Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС
advertisement
Клинические случаи ВИЧассоциированных поражений ЦНС Е.М. Блатун Городская клиническая инфекционная больница Клинический случай 1 • Больной М. 24 лет • ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл), рецидивирующая пневмония, кандидозный эзофагит, орофарингеальный кандидоз, онихомикоз кистей и стоп, полиневропатия Клинический случай 1 • Общий анализ крови (Hb 89 г/л, L 5,3×109/л, тр. 163 ×106/л, СОЭ 50 мм/ч) • Маркеры ВГ – отр. • Биохимия (билир. 14,1 мкмоль/л, АЛАТ 0,55 ммоль/ч/л, амилаза 14,0) • Рентгенография легких (картина двусторонней интерстициальной пневмонии) Клинический случай 1 • • • • Мокрота на КУБ трехкратно – отр. Консультация фтизиатра проведена УЗИ ОБП – гепатомегалия ФГДС – кандидоз пищевода, язвенный эзофагит • КТ ОБП, ОГК, МРТ головного мозга – выполнены • Конс. невролога – полиневропатия • ИФА tox Ig G - выявлены Клинический случай 1 • Начата АРТ: комбивир + эфавир • Переносимость препаратов хорошая, через 12 после начала АРТ выписан из отделения • Пациент госпитализирован по эстренным показаниям через 6 дней Клинический случай 1 • При поступлении: лихорадка до 390С, головная боль, тошнота, рвота, через 2 суток - слабость в левой руке и ноге • Осмотр невролога – парез взора вверх, левый глаз при конвергенции отходит кнаружи, левосторонний пирамидный гемипарез: сила в кисти 1 балл, руку не поднимает, вноге 2 балла, не ходит • LP, ЦСЖ – цитоз 46 кл/мкл, н – 27, л – 19, белок 0,99 г/л Клинический случай 1 МРТ головного мозга – выявлены зоны, гиперинтенсивные на Т2изображениях без четких контуров в проекциях базальных ядер, в белом веществе паравентрикулярно, в теменной области с обеих сторон, преимущественно справа, срединные структуры не смещены Клинический случай 1 • Менингоэнцефалит вирусной природы? • Лимфома? • Токсоплазмозный менингознцефалит? Клинический случай 1 На фоне АРТ начата терапия : • • • • • • Пириметамин 25 мг 3 раза в день + дапсон 100 мг 1 раз в день внутрь Медовир 750 мг 3 раза в день в вену Дексаметазон Флуконазол Диакарб Фолиевая кислота Клинический случай 1 • Осмотр невролога через 7 суток от начала терапии: положительная динамика, появились активные движения в левых конечностях, но ограничены, сила 2-2,5 балла, ЧН – асимметрия оскала • МРТ ГМ через 2 недели от начала терапии – количество и размеры гиперинтенсивных на Т2 участков уменьшились, срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды умеренно расширены Клинический случай 1 • Выписан через месяц от начала противотоксоплазмозной терапии • Диагноз. ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл), токсоплазмозный менингоэнцефалит с левосторонним гемипарезом • Рекомекндации: АРТ по схеме 1, пириметамин 25 мг в сутки, дапсон 25 мг 1 раз в сутки внутрь Клинический случай 1 Через 11 месяцев • Невролог: легкая ассиметрия носогубной складки, язык отклонятся влево, мышечный тонус повышен в левых конечностях, сила в левой руке снижена до 3 баллов, при ходьбе подтягивает левую ногу • СD4 189 кл/мкл, вирусная нагрузка меньше 500 коп/мл Клинический случай 1 • МРТ ГМ. В задне-лобновисочно-теменной облястях, в проекции базальных ядер справа определяется большая зона кистозноатрофических изменений, срединные структуры не смещены, желудочки расширены, боковые асимметричны D>S Клинический случай 2 • Больной К., 31 года • ВИЧ-инфекция с марта 2008 года (ИКБ, диагностическое отделение, ЛНЭ) • Июнь 2008 года экстренная госпитализация в отделение неврологии 9 ГКБ – приступ судорожный парциальный, затем генерализованный • Невролог: в сознании, адекватен, ориентирован, несколько заторможен, зрачки D = S, лицо симметричное, язык по средней линии, пальцоносовую пробу выполняет неуверенно левой рукой, в позе Ромберга пошатывается, расстройств чувствительности нет Клинический случай 2 КТ ГМ • В правой височной доле в проекции хвостатого ядра зона пониженной плотности 40 на 40 мм, компримирующая правый боковой желудочек. Срединные структуры мозга не смещены, субарахноидальные пространства конвекса диффузно расширены и углублены. Объемный процесс? Опухоль? Воспаление? Клинический случай 2 • Переведен в ИКБ • ОАК – Л 9,4 ×109 /л, ГБ 114 г/л, эр 3,69×1012 /л, б -1%, э -2%, п -24%, с -59%, л -9%, м -5%, СОЭ 39 мм/ч • БХ – бил 13,3 мкмоль/л, АЛАТ 0,91 ммоль/ч/л, амилаза 48,0, СРБ 12,0, ЩФ 82,9, • ИФА tox Ig G выявлены • ЦСЖ – цитоз 31 кл/мкл, н – 26, л – 3, м – 2, белок – 0,5 г/л, Панди ++, глюкоза 5,6 ммоль/л • ПЦР ликвора – ДНК T. gondii выявлена Клинический случай 2 • Невролог – непостоянно горизонтальный нистагм при взгляде вправо, здесь же двоение, снижение конвергенции, СПР S > D, симптом Бабинского справа МРТ 1 – в правой теменной области, в области базальных ядер справа, в правой затылочной области, определяются неправильной формы гиперинтенсивные участки различной величины, правый боковой желудочек умеренно компримирован; после введения в/в усиления определяется небольшие участки накопления контраста в пораженных участках головного мозга, в базальных ядрах справа циркулярного характера размером 11 на 8 мм. Картина воспалительных изменений в ГМ Клинический случай 2 • Лимфома? • Вирусный энцефалит? • Токсоплазмозный энцефалит? • • • • • • • Бисептол 10 мг на кг массы по триметоприму (10 табл) Ацикловир Дексаметазон Цефепим Карбамазепин Флуконазол Диакарб • Через 2 недели АРТ - видекс+ламивир+невимун (СД4 88 кл/мкл) Клинический случай 2 • МРТ 2 через месяц. Положительная динамика, отек уменьшился, но очаги сохраняются. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны , желудочки мозга, кортикальные борозды нормальных размеров. Клинический случай 2 • На фоне лечения положительная клиническая динамика – снижение температуры, улучшение самочувствия • ВИЧ-инфекция, стадия С3 (СД4 88 кл/мкл). СПИД - ассоциированное поражение ЦНС (токсоплазмозный менингоэнцефалит). Рецидивирующий орофарингеальный кандидоз. Волосатая лейкоплпкия языка. Лейкопения. ХВГ С. • Но! Через 35 дней от начала противотоксоплазмозной терапии повышение темп до 38°С ежедневно Клинический случай 2 • • 1. 2. 3. 4. 5. Рецидив токсоплазмоза? Синдром восстановления иммунитета? (tbc?) Действия: Осмотр невролога – патологии со стороны ЦНС не выявлено Реакция Манту - отрицательная Рентгенография ОГК в динамике КТ ОГК Консультация фтизиатра – данных за tbc нет Клинический случай 2 • Через месяц от начала АРТ – зудящая пятнисто-папулезная экзантема • С учетом повторной лихорадки и экзантемы пациент переведен на альтернативную схему АРТ : зиаген+видекс+калетра • Через 1 неделю нормализация температуры Клинический случай 2 МРТ 3 перед выпиской через 2 месяца. • Очаги в теменной области и в базальных ядрах справа 6-9 мм, в височной области слева 5 мм без признаков перифокального отека. Срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды обычных размеров. Клинический случай 2 • Иммунитет через 8 месяцев от начала АРТ СД4 401кл/мкл • МРТ ГМ. Поствоспалительные изменения в ГМ
