в различных странах мира, полученный, как за счет внедрения современных
технологий лечения ИБС, так и за счет санитарного просвещения, пропаганды
здорового образа жизни и уменьшения факторов риска развития ИБС
(Ford E.S. et al, 2007).
В США значительное, почти двукратное снижение
смертности населения от ИБС в период с 1980 по 2000 гг.
произошло на 47 % за счет широкого внедрения современных
технологий лечения всех форм ИБС и на 44 % за счет
пропаганды здорового образа жизни и уменьшения факторов
риска развития ишемической болезни сердца
Снижение смертности обусловленное современными
технологиями лечения произошло:
- на 11 % за счет современной профилактической терапии лиц
перенесших инфаркт миокарда, включая реваскуляризирующие миокард
хирургические и эндоваскулярные вмешательства;
- на 10 % за счет современного лечения острого коронарного синдрома
(острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии);
- на 9 % за счет современного лечения сердечной недостаточности;
- на 5 % за счет реваскуляризирующих миокард хирургических и
эндоваскулярных вмешательств у больных с хроническими формами
ишемической болезни сердца;
- на 12 % за счет других современных терапевтических,
эндоваскулярных и хирургических технологий.
Снижение смертности связанное с распространением
здорового образа жизни и уменьшения факторов риска
развития ИБС произошло:
- на 24 % за счет здорового рационального питания
и снижения уровня холистерина,
- на 20 % за счет контроля уровня артериального
давления,
- на 12 % за счет отказа от табакокурения,
- на 5 % за счет увеличения физической активности,
однако эти благоприятные изменения факторов риска
были частично нивелированными ростом индекса
массы тела и распространенностью диабета,
следствием чего явился рост числа смертей (на 8 % и
10 % соответственно).
Нигде в мире снижение смертности не произошло само собой
Успехи Запада в снижении смертности и увеличении
продолжительности жизни потребовали мобилизации огромных
материальных ресурсов, включая:
- расходы на здравоохранение,
- охрану окружающей среды,
- пропаганду здорового образа жизни,
- развитие научных исследований;
- одновременно были существенно пересмотрены
законодательные акты, связанные с охраной здоровья.
- Кроме того, резко повысилась активность самого населения,
направленная на оздоровление образа жизни и среды обитания,
изменилось массовое поведение людей, влияющее на
сохранение их здоровья. В конечном счете, изменился весь
социальный климат, в котором протекает повседневная жизнь
людей
До тех пор, пока подобное изменение социального климата
не произойдет и у нас, - трудно ожидать сколько-нибудь
существенного снижения уровня смертности в России особенно
при условии, что на здравоохранение мы тратим практически в
10 раз меньше, чем во Франции и других европейских странах
Общие душевые затраты на
здравоохранение некоторых
странах в 2002 г. в долларах
по паритету покупательной
способности (оценка ВОЗ)
Первоочередные задачи:
1. Создать общедоступные официальные каналы информирования
населения о здоровом образе жизни, прогнозировании индивидуального риска развития и методах профилактике заболеваний
- радиоканал
- телеканал
- журнал или газета
- интернет сайт
Обеспечить координацию их деятельности и поступление по
этим каналам только достоверной информации. «Крутить» эту
информацию постоянно как евроновости
2. Исходя из положительного зарубежного опыта основной акцент в
пропаганде ЗОЖ должен быть сделан на повышение уровня знаний
всех категорий населения о влиянии и возможностях снижения
негативных факторов влияющих на здоровье и в частности на способах
выявления и снижения основных факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний. Человек должен знать, что его затраты на сохранение
здоровья будут значительно меньше и на много более эффективны, чем
самая современная и высокотехнологичная медицинская помощь.
Сохранить здоровье значительно легче, чем его восстановить
К первоочередной задаче настоящего периода относится и
3. Широкое пропагандирование методов и средств первой
помощи (само- и взаимопомощи) при наиболее часто
встречающихся неотложных состояниях - основных
«виновниках» высокой смертности населения страны, в
частности при остром коронарном синдроме
На этом важном вопросе разрешите остановиться более подробно
Анализ официальных статистических данных свидетельствует,
Число и % умерших в стационаре и вне стационара
От болезней системы кровообращения в 2007 г.
Причина смерти
Болезни системы
кровообращения
в том числе ИБС
Все причины
Число
умерших по
этой причине
Число
умерших в
стационарах
1 177 423
202 633
588 585
78 781
2 080068
439 923
Число умерших
вне
стационаров
974 790
(82,8%)
509 804
(86,6%)
1 640 145
(78,9%)
что из всех умерших от болезней системы кровообращения
россиян более 80% (1 млн. человек) умирает вне
стационаров на догоспитальном этапе, из них 0,5 млн. от
ИБС.
Аналогичная картина наблюдается и при ИМ
Место смерти населения г. Новосибирска в возрасте 25-64 года
от острого инфаркта миокарда* (Гафаров В.В., Благинина М.Ю. Кардиология 2005)
Число и % умерших по месту смерти
Место смерти
Всего
Мужчин
Женщин
Вне стационара
Из них:- дома
- на улице
- на рабочем месте
- в других местах
839 (77%)
610 (55,9%)
108 (9,9%)
84 (7,7%)
37 (3,4%)
613 (80,0%)
431 (56,3%)
91 (11,8%)
63 (8,2%)
28 (3,7%)
226 (69,5%)
179 (55,1%)
17 (5,0%)
21 (6,5%)
9 (2,9%)
252 (23%)
153 (20,0%)
99 (30,5%)
1091 (100%)
766 (100%)
325 (100%)
В стационаре
Все места
*Качество диагностики ИМ осуществлялось Центром контроля качества в Шотландии, результаты
признаны удовлетворительными. В 84,6% случаях диагноз подтвержден на вскрытии
Это среди работающего населения крупного промышленного
города России в возрасте от 25 до 65 лет
Для сравнения:
(данные включают все
возрастные группы)
В Соединенных Штатах Америки
Число и % смертей от болезней системы кровообращения в 1999 г. составляло
В Финляндии 67 % случаев смерти от ОИМ имеют место вне
госпиталя
(Eur. H. J. 2003)
В г. Баку 97% больных умирающих от ОИМ погибает вне
стационара
Вывод:
Если у нас взять все возрастные группы, сельские и
отдаленные регионы страны, то результат будет
незначительно лучше, чем в столице Азербайджана
В настоящее время средний возраст смерти
трудоспособного мужчины от сердечнососудистых заболеваний составляет 50 лет.
В тоже время по данным Ковалевой Н.Н. (2005) Кулешова, Э.
В., Демченко, Е. А., Шляхто, Е. В.(2006) и многих других
исследователей из всех умирающих внезапно вне стационара
около70% составляют лица с ишемической болезнью сердца из
которых только 20-40% умирают действительно внезапно – в
течении 1 ч. от начала симптомов. Остальным, (а это в масштабах
страны более 200 тысяч человек) реально можно и нужно помочь
Сроки госпитализации и % госпитализированных
с неотложными состояниями
Неотложное состояние (НС)
Острый инфаркт миокарда
Острое нарушение мозгового
кровообращения
Непроходимость кишечника
Желудочно-кишечные
кровотечения
Острый холецистит
Острый панкреатит
Время от начала развития неотложн.
состояния до госпитализации
1ч
6ч
12 ч
Более 24 ч
1-2% 20-25% 20-35% 30-50% Обобщенные
3-40%
30-70%
данные из
литературы
35,5%
42,7%
46,1%
46,2%
Данные
официальной
статистики
Не лучшее положение с госпитализацией больных
с
осложненными гипертоническими кризами, пароксизмальными
нарушениями
ритма,
сердечной
недостаточностью,
отравлениями
и
другими
неотложными
состояниями,
определяющими смертность населения России
В связи с поздней госпитализацией резко снижается эффективность
лечения и увеличивается госпитальная летальность
Интервал времени от начала ОКСпST до начала реперфузии и вероятность «спасения
миокарда»
%
100
80
D
60
40
C
B
20
A
«спасенный миокард» (% от области риска)
0
3
6
12
24
Часы
По Gersh et al. JAMA 2005, 293; 979-86
с
По данным М.Ф. Исмагилова (2002) в Республике
к
помощь Татарстан 87% больных инсультом поступают в
р
а
стационар через 10 - 23 ч от начала заболевания и
я
только 2,8% больных поступает в первые 6 ч.
По мнению автора, основные принципы организации, кадровые и
материальные возможности службы скорой и неотложной
помощи разных регионов нашей страны практически имеют
один знаменатель, следовательно
можно обоснованно предположить,
что представленная ситуация не
является характерной лишь для Республики Татарстан, а наблюдается в
большинстве регионов России
Как это ни парадоксально, но поздняя госпитализация при ряде
заболеваний резко снижает госпитальную летальность Это происходит
тогда когда основная масса тяжелых раненых и больных погибает еще до
поступления в стационар
Пример
В Москве, поступает в стационары 50% от всех больных с инсультом и
госпитальная летальность составляет 28,6%, что на 13,2% выше чем в
среднем по России и на 10% выше чем в Краснодаре (где в стационары
поступает только 40% от всех больных инсультом)
Поэтому наши достижения в снижении госпитальной летальности при
инсульте, остром ИМ и других неотложных состояниях, особенно в
последние годы, во многом обусловлены все более поздней
госпитализацией больных.
Из 100 умерших от ИМ, 60-95 (в зависимости от степени задержки госпитализации
в регионе) умирает вне стационара
Находясь и работая в клиниках
мы видим только вершину айсберга
В больницах и
клиниках
смертность
(летальность)
уменьшается
20 %
А в стране она
катастрофически
растет и за 30
лет увеличилась
в 2,2 раза
80 %
Любые самые современные и высокие технологии стационарного
лечения не позволят снизить смертность населения страны когда более
80% людей умирает вне стационаров, и когда каждый второй-третий
госпитализированный больной с угрожающим жизни состоянием
поступает в стационар с задержкой более 24 ч.
Временные затраты на этапе: приступ болей в сердце – госпитализация
Основные компоненты
догоспитального этапа
Пациент
Президентского МЦ
В.В. Кириллов, 1997
Среднестатистический Пациент в России
обобщенные данные, 2005 г.
Город
Доврачебный период
Само- и взаимопомощь
Время принятия решения о
вызове СМП
Время приезда бригады
СМП
30 мин
7ч
30 мин
Село (дача)
20 мин – прием нитроглицерина - больные с частыми приступами
стенокардии или недавно перенесшие ИМ. 30-600 и более мин –
все остальные больные. О экстренном приеме аспирина не знают
не только большинство больных, но и врачей
8-10 ч
Самые
большие
задержки
20-40 мин
8-10 ч
60-120 мин
Врачебный период
Время купирования болей
30 мин
Время прибытия спецбригады
Время проведения лечебных
мер спец. бригадами
Время на транспортировку и
госпитализацию больного
Общие временные затраты
15 мин
15 мин
30 мин
9 ч 30мин
30 мин
30 мин
20-40 мин
60-120 мин
20-40 мин
30-60 мин
30-60 мин
60-120 мин
10 – 12 ч
12 – 16 ч
В США больные задерживаются с вызовом медицинской помощи при появлении симптомов
острого ИМ на 2-4 ч и кардиологи США делают вывод, что существующие образовательные
программы по идентификации сердечного приступа недостаточно эффективны, чтобы снизить
задержку госпитализации больных (Оганов Р.Г., Метелица В.И. 1999)
Примечание. Расчетные данные по WHO (ВОЗ, 1990 г.) и данным: США – V. Friedewald и D. Spence (1990 г.); W. Gidler, I. Ronyon и соавт. (1995 г.); R. Gunnar, P. Bourdillon и соавт. (1990 г.); Германии – G. Linss, B.
Eisenberg (1986 г.); F.Schwazz, B. Weyland и соавт. (1988 г.); Англии – G. Dalzell, S. Cunninghan и соавт. (1987 г.); N. Grubb, R. Elton и соавт. (1995 г.); Франции – P. Coumel, I. Leciercq и соавт. (1987 г.), I. Sainsous, I. Richard и
соавт. (1986 г.); Италии – P. Pasqualetti, D. Colantonio (1989 г.); A. Volpi, A. Cavalli и соавт. (1989 г.); Мед. центра – Г.Н. Ушаков и соавт. (1987, 1988, 1989 гг.); В.В. Кириллов (1994, 1995 гг.)
ЛБ – линейные бригады. БИТ – бригады интенсивной терапии, СРКБ – специализированные реанимационно-кардиологические бригады.
Причины поздней госпитализации больных с ОКСпST в
Краснодарском крае (анализ 499 случаев)
2006
- позднее обращение за помощью
позднее прибытие бригады СМП
отсутствие специалиста
отсутствие электрокардиографа
отсутствие возможности транспортировки
- другие причины
-
2007
84,8%
3,6%
2,4%
2%
89,3%
0,6%
0,88%
1,5%
1,6 %
2,2%
1,1%
5,6%
Из доклада Порханова В.А, Космачевой и соавт., 2008
Таким образом, у жителей России на фоне чрезвычайно
высокого уровня заболеваемости ежегодно наблюдается
свыше 50 млн. случаев тех или иных неотложных
состояний, требующих вызова скорой помощи [3], и в
течение как минимум 30-60 мин до 8-12 ч и более больной и
его окружение находятся один на один с тяжелой
жизнеугрожающей патологией
В этой ситуации только от действий самого
больного и его окружения, от качества оказания
само- и взаимопомощи и своевременности вызова
скорой помощи зависит жизнь человека.
Существующая в н.в. неотложная само- и взаимопомощь с
использованием
домашней
или
автомобильной
аптечки
малоэффективна. Низкий уровень медицинских знаний, тяжесть
состояния больного и стрессовая ситуация для окружающих не
позволяют правильно и своевременно использовать даже имеющиеся
скудные лечебные средства
Человек без специального образования и постоянной практики не способен
усвоить большой объем медицинской информации, а с учетом тяжести состояния
больного даже самостоятельный вызов скорой помощи не всегда возможен, тем
более трудно подобрать необходимые 2-4 разных сильнодействующих лекарства и
в правильной последовательности, требуемой дозе и с необходимыми
интервалами их принять
По этим причинам такая неотложная помощь становится
практически невозможной, что и подтверждают повседневная практика.
Из 8000 пациентов с неотложными состояниями, ежегодно поступающих
в ГВКГ имени Н.Н. Бурденко только единицы своевременно, правильно и
в полном объеме оказывали себе помощь.
Опыт работы Центральной аттестационной комиссии
показывает, что не только пациенты, но далеко не все врачи
хорошо знают современные меры само- и взаимопомощи при
неотложных состояниях и правильно понимают их важность.
Даже в больницах США менее 10% больных острым ИМ в
первые 30 мин после госпитализации получают аспирин [18]
Этой ситуации есть закономерное объяснение: в
учебной медицинской литературе, руководствах для врачей и
даже в монографиях, посвященных неотложным состояниям,
раздел неотложной само- и взаимопомощи как правило
отсутствует, нет его и в учебных программах всех уровней
медицинского образования.
Очевидный вывод
В настоящее время ни врач, ни больной не имеют четких
рекомендаций (стандартов) неотложной само- и взаимопомощи,
практически полностью отсутствуют и специальные средства оказания
такой помощи - на месте развития неотложного состояния в абсолютном
большинстве случаев нет необходимых лечебных средств, которые
может самостоятельно использовать больной или его родственники.
Кроме того, нет ни одного государственного или общественного
органа, непосредственно занимающегося этой проблемой. В то же время
достаточно простые и малозатратные меры первой помощи по своей
клинической и экономической эффективности могут превзойти самые
современные медицинские технологии, существенно их дополнить и
спасти тысячи жизней наших сограждан.
Для частичного решения этой проблемы
предлагается использовать специально
разработанные карманные мини-аптечки
Мини-аптечка - это новая лекарственная форма
(лекарственный комплекс), состоящий из 2-4
различных лекарственных препаратов
объединенных и упорядоченно расположенных в
одной блистерной упаковке
МИНИ-АПТЕЧКА СПАСКАРД
Аптечка
НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг
НЕОТЛОЖНОЙ САМОПОМОЩИ
при сердечном приступе
При появлении сжимающих,
давящих, жгущих, ломящих,
щемящих, неопределенных, но
явных
(кроме
колющих,
простреливающих,
пульсирующих, усиливающихся на
вдохе, постоянно монотонно
ноющих) болей, ощущений в
области груди или за грудиной,
сопровождающихся тягостным
чувством тоски или тревоги,
действуйте, как
указано на
оборотной стороне аптечки
Алгоритм приема лекарств и
вызова скорой помощи
Основные симптомы сердечного приступа
Для оказания первой помощи содержит нитроглицерин и аспирин
Раскусить,
не глотать
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ
КИСЛОТА 0,25 г
Разжевать,
проглотить
ОБЕСПЕЧИТЬ ПОКОЙ И ДОСТУП СВЕЖЕГО ВОЗДУХА
Через 3-5 мин
О Боли исчезли
Боли
Б
сохраняются
Р
НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг
А
Т
Раскусить, не глотать
И
С
СРОЧНО ВЫЗВАТЬ СКОРУЮ
Ь
ПОМОЩЬ Тел. 03
К
Через 5-7 мин
В
Р
НИТРОГЛИЦЕРИН 0,5 мг
А
Ч
Раскусить, не глотать
У
Подробное разъяснение правил использования аптечки изложено в прилагаемой инструкции
Летальность от внутригоспитального ИМ в зависимости от раннего
(первые 20 мин.) приема нитроглицерина и аспирина (n – 429 чел.)
70
60,5
60
55,1
р<0,01
50
Летальность,
%
53,8
Овсяников В.В., 2007
37,8
р<0,01
40
р<0,01
27,8
30
20,7
16,0
20
10
0
Без
НТГ
Прием
НТГ
(n – 273 чел.
(n – 156 чел.
умерло - 86 чел) умерло - 76 чел)
Без
аспирина
Прием
аспирина
(n – 208 чел.
(n – 221 чел.
умерло - 119 чел) умерло - 43 чел)
Без НТГ и
аспирина
(n – 104 чел.
умерло - 63 чел)
Прием НТГ
и аспирина
(n – 156 чел.
умерло - 25 чел)
Средняя
по группе
(n – 429 чел.
умерло – 162 чел)
Ранний прием нитроглицерина и аспирина значительно снижает летальность
Предложенные мини-аптечки кроме
чисто
лечебной функции будут активно выполнять и
очень важную функцию просвещения, как больных,
так и их родственников, придадут уверенность их
действиям в неотложной ситуации и обеспечат
своевременность вызова скорой помощи.
Только за счет своевременности вызова скорой
помощи
возможно
существенное
снижение
догоспитальной летальности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Неотложная само- и
взаимопомощь
0% финансирования
(0,0 млрд. руб.)
5% от общей
летальности
Скорая и неотложная
помощь
15% от общей
летальности
Стационарная плановая и
неотложная помощь
10% финансирования
(13,8 млрд. руб.)
90% финансирования
(124,4 млрд. руб.)
2002 г
80% от общей
летальности
2002 г
Необходимо
370 млн. руб.
Фрагментарно развивая только высокие технологии не
возможно решить проблему неотложной медицинской помощи.
Необходим системный подход. Все звенья этой системы от само- и
взаимопомощи до специализированной помощи должны развиваться
координировано и взаимообусловлено
Необходимо всего 75 млн. руб. в год, чтобы обеспечить все население
страны в возрасте от 45 до 64 лет мини-аптечками неотложной
самопомощи