Проблемы улучшения качества медицинской помощи

Проблемы
улучшения
качества
медицинской
помощи
Комаров Ю.М., д.м.н., профессор,
заслуженный деятель науки РФ, действительный член
ISQua, EQuiP (Международное и Европейское общества по
обеспечению качества медицинской помощи)
E-mail: komarov@vniijg.ru, umkomarov@mtu-net.ru,
tel. 153-2759, 8-903-237-0308
Основа для подготовки
доклада - 1
•
•
•
•
•
•
•
Отслеживание и анализ работ по клинической эпидемиологии,
начиная с 1973 года
Анализ свыше 3000 публикаций по DRG и изучение опыта их
разработки в США
Попытка создания в России DRG на материалах Горьковской
областной больницы, 1984-85 гг.
Изучение работ по созданию ИСО различных серий 9000 и 10000, т.е.
стандартизации
Участие в качестве национального координатора в европейском
проекте COMAQ по качеству стационарной помощи, проводимом СВО
(Утрехт), 1989-90 гг., и BIOMED (1991-1994)-Evert Reerink, Nik Klazinga,
Srazimir Cucich
Изучение опыта создания аналитических обзоров по клиническим
проблемам и применению методов мета-анализа, Оксфорд, 1991 г. –
Yan Chalmers
Анализ работ по ЕВM и перевод ее на русский как Доказательная
медицина
DRG- 1983
(1)
• Технология:
1.Признаки (возраст, пол, заболевание,
осложнение, сопутствующее, степень
тяжести, длительность лечения- 90%)
2.Многомерный анализ, вклад факторов в
дисперсию
3.Распределения, кластерный анализ,
статистически однородные группы
4.Логический анализ, клинически однородные
группы
DRG- 1983
(2)
• Всего 467 ДГ, например,
107.Коронарное шунтирование:
КЗР-3.9881, средн. длит.-13.5 дней,
показ.отриц.рез.-5.1
118.Установка водителя ритма:
КЗР-1.7809, средн.длит.-4.2 дня, показ. отриц.
рез.-3.3
140.Стенокардия: КЗР-0.7548. ср.длит.-5.5.
показ. отриц. рез.-2.4
141.Коллапс старше 69 лет: КЗР-0.6475,
Ср.длит-5.0, показ.отриц.рез.-16.5
Основа для подготовки
доклада - 1
•
•
•
•
•
•
•
Отслеживание и анализ работ по клинической эпидемиологии,
начиная с 1973 года
Анализ свыше 3000 публикаций по DRG и изучение опыта их
разработки в США
Попытка создания в России DRG на материалах Горьковской
областной больницы, 1984-85 гг.
Изучение работ по созданию ИСО различных серий 9000 и 10000, т.е.
стандартизации
Участие в качестве национального координатора в европейском
проекте COMAQ по качеству стационарной помощи, проводимом СВО
(Утрехт), 1989-90 гг., и BIOMED (1991-1994)-Evert Reerink, Nik Klazinga,
Srazimir Cucich
Изучение опыта создания аналитических обзоров по клиническим
проблемам и применению методов мета-анализа, Оксфорд, 1991 г. –
Yan Chalmers
Анализ работ по ЕВM и перевод ее на русский как Доказательная
медицина
Основа для подготовки
доклада - 2
•
•
•
•
•
•
•
Разработка системы обеспечения качества в рамках Комиссии Гор –
Черномырдин с 1993 г. Совместная работа с АНСR, AIHA,
Университетской корпорацией США, Университетом Дьюка
Анализ классических работ по качеству (Уолтер Шухарт, Уильям
Эдвардс Деминг, Каору Исикава, Генри Нив, Аведис Донабедиан,
Ханну Вуори, Ян Чалмерс, Джозеф Джуран и др.)
Выступление с докладом на Европейской конференции по качеству
(Маастрихт, 1994)
Организация и проведение Первой Всероссийской конференции по
обеспечению качества медицинской помощи с международным
участием – 1994 г.
Участие в многочисленных мероприятиях ВОЗ и рабочих совещаниях
по качеству, создание по этой проблеме Сотруднического центра ВОЗ
в России
Членство с 1998 г. во Всемирном (ISQua) и Европейском обществах по
качеству медицинской помощи. Участие во Всемирном конгрессе по
качеству, Мельбурн, 1998
Обучение эффективности в Институте экономического развития
Всемирного Банка, Вашингтон, 1995-96 гг.
Основа для подготовки
доклада - 3
•
•
•
•
•
•
•
Руководство работой по созданию Глоссария по качеству, отдельных
клинико-организационных руководств, публикации по проблемам
качества
Проведение совместно с Дж. Айзенбергом международной
конференции AIHA по обеспечению качества (Вашингтон, 1998).
Изучение методологии по аккредитации больниц – JCAHO (Чикаго,
1998).
Проведение циклов обучения (1998-99) при поддержке AIHA по
качеству в регионах РФ, включение этих проблем в
сертификационное обучение руководителей здравоохранения (по
наст. время)
Подготовка руководства по обеспечению качества медицинской
помощи, 2004.
Изучение международного опыта разработки систем качества,
клинических рекомендаций, стандартов, протоколов и т.д. (NICE,
SIGN, AHRQ, SBU, NZGG и др.) – 2000-2006.
Участие в качестве международного эксперта Евросоюза в проекте
«Развитие медицинских стандартов на Украине» (2005-2006)
Что такое качество
медицинской помощи?
Это – совокупность множества характеристик,
подтверждающих соответствие оказанной
медицинской помощи имеющимся потребностям
пациента (населения), его ожиданиям, современному
уровню медицинской науки и технологии
(Глоссарий, Россия-США, 1999)
Смертельные болезни качества
(по У.Э.Демингу)
1.Отсутствие постоянства
2.Сиюминутная выгода
3.Системы аттестации и ранжирования персонала.
4.Перескакивание управляющих с места на место.
5.Использование только количественных критериев.
Затруднения и препятствия.
-надежды на быстрый успех
-поиски примеров и аналогов
-новое оснащение- ключ к успеху
-у нас другие проблемы
-недостаточное обучение статистическим методам
-мы качеством уже занимаемся
-напрасные надежды на компьютеризацию
-заблуждение о том, что для развития нужно устранять дефекты и
погрешности
-любой, кто хочет нам помочь, должен понимать в нашем деле всё
1.
2.
3.
4.
5.
«14 постулатов» Уильяма Эдвардса Деминга
Постоянство цели
Новая философия (новая система вознаграждения)
Прекращение массовых проверок
Осторожность при дешевых закупках (по низким ценам)
Постоянное совершенствование каждого процесса
(поиск причин дефектов)
Система подготовки кадров ( обучение на рабочих местах)
Учреждение лидерства (руководитель - помощник)
Устранение атмосферы страха
Разрушение барьеров
Отказ от пустых лозунгов и призывов
Отказ от произвольно установленных
количественных целей
12. Возможность сотрудникам гордиться своей работой
13. Поощрение стремления к образованию
14. Вовлеченность высшего руководства и его действия
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Цикл PDCA
Непрерывный цикл совершенствования
PDCA – Plan, Do, Check, Act
(ПИКК – Планирование, Исполнение, Контроль,
Коррекция):
Планирование – определение необходимых
изменений;
Исполнение – реализация плана;
Контроль – проверка достижения желаемых
результатов;
Коррекция – исправление ошибок.
Д-р Деминг (Dr.W.Edwards Deming)
Качество как многофакторная
проблема










Адекватность (appropriateness)
Доступность (availability)
Преемственность и непрерывность (continuity)
Действенность (efficacy)
Результативность (effectiveness)
Безопасность (safety)
Своевременность (timeliness)
Удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction)
Стабильность процесса и результата (stability)
Постоянное совершенствование и улучшение (improvement)
(Глоссарий, Россия-США, 1999)
Условия: профессиональная компетентность и
межличностные взаимоотношения.
Клиническая эпидемиология – это отрасль
медицинской науки, основанная на
сочетании методов эпидемиологического и
статистического анализа в клинической
практике.
Клиническая эпидемиология позволила
статистически связать (с определенной
вероятностью и расчетом статистических
погрешностей) результаты клинических
вмешательств с самими клиническими
вмешательствами. Тем самым она явилась
основой для развития Доказательной
медицины.
Определение доказательства
1. Систематизированный обзор нескольких
рандомизированных исследований
2. Рандомизируемое, контролируемое исследование
3. Нерандомизированное исследование с
одновременным контролем
4. Нерандомизированное исследование с
историческим контролем
5. Когортное исследование
6. Исследование типа случай – контроль
7. Результаты наблюдений
8. Описание отдельных случаев
Доказательная медицина – это новая
технология сбора, анализа, синтеза и
использования медицинской
информации, позволяющая принимать
оптимальные клинические решения
Полный цикл создания
медицинских стандартов
Создание (или выбор) и адаптация
клинических рекомендаций (КР)—
создание медицинских стандартов
(МС)—разработка локальных
клинических протоколов (ЛКП)—
тестирование разработанных
медицинских стандартов—коррекция–
внедрение.
Определение
Клинические рекомендации- КР (clinical practice
guidelines)- это утверждения, разработанные
с помощью определенной методологии и
призванные помочь врачу и больному
принять решение о рациональной помощи в
различных клинических ситуациях.
(Институт медицины США)
Клинические рекомендации- это оптимальное
ведение групп пациентов, соответствующее
их потребностям
Содержание клинических
рекомендаций (руководств)
В международной практике клинические рекомендацииэто рекомендательный документ, служащий
информационной поддержкой для врача и пациента
относительно наилучшей медицинской практики,
результативность которой научно доказана.
Они основываются на систематизированных обзорах
(рандомизированных) клинических исследований и
имеют определенную градацию по силе
доказательства. В них представлена «эталонная»
медицинская практика по диагностике и лечению
конкретных заболеваний. Они являются надежным
источником для разработки МС и ЛКП.
Руководство внедряется для:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Улучшения качества медицинской помощи
Более рационального планирования ресурсов и, особенно, их
использования
Обучения медицинского персонала
Защиты медицинских работников от возможных ошибок и
судебных исков
Оценки и контроля качества медицинской помощи
Составления функциональных обязанностей медицинских
работников
Улучшения организации всей работы и внутреннего и
внешнего взаимодействия
Нивелирования влияния различных клинических школ и
направления
Улучшения информационного обеспечения клиникоорганизационных процессов
Составления перечня лекарственных препаратов и изделий
медицинской техники и первоочередной необходимости
Механизмы внедрения руководств
1.
2.
3.
4.
Обучение медперсонала
Врачебные конференции
Работа в команде
Информационные материалы
(брошюры, обзоры, интернет)
5. Методические рекомендации
6. Информирование общества / пациента
7. Мотивация
Стандартизация
Медицинский стандарт, как правило, является
обязательным для исполнения. Некоторые стандарты
должны быть законодательно регламентированными
и жестко исполняться (бактерийные и вирусные
препараты, вакцины и сыворотки, производство
лекарств и изделий медицинской техники и т.д.).
В конечном итоге медицинские стандарты,
разрабатываемые на основе клинических
рекомендаций, демонстрируют критерии качества,
как обязательные, так и желаемые, которые
необходимо достичь в процессе медицинской
деятельности.
Объем и перечень медицинских услуг не может быть
объектом стандартизации.
Термины
Определения
Примеры
Индикатор
качества
помощи
(indicator)
Ретроспективно
измеряемый элемент оценки
медицинской помощи,
относительно которого
имеются доказательства
или признанное мнение, что
его изменение связано с
качеством помощи
Доля больных с АД
>160/90 mm Hg,
которым проведено
повторное измерение
АД в течение 3
месяцев
Стандарт
(standard)
Степень соответствия
индикатору или
критерию оценки. Имеет
очень малую степень
свободы
Минимум у 90%
больных с АД >160/90
mm Hg должны быть
проведены повторные
измерения АД в
течение 3 месяцев
Индикаторы качества медицинской помощи для оценки
её доступности в Великобритании (на каждый есть
стандарт, т.е. минимально допустимый уровень)
•Длительность ожидания плановой операции
•Соотношение пациентов, ожидающих операцию и
госпитализированных
•Ожидание плановой операции свыше 6 и 12 месяцев (доля
пациентов)
•Частота отмены операции
•Ожидание приема амбулаторными пациентами
•Ожидание скорой помощи
•Ожидание пациентами ИБС коронарографии и других методов
•Ожидание онкологическими больными начала лечения от
момента постановки диагноза
«Качество медицинской помощи
определяется использованием медицинской
науки и технологии с наибольшей пользой
для здоровья человека, при этом без
увеличения риска. Уровень качества, таким
образом – это степень достижения
вышеупомянутого баланса пользы и риска.»
•
Аведис Донабедиан, 1980
• Донабедиановские центры обеспечения качества
созданы в Париже (Александра Жиро), Барселоне
(Роза Суньол) и в других местах.
Схема управления качеством
(триада А. Донабедиана)
Структура
(ресурсы)
Деятельность
(технология, процесс)
Результат
Стандарты
Обеспечение
качества
Оценка
качества
Контроль
результаты
стандарты
Оценка качества:
технология
ресурсы
стандарты
стандарты
Развитие идей
Донабедиана-1
Оценка
качества
Контроль
качества
Лицензирование
Критерии и
стандарты
результативности и
эффективности
Обеспечение
качества
Непрерывное
улучшение
качества
медицинской
помощи
Применение доказанных
технологий
Использование
стандартов ИСО
Развитие идей Донабедиана-2
Применение доказанных
технологий
Использование
стандартов ИСО
Структура
Матер-технич.
Оснащение и
финансирование
Информационн.
технологии
Многоуровневая
Табель
оснащения и
финансы под
технологии
Базы данных и
технические
средства
кадры
Развитие идей Донабедиана-3
Внутренняя и внешняя экспертиза
Кадры
Отсутствие необходимых
знаний
Отсутствие
подготовленных экспертов
Врачебные ошибки
Поборы
Наблюдательный или попечительный
совет
Система слежения за врачебными
ошибками
Обучение:
- отбор к профессии
- обучение студентов
- последипломное образование
Судебно-медицинская экспертиза,
клинические и патологоанатомические
конференции
Мотивация за качество
Законодательство
Международная система лицензирования
и аккредитации
Врачебные ошибки за рубежом
1.Доклад Института медицины США 30.11.99 г о результатах многолетних исследований :
В США ежегодно от врачебных ошибок погибает от 44 до 98 тысяч пациентов (8-я
причина смерти). От СПИДа погибает в 4,5 раза меньше, от рака груди – в 2,5 раза
меньше, в ДТП – в 2 раза меньше).
2.Выступление Президента США в Конгрессе по поводу врачебных ошибок 7.12.99 г. в 1145. Поручение созданной при Президенте США в 1997 г. Комиссии по качеству
медицинской помощи и потреблению.
3.Доклад комиссии Президенту «Что нужно сделать для безопасности пациентов»- 17
февраля 2000 г. Цель: снизить предотвратимые врачебные ошибки на 50% в течение
5 лет.
4.Утверждение доклада и плана действий Президентом-19.02.2000 г.
5.Отчет Секретаря департамента Томми Томпсона в Конгрессе о ходе работ по
уменьшению врачебных ошибок. Устранение предотвратимых ошибок в больницах
снижает стоимость стационарной помощи на 2 млрд.долл.
6.Отчет «Качество и безопасность в здравоохранении» на основе анализа 50 тыс.жалоб
на ВОП показал, что в 3% случаев ошибки ВОП приводили к летальным исходамапрель 2004 г.
7.К концу 2004 г. в 22 штатах были созданы системы слежения за врачебными ошибками
с их анализом, во многих штатах созданы центры по безопасности пациентов
Продолжение
В Канаде из-за врачебных ошибок (2004-06 гг.)
и их осложнений дополнительно требуется
1.1 млн. койко-дней, а 24 тыс. пациентов
ежегодно погибает из-за неэффективного
лечения.
В Британии и Финляндии врачи назначали
препараты со множеством противопоказаний.
В Италии ведется следствие против 4 тыс.
врачей. Имеются и другие примеры.
Принципы Питера
Один из принципов Л. Дж. Питера гласит:
«Чтобы избежать ошибок, надо
набираться опыта; чтобы набираться
опыта надо делать ошибки». Это имеет
отношение и к врачебным ошибкам.
Что такое врачебная ошибка?
Синдром перегорания- burn-out syndrome
Врачебные ошибки в России
Вопрос практически не изучен. В 70-х годах было
показано, что участковые терапевты допускают
погрешности у каждого второго пациента. Сейчас
наибольшее число исков возбуждается против
стоматологов, косметологов, гинекологов, наркологов
и др. Много нареканий на работу частных клиник,
основной целью которых является получение
прибыли (количественно измеряемой) при
сдерживающем влиянии врачебной этике ( сложно
измеряемой). Небрежность и халатность отражают
недобросовестность, расхлябанность и
безответственность в работе врачей. Но они не носят
намеренный характер, т.к. у любого врача не может
быть умысла нанести вред своему пациенту.
Продолжение
В зависимости от тяжести ошибки действия
врача можно расценивать в качестве
гражданских (по ГК), дисциплинарных (по
КоАП) или уголовных (по УК)
правонарушений.
Перечень статей, по которым можно
привлечь врача к уголовной
ответственности
(УК – ст. 109- причинение смерти по
неосторожности, 118, 122 ч.1., 122 ч. 4, 123,
124- неоказание помощи больному, 233,
235, 236, 237, 293- халатность)
Развитие идей Донабедиана-3
Внутренняя и внешняя экспертиза
Кадры
Отсутствие необходимых
знаний
Отсутствие
подготовленных экспертов
Врачебные ошибки
Поборы
Наблюдательный или попечительный
совет
Система слежения за врачебными
ошибками
Обучение:
- отбор к профессии
- обучение студентов
- последипломное образование
Судебно-медицинская экспертиза,
клинические и патологоанатомические
конференции
Мотивация за качество
Законодательство
Международная система лицензирования
и аккредитации
Правовое обеспечение качества






правовая поддержка клиникоорганизационных технологий и
разработанных медицинских стандартов
о правах и ответственности пациентов
защита прав врачей
предупреждение врачебных ошибок
страхование риска профессиональной
врачебной деятельности (деликтная, с
доказательством вины, и неделиктная
системы)
внесение изменений в закон о
Барьеры улучшения качества
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Недостаток материального и морального стимулирования
Психологические барьеры (сопротивление, инертность,
консерватизм, пассивность, недоверие, отсутствие мотивации и др.)
Недостаток информации и практически отсутствие обучения по
данному вопросу
Отсутствие нормативно-правовой базы слабость критериев для
аккредитации и лицензирования и другие системные недостатки
Недостаточное понимание содержательных различий в таких
понятиях, как: качество, оценка качества, обеспечение качества,
управления качеством, доказательная медицина,
систематизированные обзоры, мета-анализ, Кохрейнового
сотрудничество, протоколы , руководство, стандарты и т.д.
Отсутствие ассоциаций по качеству
Отсутствие системы контроля качества и мониторинга
Не владение методами оценки эффективности
Низкая исполнительная дисциплина
Слабость материально-технической базы (медтехника, реактивы,
лекарства, условия работы, финансирование и т.д.)
Таким образом, суммируя изложенное, можно
сказать, что управление качеством
медицинской помощи состоит из:


оценки, экспертизы
и контроля
обеспечения качества
Благодарю за
внимание и
понимание!