n =2091 пациент - Государственный научно

Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины
Психоэмоциональные
расстройства и возможности их
выявления и коррекции в
центрах здоровья
Курсаков А.А., Аушева А.К., к.м.н.
Распространенность тревожных и депрессивных
расстройств
Суммарная распространенность расстройств
тревожно-депрессивного спектра в
общемедицинской сети – 21 %
Тревожнодепрессивные
расстройства
Другие
психические
расстройства
Психически
здоровые
Ustun and Sartorius, 1995
Частота признаков тревоги и депрессии
у больных АГ и ИБС («КООРДИНАТА»)
Тревога
Субклиника
Норма
АГ
Депрессия
30%
37%
Норма
41%
Субклиника
29%
59%
63%
30%
33%
Клиника
Клиника
Тревога
Депрессия
Субклиника
Норма
Норма
Субклиника
26%
ИБС
28%
35%
36%
64%
65%
37%
Клиника
38%
Клиника
“Грустная” триада
общемедицинских клиник
Опросник
здоровья
пациента
Баллы  15
Чистые формы:
Депрессия =
26%
Тревога
=
43%
Соматизация =
46%
15 клиник (n =2091 пациент)
Lowe et al, 2008
Причины недостаточного выявления психических
расстройств
Со стороны пациентов:
• Недостаточное осознание наличия психических
расстройств.
• Фиксация на физических аспектах своего состояния.
• Предположение о возможности самостоятельного
совладания с психическим дистрессом, без
обращения к специалистам.
ВОЗ, 2011
Причины недостаточного выявления психических
расстройств
Со стороны врачей:
• Недостаток знаний по вопросам психического
здоровья
• Невнимание к психологическим аспектам состояния
соматических пациентов
ВОЗ, 2011
Причины недостаточного выявления психических
расстройств
Со стороны общества в целом:
• Стигматизация
• Дискриминация
• Заблуждения о природе и сущности психических
расстройств
Скрининг на предмет тревоги и депрессии
• Госпитальная
шкала тревоги и
депрессии
(ГШТД, HADS)
• 0-7 баллов – норма
• 8-10 баллов –
субсиндромальная тревога
или депрессия
• >11 баллов – клинически
выраженная депрессия или
тревога
Скрининг на предмет тревоги и депрессии
Клинически выраженную депрессию позволяют более
чем с 80 % чувствительностью выявить два
следующих скрининговых вопроса (Whooley et al.,
1997).
Часто ли Вас беспокоило в течение последнего
месяца:
1) плохое настроение, подавленность или
безнадежность?
2) снижение интереса к привычной деятельности или
удовольствия от нее?
Симптомы депрессии (МКБ-10)
Как минимум два из трех нижеперечисленных симптомов:
1. Сниженное (депрессивное) настроение
2. Утрата интересов или удовольствия от деятельности,
обычно приятной для данного индивида (ангедония)
3. Упадок сил или повышенная утомляемость
Дополнительные симптомы (как минимум четыре):
1. Неуверенность в себе или снижение самооценки
2. Необоснованное самообвинение или чувство вины
3. Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве или
любые проявления суицидального поведения
4. Затруднение мышления или концентрации внимания
(нерешительность и склонность к сомнениям)
5. Психомоторная заторможенность или возбуждение
6. Любые нарушения сна
7. Снижение или повышение аппетита и массы тела
Частота встречаемости тревожных и депрессивных
состояний в центре здоровья ГНИЦ ПМ (n=339)
HADS тревога
HADS депрессия
0–7
N
216
%
63,6
N
266
%
78,47
8 – 10
59
17,5
50
14,75
11 – 21
64
18,9
23
6,78
Баллы по
подшкалам
Немедикаментозные методы коррекции легких
психических расстройств
• Нормализация режимов труда – отдыха; сна –
бодрствования
• Физическая активность
• Лечение соматических заболеваний
• Консультация психотерапевта или психолога
• Психологическая поддержка:
– Обучение релаксации и аутотренингу
– Элементы психотерапии
– Помощь в решении проблем
– Нормализация семейных отношений
Препараты, доступные для назначения в
условиях центров здоровья
•
•
•
Антидепрессанты группы СИОЗС
– Сертралин
– Эсциталопрам
– Флувоксамин
– Флуоксетин
– Пароксетин
Небензодиазепиновые анксиолитики:
– Афобазол
– Гидроксизин
– Этифоксин
Бензодиазепиновые анксиолитики
– Тофизопам
Антидепрессанты группы СИОЗС:
• Не вызывают лекарственной зависимости
• Имеют незначительные побочные эффекты,
безопасны при амбулаторном назначении
• Начинают действовать через 1-2 недели от начала
систематического приема
• Следует назначать, начиная с малых доз, с
постепенной титрацией до эффективных
• Назначаются курсом длительностью не менее 1,5
месяцев, при необходимости до 6 месяцев и более
• Иногда следует отменять, постепенно снижая дозу
Принципы назначения анксиолитиков и других
седативных средств
• Назначение с минимальных терапевтических
доз
• Постепенное снижение дозы для
профилактики синдромов отмены и отдачи
• Длительность непрерывного лечения – не
более трех недель (опасность формирования
зависимости и толерантности)
Клинический случай
• Пациентка Л.И., 63 года. Обратилась в центр
здоровья ГНИЦ ПМ для обследования в связи с
сильной слабостью, недомоганием.
• Терапевтом проведен скрининг на предмет тревоги и
депрессии, выявлены высокие баллы по шкале
HADS: тревога – 9, депрессия – 14. В связи с высокой
вероятностью депрессивного расстройства
пациентке была рекомендована консультация
психотерапевта.
Клинический случай
• На консультации предъявляет жалобы на отсутствие сил и
желания выполнять повседневные дела, выходить на улицу.
Называет свою квартиру и быт запущенными по причине
собственной «непреодолимой лени». Отмечает сниженное
(«паршивое») настроение, апатию, безразличие к
окружающему, болевые ощущения в различных частях тела.
Сообщает, что все, что раньше радовало, больше не
приносит удовольствия: перестала посещать культурные
мероприятия, общаться с приятельницами. Засыпает с трудом
по 4-5 часов, отсутствует «чувство сна». Аппетит снижен,
однако масса тела в последнее время не менялась.
• Внешне выглядит несколько неухоженной, пренебрегает
макияжем. Темп речи и движения замедлены, пациентка
производит впечатление вялой, малоподвижной. Голос тихий,
говорит мало. Наличие суицидальных мыслей и намерений
отрицает, но сообщает, что жизнь представляется ей
малоценной и бессмысленной после смерти матери. Винит
себя в том, что была не достаточно внимательна к ее
состоянию.
• [28 баллов по шкале депрессии Бека]
Клинический случай
• Данное состояние развилось постепенно после того, как
1,5 года назад умерла мать пациентки, которая в
течение последних 4-х лет жизни тяжело болела и
требовала постоянного внимания и ухода. В тот период
пациентка уже испытывала некоторые из депрессивных
симптомов, в том числе нарушения сна.
• Из анамнеза известно, что пациентка никогда не была
замужем и не имела детей. Всегда была ответственной и
трудолюбивой, успешной на работе. В возрасте 16 лет
перенесла гибель брата, после чего стала еще ближе с
матерью, боялась ее потерять.
• 8 лет назад перенесла онкогинекологическое
заболевание, по поводу которого была успешно
прооперирована и получала курс химиотерапии. После
болезни перестала работать, что также явилось
стрессовым событием.
• За несколько месяцев до обращения в ЦЗ обращалась к
неврологу, принимала кортексин, без значимого эффекта.
Клинический случай
• Диагноз: депрессивный эпизод средней степени тяжести,
затяжной.
• Назначен сертралин 25 мг с постепенной титрацией
дозировки до 75 мг в сутки. На фоне лечения в первые
несколько дней отмечалась сухость во рту и легкое
подташнивание. К концу первого месяца несколько
углубился сон, стали появляться «просветы» хорошего
настроения, однако оставалась «лень», отсутствие
мотивации к деятельности. Решено поднять дозу до 100
мг в сутки. Еще через 2 недели сообщает о значительном
улучшении настроения, постепенном появлении
активности. Стала снова ходить в театры, встречаться с
подругами. Еще через 2 недели состояние практически
вернулось к доболезненному. Сохраняются только
умеренные нарушения сна. [13 баллов по шкале
депрессии Бека].
• Рекомендован дальнейший прием антидепрессанта
для стабилизации эффекта, наблюдение у
психотерапевта ЦЗ.
Спасибо за внимание!
Жду Ваших вопросов и комментариев на
alexander.kursakov@gmail.com