Блокаторы кальциевых каналов

Long-term Safety of
Calcium-Channel Blockers
11/98
medslides.com
1
Исторический аспект
• Применяются с конца 1970-х
• Стали наиболее часто используемыми
антигипертензивными препаратами в США
• Одобренны для лечения гипертонии и
стенокардии
• Данные основаны на результатах
кратковременных исследований.
Долгосрочных испытаний в отношении
влияния на заболеваемость и смертность нет
11/98
Arch Intern Med 1995;155:829-37
medslides.com
2
Блокаторы кальциевых каналов
• Коротко-действующие
– нифедипин, дилтиазем, верапамил
• Длительно-действующие
– амлодипин, фелодипин, исрадипин,
никардипин, нисолдипин
11/98
medslides.com
3
БКК — противоречия
Сообщение о неблагоприятных
результатах появилось в 1991 году
•
•
•
•
Повышенный риск ИМ
Более высокая общая смертность
Ассоциация с раком
Ассоциация с кровотечением
11/98
J Hypertens 1997;15:1197-1200
medslides.com
4
WHO-ISH
World Health Organization
International Society of Hypertension
“ Эффекты антагонистов Са на риск ИБС,
рака и кровотечений”
Вследствие ограниченности и
несогласованности доступных
исследований … риск ИБС, рака и
кровотечений остаётся недоказанным.
11/98
J Hypertension 1997;15:105-115
medslides.com
5
Мета-анализ БКК
• 31 исследование быстродействующих БКК
в 16 из них использовался исключительно
нифедпин
• Заключение
– Коротко-действующий нифедипин вероятно
увеличивает риск реинфаркта или смерти
дозозависимым способом
– Не-дигидропиридины не увеличивают смертность
и могут уменьшать вероятность реинфаркта
11/98
Am J Cardiol 1991;67:1295-7
medslides.com
6
Клинические испытания :
длительно-действующие БКК
• Артериальная гипертензия
– MIDAS
1996 исрадипин
– Syst-Euro
1997 нифедипин
• Сахарный диабет
– ABCD
1998 нисолдипин
– FACET
1998 амлодипин
• Сердечная недостаточность
– PRAISE
1996 амлодипин
– V-HeFT III
1997 фелодипин
11/98
 CV events
 CVA, CV
 MI
 CV events
safe in HF
safe in HF
medslides.com
7
MIDAS
Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study
• Исрадипин (средний по продолжительности
действия дигидропиридин) или
гидрохлортиазид
• Выраженная неблагоприятная тенденция
наблюдалась относительно основных
сердечно-сосудистых событий у пациентов,
получающих исрадипин
Относительный риск 1.78
• Пациенты с сахарным диабетом чувствовали
себя лучше на фоне гидрохлортиазида
11/98
JAMA 1996;276:785-91
medslides.com
8
Syst-Eur
Systolic Hypertension in Europe
• 4695 пациентов >60 лет; САД = 160-219, ДАД
<95 мм рт ст
• Терапия:
– Нитрендипин 10-40 мг
– Эналаприл 5-20 мг, гидрохлортиазид12.5-25 мг
• Заключение:
– Нитрендипин уменьшил вероятность инсульта
на 42 % и сердечно-сосудистых осложнений
на 26%
11/98
Lancet 1997;350:757-64
medslides.com
9
ABCD Trial
Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes
• Нисолдипин (длительно-действующий
дигидропиридин)
 Эффективен в контроле почечной функции
 Эффект по сравнению с эналаприлом
• Исследование закончилось преждевременно
вследствие увеличения частоты ИМ (25 и 5) в
группе нисолдипина
11/98
N Engl J Med 1998;338:645-52
medslides.com
10
FACET Trial
Fosinopril vs Amlodipine Cardiovascular Events
Randomized Trial in Patients with HTN and NIDDM
• Цель: ИАПФ-I и БКК могут благоприятно влиять на
липиды сыворотки и метаболизм глюкозы. FACET
сравнил эффекты фозиноприла и амлодипина у
пациентов с сахарным диабетом 2 типа и АГТ
• Результаты
Нет различий в С-фрагменте, HDL-C, HbA1C, FBS,
плазменном инсулине
фозиноприл
ИМ, ОНИК, стенокардия
14/189
11/98
опасность = 0.49
Diabetic Care 1998;21:597-603
амлодипин
27/191
medslides.com
11
ALLHAT
Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial
•
•
•
•
aмлодипин (БКК)
лизиноприл (ИАПФ)
доксазозин (альфа-блокатор)
хлорталидон (диуретик)
11/98
N
medslides.com
12
БКК в лечении ХСН
11/98
medslides.com
13
PRAISE-1
Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study
• Гипотеза : БКК увеличивают смертность у
пациентов с хронической сердечной
недостаточностью, в том числе при ХСН
тяжёлой степени.
• Методы :1153 пациента с выраженной ХСН, ФВ <
30 %, рандомизированно получали амлодипин (n
= 571) или placebo (n = 582) в течение 6-33
месяцев, при соблюдении обычной терапии
• Первичные "конечные точки" - все случаи
смертности и госпитализации от основных
сердечно-сосудистых событий.
11/98
N Engl J Med 1996;335:1107-1452
medslides.com
14
PRAISE-1
Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study
Placebo
Первичные
конечные точки
Смерть
Отёк лёгких
Отёки
42%
38%
10%
18%
Amlodipine
39%
33%
15%
27%
P=0.31
P=0.07
P<0.05
P<0.05
• Ишемическая кардиомиопатия: нет различий между
группами
• Неишемическая кардиомиопатия: амлодипин уменьшил
первичные события на 31 % (P = 0.04) и риск смерти на
46 % (P < 0.001)
11/98
N Engl J Med 1996;335:1107-1452 medslides.com
15
PRAISE-1
Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study
Заключение :
• Амлодипин не увеличивал сердечно-сосудистую
заболеваемость и смертность
• Может использоваться относительно благополучно у
пациентов с комбинацией : стенокардия, АГТ и
серьезная сердечная недостаточность
• уменьшение смертности у пациентов с неишемической
кардиомиопатией требует подтверждения
продолжающимся исследованием PRAISE-2
11/98
N Engl J Med 1996;335:1107-1452medslides.com
16
V-HeFT III
Vasodilator-Heart Failure Trial
• Гипотеза: Смертность остается высокой при обычной
терапии ХСН (диуретики, эналаприл, дигоксин);
дополнительная терапия вазодилататором фелодипином
(2.5-5.0 mg) может быть полезна
• Результаты :
placebo
felodipine
смертность
12.8%
13.8%
NS
госпитализации
42%
43%
NS
 ФВ за 3 месяца - 0.1%
+ 2.1%
P=.001
• Заключение: Фелодипин безопасен, но не достаточно
эффективен у пациентов с сердечной недостаточностью.
11/98
Circulation 1997;96:856-863
medslides.com
17
VHA Рекомендации
• Диуретики и ß-блокаторы остаются терапией
первого ряда для лечения пациентов с АГТ вывод,основанный на сокращении
заболеваемости и смертности
• ß-блокаторы и-или нитраты - средства
первого ряда для пациентов со стенокардией
• ИАПФ предпочтительны для лечения АГТ у
пациентов с сахарным диабетом и
протеинурией
11/98
www.dppm.med.va.gov
medslides.com
18
VHA Рекомендации
БКК и АГТ
• БКК могут рассматриваться, если ßблокаторы противопоказаны или
неэффективны
– недигидропиридиновые БКК (верапамил, дилтиазем)
предпочтительны, если пациент не получает ßблокаторы
– верапамил должен рассматриваться при 1 стадии АГТ
– длительно-действующие БКК (фелодипин, амлодипин)
могут рассматриваться для стадии 2 или 3 АГТ
11/98
www.dppm.med.va.gov
medslides.com
19
VHA Рекомендации
БКК и стенокардия
• Длительно-действующие БКК могут
испльзоваться
– Если ß-блокаторы неэффективны или
противопоказаны
– Если длительно-действующие нитраты не
переносятся
– Для дополнительного контроля АД
– У пациентов с вариантной стенокардией
• Недигидропиридиновые БКК (верапамил,
дилтиазем) предпочтительны
11/98
www.dppm.med.va.gov
medslides.com
20
VHA Рекомендации
БКК и сердечная недостаточность
• Фелодипин
может использоваться для лечения АГТ иили стенокардии у пациентов, получающих
стандартную терапию по поводу
сердечной недостаточности
– диуретики
– ингибиторы АПФ
– дигоксин
11/98
www.dppm.med.va.gov
medslides.com
21
VHA Рекомендации
БКК и сердечная недостаточность
• Aмлодипин может использоваться
– Для лечения АГТ и-или стенокардии у пациентов с
документированной неблагоприятной реакцией на
фелодипин и пролонгированный нифедипин
– Для лечения АГТ и-или стенокардии у пациентов с
прогрессирующей сердечной недостаточностью
– Как последнее средство в лечении прогрессирующей
сердечной недостаточности при неишемической
кардиомиопатии
11/98
www.dppm.med.va.gov
medslides.com
22
SHEP
Systolic HTN in the Elderly Program
• Уменьшают риск
– инсульта
– коронарных событий
• Выгодный эффект у пациентов ,
страдающих сахарным диабетом
JAMA 1991;265:3255-64
JAMA 1996; 276:1886-1892
11/98
medslides.com
23