Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС

реклама
Клинические случаи ВИЧассоциированных поражений
ЦНС
Е.М. Блатун
Городская клиническая инфекционная
больница
Клинический случай 1
• Больной М. 24 лет
• ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл),
рецидивирующая пневмония,
кандидозный эзофагит,
орофарингеальный кандидоз,
онихомикоз кистей и стоп,
полиневропатия
Клинический случай 1
• Общий анализ крови (Hb 89 г/л, L
5,3×109/л, тр. 163 ×106/л, СОЭ 50 мм/ч)
• Маркеры ВГ – отр.
• Биохимия (билир. 14,1 мкмоль/л, АЛАТ
0,55 ммоль/ч/л, амилаза 14,0)
• Рентгенография легких (картина
двусторонней интерстициальной
пневмонии)
Клинический случай 1
•
•
•
•
Мокрота на КУБ трехкратно – отр.
Консультация фтизиатра проведена
УЗИ ОБП – гепатомегалия
ФГДС – кандидоз пищевода, язвенный
эзофагит
• КТ ОБП, ОГК, МРТ головного мозга –
выполнены
• Конс. невролога – полиневропатия
• ИФА tox Ig G - выявлены
Клинический случай 1
• Начата АРТ: комбивир + эфавир
• Переносимость препаратов хорошая,
через 12 после начала АРТ выписан из
отделения
• Пациент госпитализирован по
эстренным показаниям через 6 дней
Клинический случай 1
• При поступлении: лихорадка до 390С,
головная боль, тошнота, рвота, через 2 суток
- слабость в левой руке и ноге
• Осмотр невролога – парез взора вверх,
левый глаз при конвергенции отходит
кнаружи, левосторонний пирамидный
гемипарез: сила в кисти 1 балл, руку не
поднимает, вноге 2 балла, не ходит
• LP, ЦСЖ – цитоз 46 кл/мкл, н – 27, л – 19,
белок 0,99 г/л
Клинический случай 1
МРТ головного мозга – выявлены
зоны, гиперинтенсивные на Т2изображениях без четких контуров в
проекциях базальных ядер, в белом
веществе паравентрикулярно, в
теменной области с обеих сторон,
преимущественно справа, срединные
структуры не смещены
Клинический случай 1
• Менингоэнцефалит вирусной природы?
• Лимфома?
• Токсоплазмозный менингознцефалит?
Клинический случай 1
На фоне АРТ начата терапия :
•
•
•
•
•
•
Пириметамин 25 мг 3 раза в день +
дапсон 100 мг 1 раз в день внутрь
Медовир 750 мг 3 раза в день в вену
Дексаметазон
Флуконазол
Диакарб
Фолиевая кислота
Клинический случай 1
• Осмотр невролога через 7 суток от начала
терапии: положительная динамика,
появились активные движения в левых
конечностях, но ограничены, сила 2-2,5
балла, ЧН – асимметрия оскала
• МРТ ГМ через 2 недели от начала терапии –
количество и размеры гиперинтенсивных на
Т2 участков уменьшились, срединные
структуры не смещены, базальные цистерны,
желудочки мозга, кортикальные борозды
умеренно расширены
Клинический случай 1
• Выписан через месяц от начала
противотоксоплазмозной терапии
• Диагноз. ВИЧ-инфекция, стадия С3
(CD4 3/мкл), токсоплазмозный
менингоэнцефалит с левосторонним
гемипарезом
• Рекомекндации: АРТ по схеме 1,
пириметамин 25 мг в сутки, дапсон 25
мг 1 раз в сутки внутрь
Клинический случай 1
Через 11 месяцев
• Невролог: легкая ассиметрия
носогубной складки, язык отклонятся
влево, мышечный тонус повышен в
левых конечностях, сила в левой руке
снижена до 3 баллов, при ходьбе
подтягивает левую ногу
• СD4 189 кл/мкл, вирусная нагрузка
меньше 500 коп/мл
Клинический случай 1
• МРТ ГМ. В задне-лобновисочно-теменной
облястях, в проекции
базальных ядер справа
определяется большая
зона кистозноатрофических
изменений, срединные
структуры не смещены,
желудочки расширены,
боковые асимметричны
D>S
Клинический случай 2
• Больной К., 31 года
• ВИЧ-инфекция с марта 2008 года (ИКБ,
диагностическое отделение, ЛНЭ)
• Июнь 2008 года экстренная госпитализация в
отделение неврологии 9 ГКБ – приступ судорожный
парциальный, затем генерализованный
• Невролог: в сознании, адекватен, ориентирован,
несколько заторможен, зрачки D = S, лицо
симметричное, язык по средней линии, пальцоносовую пробу выполняет неуверенно левой рукой, в
позе Ромберга пошатывается, расстройств
чувствительности нет
Клинический случай 2
КТ ГМ
•
В правой височной доле в проекции
хвостатого ядра зона пониженной плотности
40 на 40 мм, компримирующая правый
боковой желудочек. Срединные структуры
мозга не смещены, субарахноидальные
пространства конвекса диффузно расширены
и углублены. Объемный процесс? Опухоль?
Воспаление?
Клинический случай 2
• Переведен в ИКБ
• ОАК – Л 9,4 ×109 /л, ГБ 114 г/л, эр 3,69×1012 /л,
б -1%, э -2%, п -24%, с -59%, л -9%, м -5%,
СОЭ 39 мм/ч
• БХ – бил 13,3 мкмоль/л, АЛАТ 0,91 ммоль/ч/л,
амилаза 48,0, СРБ 12,0, ЩФ 82,9,
• ИФА tox Ig G выявлены
• ЦСЖ – цитоз 31 кл/мкл, н – 26, л – 3, м – 2,
белок – 0,5 г/л, Панди ++, глюкоза 5,6 ммоль/л
• ПЦР ликвора – ДНК T. gondii выявлена
Клинический случай 2
• Невролог – непостоянно
горизонтальный нистагм при взгляде
вправо, здесь же двоение, снижение
конвергенции, СПР S > D, симптом
Бабинского справа
МРТ 1 – в правой теменной
области, в области базальных
ядер справа, в правой
затылочной области,
определяются неправильной
формы гиперинтенсивные
участки различной величины,
правый боковой желудочек
умеренно компримирован; после
введения в/в усиления
определяется небольшие
участки накопления контраста в
пораженных участках головного
мозга, в базальных ядрах справа
циркулярного характера
размером 11 на 8 мм.
Картина воспалительных
изменений в ГМ
Клинический случай 2
• Лимфома?
• Вирусный энцефалит?
• Токсоплазмозный энцефалит?
•
•
•
•
•
•
•
Бисептол 10 мг на кг массы по триметоприму (10 табл)
Ацикловир
Дексаметазон
Цефепим
Карбамазепин
Флуконазол
Диакарб
• Через 2 недели АРТ - видекс+ламивир+невимун (СД4 88 кл/мкл)
Клинический случай 2
• МРТ 2 через месяц.
Положительная
динамика, отек
уменьшился, но очаги
сохраняются.
Срединные структуры
не смещены.
Базальные цистерны ,
желудочки мозга,
кортикальные борозды
нормальных размеров.
Клинический случай 2
• На фоне лечения положительная
клиническая динамика – снижение
температуры, улучшение самочувствия
• ВИЧ-инфекция, стадия С3 (СД4 88 кл/мкл).
СПИД - ассоциированное поражение ЦНС
(токсоплазмозный менингоэнцефалит).
Рецидивирующий орофарингеальный
кандидоз. Волосатая лейкоплпкия языка.
Лейкопения. ХВГ С.
• Но! Через 35 дней от начала
противотоксоплазмозной терапии повышение
темп до 38°С ежедневно
Клинический случай 2
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Рецидив токсоплазмоза?
Синдром восстановления иммунитета?
(tbc?)
Действия:
Осмотр невролога – патологии со стороны
ЦНС не выявлено
Реакция Манту - отрицательная
Рентгенография ОГК в динамике
КТ ОГК
Консультация фтизиатра – данных за tbc нет
Клинический случай 2
• Через месяц от начала АРТ – зудящая
пятнисто-папулезная экзантема
• С учетом повторной лихорадки и
экзантемы пациент переведен на
альтернативную схему АРТ :
зиаген+видекс+калетра
• Через 1 неделю нормализация
температуры
Клинический случай 2
МРТ 3 перед выпиской
через 2 месяца.
• Очаги в теменной области
и в базальных ядрах
справа 6-9 мм, в височной
области слева 5 мм без
признаков перифокального
отека. Срединные
структуры не смещены,
базальные цистерны,
желудочки мозга,
кортикальные борозды
обычных размеров.
Клинический случай 2
• Иммунитет через 8 месяцев от начала
АРТ СД4 401кл/мкл
• МРТ ГМ. Поствоспалительные
изменения в ГМ
Скачать