Бланк медицинской справки. (Скачать)

Штамп
лечебного
учреждения
Медицинская справка
Заполняется на абитуриентов, поступающих в
ГАПОУ «Орский медицинский колледж»
1. Выдана _____________________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
2. Ф.И.О._______________________________________________________________________________________
(абитуриента)
3. Пол Ж / М (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения__________________________________
5. Адрес места жительства_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
6. Перенесенные заболевания______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
На какую специальность поступает_________________________________________________________
7. Объективные данные о состояния здоровья на момент обследования:
Терапевт___________________________________________________________________________м.п.____________
(заключение)
Инфекционист______________________________________________________________________м.п._____________
(заключение)
Психиатр_______________________________________________________________________ м.п.__________
(заключение)
Нарколог_________________________________________________________________________м.п.____________
(заключение)
Отоларинголог______________________________________________________________________м.п..____________
(заключение)
Дерматовенеролог___________________________________________________________________м.п.____________
(заключение)
Стоматолог________________________________________________________________________м.п.____________
(заключение)
Результаты лабораторных и функциональных исследований:










клинический анализ крови (гемоглобин, цветной показатель, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная
формула, СОЭ)
клинический анализ мочи (удельный вес, белок, сахар, микроскопия осадка)
электрокардиография
цифровая флюорография или рентгенография в 2-х проекциях (прямая и правая боковая) легких
биохимический скрининг (содержание в сыворотке крови глюкозы, холестерина)
осмотр женщин акушером-гинекологом с проведением бактериологического (на флору) и цитологического (на
атипичные клетки) исследований
исследование крови на сифилис
мазки на гонорею
исследования на носительство возбудителей кишечных инфекций и серологическое обследование на брюшной тиф
исследования на гельминтозы
Врачебное заключение о профессиональной пригодности________________________________________
_______________________________________________________________________________
Фамилия ____________________и подпись лица, заполняющего справку___________________
МП
Фамилия ____________________и подпись главного врача лечебно- профилактического
учреждения______________________________________
«______»________________20____г.
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем указаний по
медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.
Результаты лабораторных и функциональных исследований выдаются
на руки на бланках заверенных лицом
ответственным за результаты исследований и штампом лечебного учреждения и прилагаются к мед. справке.