Тромбоэмболия легочной артерии
реклама
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ Профессор И.С. Курапеев Кафедра анестезиологии и реаниматологии СПб МАПО ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) – ЭТО: острая окклюзия ствола или ветвей легочной артерии тромбом или эмболом, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца Частота ТЭЛА продолжает повсеместно и прогрессивно увеличиваться! В настоящее время является третьей по частоте причиной внезапной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта. Ежегодно является причиной гибели 0,1% населения в экономически развитых странах. Летальность в стационарах различного профиля достигает 20%. ТЭЛА - важная медицинская проблема в связи с высокой заболеваемостью и смертностью Число случаев в год Не диагностируются более половины из расчетных 600.000 случаев в год не диагностируются Суммарная заболеваемость Бессимптомные формы ЛЕТАЛЬНОСТЬ ТЭЛА: 5-10% около 2/3 случаев ежегодно от числа протекают бессимптомно, не диагностируются или не лечатся всех смертей в стационаре РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ Терапия Общая хирургия Риск развития ТГВ, % 10 – 20 15 – 40 Крупные гинекологические операции Крупные урологические операции 15 – 40 15 – 40 Операции на крупных суставах 40 – 60 Нейрохирургия Инсульт Обширная травма Травма спинного мозга 15 – 40 20 – 50 40 – 80 60 – 80 ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОГЕНЕЗА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ТРИАДОЙ ВИРХОВА Венозный стаз Повреждение сосуда Высокий риск Промежуточный риск Низкий риск Повышенная свертываемость ® ПАТОГЕНЕЗ ТЭЛА а - первоначальная эмболия одной из ветвей легочной артерии б - образование вторичного местного тромба, увеличивающего размеры обструкции ветвей легочной артерии Рекомендации Американского Колледжа Торакальных Врачей (ACCP) и Европейской Ассоциации Кардиологов (ESC) При подозрении на ТЭЛА в первую очередь необходимо определить степень риска тромбоэмболических осложнений Диагностический индекс риска «Geneva» (Le Gal G. et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score // Ann. Intern. Med. – 2006. – Vol. 144. - № 3. – P. 210-212) Фактор Предшествующие факторы Возраст > 65 лет ТЭЛА или ТГВ в анамнезе Операция или перелом в течение 1 мес. Активное онкологическое заболевание Баллы +1 +3 +2 +2 Симптомы Односторонняя боль в ноге Кровохарканье Клинические признаки ЧСС 75-95/мин ЧСС > 95/мин Болезненность или односторонний отек ноги Вероятность Низкая Промежуточная Высокая +3 +2 +3 +5 +4 0-3 4-10 ≥ 11 оры риска (ОР < 2) Постельный режим > 3 дней Неподвижное сидение (длительная автомоб Возраст Лапароскопическая хирургия Ожирение Беременность/дородовый период Варикозные вены акторы риска (ОР 2-9) Артроскопическая операция на бедре Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная недостаточность Заместительная гормонотерапия Онкологические заболевания Оральные контрацептивы Инсульт с параличами Беременность/послеродовый период ТЭЛА в прошлом Тромбофилия оры риска (ОР > 10) Перелом (бедро или голень) Замена тазобедренного или Большая операция Большая травма Повреждения спинного мозга коленн ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА Степень риска События Низкая Умеренная Высокая Самая высокая Тромбоз вен голени, % 2,0 10 - 20 20 - 40 40 - 80 Тромбоз проксимальных отделов вен нижних конечностей, % 0,4 2-4 4-8 10 - 20 Клинически явная ТЭЛА, % 0,2 1-2 2-4 4 - 10 0,002 0,1 - 0,4 0,4 - 1,0 > 15 Фатальная ТЭЛА, % Torbicki A. et al. ESC Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29. - № 18. - P. 2276-2315. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по тяжести течения заболевания на: 1. 2. массивные немассивные ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациента развиваются явления шока или гипотонии, которые явно не связаны с аритмией, гиповолемией или сепсисом. ИСТОЧНИКИ ТРОМБОВ И НАПРАВЛЕНИЯ ЭМБОЛИИ 1% 1% 13% 15% _____________________ _ 85% 20% 15% 7% 3 1 2 1. средняя доля 2. н/д справа 3. в/д справа 4. н/д слева 4 Вид легкого при массивной ТЭЛА При эмболии сосуда малого круга кровообращения возможно развитие трех синдромов: Внезапная смерть при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии Инфаркт легкого при тромбоэмболии долевых и сегментарных артерий Хроническая легочная гипертензия при рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА З А П О М Н И Т Е Для ТЭЛА ни одного патогномоничного симптома нет ! ДИАГНОСТИКА ТЭЛА ♥ Постановка диагноза ТЭЛА и основаны на умении врача использовать данные анамнеза, объективные признаки, оценку риска, данные инструментальных исследований и настороженности в отношении ТЭЛА! НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА 1. внезапная одышка 2. одышка в сочетании с болью в грудной клетке 3. тахикардия 4. цианоз ОТСУТСТВИЕ ЭТИХ СИМПТОМОВ СТАВИТ ПОД СОМНЕНИЕ ДИАГНОЗ ТЭЛА! Симптомы и признаки ТЭЛА Жалобы Нарушения дыхания Боль (плевральная) Боль (загрудинная) Кашель Синкопальное состояние Кровохарканье Симптомы Тахипноэ ≥ 20/мин Тахикардия > 100/мин Призаки тромбоза глубоких вен Цианоз Лихорадка (> 38,5°С) Присутствуют 80% 52% 12% 20% 19% 11% Присутствуют 70% 26% 15% 11% 7% ЧАСТОТА СИМПТОМОВ ТЭЛА ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ICOPER, % Goldhaber S.Z. et al. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. 1999 Apr 24;353(9162):1386-1369. Одышка Тахикардия (>100) Боль за грудиной Кашель Обморок Кровохарканье Отек легких 82 40 49 20 14 7* 3* При обследовании больных с подозрением на ТЭЛА врач должен решить следующие задачи: 1. 2. 3. подтвердить наличие ТЭЛА, поскольку методы лечения этого заболевания достаточно агрессивны и без строго объективной необходимости их применение нежелательно оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженность гемодинамических расстройств с целью определения тактики лечения установить локализацию источника тромбоэмболии, что имеет принципиальное значение для предупреждения ее рецидивов АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА Torbicki A. et al. ESC Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29. - № 18. - P. 2276-2315. К числу инструментальных исследований, которые проводятся у больных с подозрением на ТЭЛА, относятся: исследование газового состава крови ЭКГ рентгенография органов грудной клетки эхокардиография ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких спиральная компьютерная томография катетеризация правых отделов сердца и селективная ангиопульмонография ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА 1. 2. 3. 4. внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIIISI); подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6; появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенологические признаки ТЭЛА V-Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления в правом желудочке IV-Инфильтраты легочной ткани III-Дисковидные ателектазы II-Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка) I-Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения VI – Выбухание конуса легочной артерии по левому контуру сердечной тени Рентгенограмма при инфаркте легкого УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТЭЛА 1. эхокардиография у больных с ТЭЛА позволяет выявить признаки дисфункции правого желудочка сердца и повышение давления в легочной артерии 2. оценить гемодинамические нарушения 3. исключить патологию клапанного аппарата 4. ультразвуковое допплеровское исследование глубоких вен нижних конечностей дает возможность объективно подтвердить наличие тромбоза вен и получить важную информацию о его локализации и распространенности ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ТЭЛА Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких представляет собой сочетание радионуклидного исследования региональных нарушений легочной вентиляции и перфузии. Выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99т. Для ТЭЛА типично выявление дефектов перфузии на фоне нормальной вентиляции. Перфузионная (а) и вентиляционная (б) сцинтиграммы при ТЭЛА Спиральная компьютерная томография все чаще используется в качестве основного неинвазивного метода диагностики ТЭЛА из-за таких преимуществ как: быстрота выполнения и возможность прямой визуализации тромба на фоне в/в введения контрастного препарата выявление патологии в паренхиме легких исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА большая определенность данных исследования Спиральная компьютерная томография сердца, легких, легочных вен и артерий 3-D реконструкция коронарных артерий при МСКТ Спиральная КТ при ТЭЛА АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ ПРИ ТЭЛА 1. Селективная ангиопульмонография является «золотым» стандартом диагностики ТЭЛА 2. Дает возможность получить максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких.. 3. Информативность приближается к 100% Наиболее характерными ангиографическими признаками ТЭЛА являются: 1. полная обтурация одной из ветвей легочной артерии и формирование “культи” 2. резкое локальное обеднение сосудистого рисунка, соответствующее бассейну эмболизированной артерии 3. внутриартериальные дефекты наполнения 4. расширение обтурированной ветви легочной артерии проксимальнее места обструкции Ангиограмма легких при ТЭЛА (а). Стрелкой показан артериальный дефект наполнения в области локализации эмбола и обрыв наполнения артерии («культя» артерии); б нормальная ангиограмма Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из его: локализации распространенности длительности опасности развития ТЭЛА наличия сопутствующей патологии тяжести состояния больного С этих позиций и следует принимать решение о тактике ведения пациента в каждом конкретном случае! ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА 1. Остановить распространение тромбоза 2. Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии 3. Не допустить прогрессирования отека конечности и тем самым предотвратить возможную гангрену 4. Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в последующем избежать развития посттромбофлебитической болезни 5. Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания Краеугольным камнем лечебных мероприятий является антикоагулянтная терапия, которая показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный Dдимер-тест). В норме содержание D-димера < 0,25 мг/л. Исследование D-димера 1.Негативный результат высокочувствительного оп 2.Измерение D-димера не рекомендовано у больны Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых и непрямых антикоагулянтов. Она должна проводиться с обязательным учетом противопоказаний к данным препаратам. ПОДХОДЫ К АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Медикаментозные Низкомолекулярные гепарины (НМГ) Нефракционированный гепарин (НФГ) Непрямые антикоагулянты Антитромбоцитарные препараты Механические Переменная пневматическая компрессия (ППК) Лечебный компрессионный трикотаж Фильтр в нижней полой вене (кава-фильтр) ® ТЭЛА невысокого риска 1. Антикоагуляция должна быть начата без промедления у больных с высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА, даже если диагностические мероприятия еще продолжаются (IC). 2. Использование НМГ или фондапаринукса – метод рекомендуемый для начального лечения большинства больных с ТЭЛА невысокого риска (IA). 3. НФГ с целевым АЧТВ в 1,5-2,0 раза > N рекомендуется в качестве начального лечения больным с высоким риском кровотечений или с тяжелой почечной дисфункцией (IC). ТЭЛА невысокого риска 4. Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться минимум 5 дней и может быть заменено антагонистом витамина К только после МНО превышающего 2,0 в течение последующих 2-х дней (IA). 5. Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА невысокого риска не рекомендовано, но может быть рассмотрено у отдельных больных промежуточного риска (IIbB). 6. ТЛТ не должна быть использована у больных низкого риска (IIIB) Лечение ТЭЛА высокого риска 1. Антикоагуляция НФГ должна быть начата без промедления (IA) 2. Системная гипотония должна коррегироваться для профилактики нарастания недостаточности правого желудочка сердца и смерти (IC) 3. При гипотонии рекомендуются вазопрессоры (IC) 4. Инотропы могут быть использованы при низком сердечном выбросе и нормальном АД (IIB) 5. Агрессивное введение жидкости не рекомендуется (IIIB) Лечение ТЭЛА высокого риска 6. Кислород должен быть назначен при гипоксемии (IC) 7. ТЛТ должна быть выполнена при ТЭЛА высокого риска при наличии кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии (IA) 8. Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как альтернатива в случае если ТЛТ противопоказана или неэффективна (IC) 9. Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в случае если ТЛТ противопоказана или неэффективна (IIbC) Нефракционированный гепарин (НФГ) Достоинства Эффективность Привычен для врачей Обратимость действия (протамин) Быстрое начало действия Недостатки Непостоянный фармакокинетический профиль, непредсказуемый клинический ответ Часто требуется госпитализация, интенсивное использование ресурсов Коррекция дозы требует лабораторного контроля Внутривенный путь введения может не подходить для амбулаторного применения Может вызвать гепарининдуцированную тромбоцитопению (ГИТ) Низкомолекулярные гепарины (НМГ) Достоинства Эффективность Фиксированный режим дозирования Применение один раз в сутки Лабораторный контроль требуется редко Удобен для амбулаторного применения Недостатки Риск ГИТ значительно меньше, чем при использовании НФГ Подкожные инъекции для некоторых пациентов могут быть затруднительны (лечение в домашних условиях) Требует обучения Не полностью обратимый эффект У пациентов с очень большой и очень маленькой массой тела лабораторный контроль может быть затруднен У больных с почечной недостаточностью дозирование может быть затруднено Непрямые антикоагулянты (Варфарин) Недостатки Достоинства Эффективность Пероральный путь приема Подходит для длительного амбулаторного применения Требует частого лабораторного контроля и коррекции дозы Полный терапевтический эффект достигается медленно (около 5 дней) Многочисленные лекарственные взаимодействия Диетические меры предосторожности Индивидуальная вариабельность эффекта Перемежающаяся пневматическая компрессия Достоинства Эффективна только для профилактики ТГВ Не повышает риск кровотечений Может сочетаться с медикаментозной терапией Недостатки Недостаточно изучена Плохая переносимость пациентами Многие пациенты отказываются от применения Трудна для медицинского персонала Неудобна для амбулаторного или длительного использования Не подходит для лечения ТГВ Аппарат SCD response для перемежающейся пневматической компрессии Лечебный компрессионный трикотаж Достоинства Снижает вероятность дистального ТГВ Не повышает риск кровотечений Может сочетаться с медикаментозной терапией Недостатки Отсутствие данных по проксимальному ТГВ и ТЭЛА 15-20% больных не могут носить лечебный компрессионный трикотаж Подходит только как вспомогательный метод Многие пациенты отказываются от использования данного метода ® СХЕМЫ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗНЫХ ПОКАЗАНИЯХ Лечение Профилактика Применяется Не применяется/противоречивые данные о клинической эффективности Кава-фильтр Ингибиторы Гп IIb/IIIa Декстран Аспирин Лечебный компрессионный трикотаж ППК Варфарин НМГ НФГ ЦЕЛЬ ТЕРАПИИ Рекомендации Европейского кардиологического общества (2008 г.) и ВНОК РФ (2001 г.) по применению нефракционированного гепарина Вводится только внутривенно — вначале струйно, в виде болюса в дозе 60–80 ЕД/кг, но не более 5.000 ЕД Затем с помощью длительной (48–72 ч) внутривенной инфузии в дозе 12–18 ЕД/кг/час, но не более 1.250 ЕД/час или 30.000 ЕД за сутки. Средством контроля должен служить показатель АЧТВ. Дозы гепарина корректируются таким образом, чтобы через 6 часов после начала введения АЧТВ в 1,5–2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель и в дальнейшем стойко удерживалось на этом “терапевтическом” уровне. Если указанный уровень АЧТВ определяется в 2-х последовательных измерениях, следующее измерение можно проводить через 24 часа. НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ (НМГ) В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА ФРАКЦИОНИРОВАННЫЕ ИЛИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ Механизм действия отличается от действия НФГ тем, что эти препараты обладают в большей степени активностью в отношении фактора Ха, а не в отношении тромбина. В настоящее время используется около 10 препаратов НМГ. Наиболее известные и зарегистрированные в России: фраксипарин (надропарин) клексан (эноксапарин) фрагмин (дальтепарин) ПРЕИМУЩЕСТВА НМГ ПО СРАВНЕНИЮ С НФГ НМГ обеспечивают Сниженная анти-IIаактивность и сопоставимая анти-Ха активность Сниженное неспецифическое связывание с белками плазмы Сниженное связывание с клетками и белками Снижение связывание с тромбоцитами и тромбоцитарным фактором 4 (ТФ4) Преимущества 90% биодоступность Предсказуемая зависимость от дозы Отсутствие необходимости лабораторного контроля Более длительный период полувыведения при подкожном введении Более низкая частота ГИТ (?) Hirsch. Circulation. 1998;98: 1575-1582; Hirsch. Circulation. 2001;103: 2994-3018 ® РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ НМГ In vitro Приготовление Средняя молекулярная масса, распределение Антитромботическая активность (анти-Ха, антиIIа, ингибирующая активность в отношении тканевого фактора (ТФ) Фармакокинетика In vivo Клиническая эффективность и безопасность Режим дозирования ® ЛЕЧЕБНЫЕ ДОЗЫ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ Фрагмин (далтепарин) - п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. Фраксипарин (надропарин)- в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут. Клексан (эноксапарин) - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут . Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ФРАГМИНА И ПРИМЕНЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ Степень риска Тактика ведения Низкая Ранняя мобилизация больных Фрагмин 2500 МЕ подкожно за 2 часа до операции Умеренная Затем Фрагмин 2500 МЕ подкожно 1 раз в сутки в течение 57 дней Фрагмин 5000 МЕ подкожно за 12 часов до операции Высокая Затем Фрагмин 5000 МЕ подкожно 1 раз в сутки вечером в течение 5-7 дней Фрагмин 5000 МЕ подкожно за 12 часов до операции Очень высокая Затем Фрагмин 5000 МЕ подкожно 1 раз в сутки вечером в течение 5-7 дней Переменная пневматическая компрессия (ППК) Лечебный компрессионный трикотаж Фондапаринукс натрия (Арикстра® «ГлаксоСмитКляйн», Франция)- новый ингибитор фактора Ха, обладающий 100процентной биодоступностью при подкожном введении, имеет период полужизни 17– 20 часов. Длительность антитромботического эффекта фондапаринукса – 24 часа. Препарат не связывается с белками плазмы и практически не взаимодействует с тромбоцитами, обладает предсказуемым антикоагулянтным эффектом. При применении фондапаринукса отсутствует необходимость в мониторинге коагулограммы. Последние как международные, так и отечественные рекомендации включили фондапаринукс для профилактики и лечения пациентов с ОКС, ТГВ и ТЭЛА. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ФОНДАПАРИНУКСА ПРИ ТЭЛА Масса тела Доза < 50 кг 5 мг 50-100 кг 7,5 мг > 100 кг 10 мг Режим введения: подкожно 1 раз в сутки ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГЕПАРИНОВ геморрагический синдром любой этиологии неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония язвенная болезнь или опухоль желудочнокишечного тракта с высоким риском развития кровотечения инфекционный эндокардит ретиноангиопатия тромбоцитопения (менее 100.000 мкл) заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови гиперчувствительность к гепарину НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА Одновременно с применением гепарина больным ТЭЛА уже на 2–3 день заболевания назначают непрямые антикоагулянты. Наиболее широкое распространение в мировой клинической практике получил варфарин, который успешно используется в качестве непрямого антикоагулянта на протяжении более 50 лет. У больных ТЭЛА прием непрямых антикоагулянтов в течение 5–8 суток сочетают с применением гепарина. Адекватность дозы контролируется с помощью определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5– 2,0 раза. При этом МНО (международное нормализованное отношение) должно быть на уровне 2,0–2,5. Общая продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3-х месяцев, а иногда и пожизненно. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЭЛА Восьмой согласительной конференцией по антитромботической терапии Американского колледжа торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) в 2008 году рекомендован активный подход к проведению тромболитической терапии! Hirsh J. et al. Executive Summary American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // CHEST. – 2008. – Vol. 133. – P. 71S–105 В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРИМЕНЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ТРОМБОЛИТИКИ 1. Препараты I поколения (стрептокиназа, урокиназа) 2. Препараты II поколения (проурокиназа, АПСАК) 3. Препараты III поколения тканевые активаторы плазминогена человеческого типа (альтеплаза). РЕКОМЕНДОВАННЫЕ РЕЖИМЫ ТРОМБОЛИЗИСА Тромболитик Стрептокиназа Урокиназа Режимы 250 000 ЕД за 30 мин., далее 100.000/час 12-24 часа Ускоренный режим: 1.500.000 ЕД за 2 часа 4.400 ЕД/кг за 10 мин., далее - 4 400 ЕД/кг/час 12-24 часа Ускоренный режим: 3.000.000 ЕД за 2 часа ТАП (Альтеплаза) 100 мг за 2 часа Ускоренный режим: 0,6 мг/кг за 15 мин. (макс, доза - 50 мг) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛЬТЕПЛАЗЫ 1. Представляет собой гликопротеин, который непосредственно активирует плазминоген, превращая его в плазмин 2. Активируется лишь при соединении с фибрином, что приводит к растворению фибринового сгустка 3. При в/в введении препарат относительно неактивен в системном кровотоке 4. Влияние на компоненты свертывающей системы крови незначительно, поэтому, в отличие от других фибринолитиков, не повышает риск развития кровотечений Выбор тромболитика существенно не влияет на результаты лечения тромбоэмболии легочной артерии - различий в смертности нет! С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИНФУЗИЮ ТРОМБОЛИТИКА РЕКОМЕНДОВАНО ПРОВОДИТЬ В ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ! Hirsh J. et al. Executive Summary American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) // CHEST. – 2008. – Vol. 133. – P. 71S–105 АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Активное внутреннее кровотечение Подозрение на расслоение аорты Опухоль головного мозга Геморрагический инсульт любой давности Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110 Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели) Пункция неприжимаемых сосудов Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена) Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO ≥ 2) Беременность Пептическая язва Все противопоказания могут быть относительными при жизненной необходимости лечения! МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА Постановка кавафильтра Клипирование нижней полой вены Эмболэктомия (операция Тренделенбурга) Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия - бужирование и удаление тромбоэмбола из легочной артерии с помощью катетера ВЕНОЗНЫЙ ФИЛЬТР ПРИ ТЭЛА 1.Постоянный венозный фильтр в нижней полой вене может быть использован при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам и высоком риске повторения ТЭЛА (IIb) 2.Рутинное использование венозного фильтра у больных с ТЭЛА не рекомендовано (IIIC) ПОКАЗАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ КАВАФИЛЬТРА эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к антитромботической терапии массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тромбоэмболии и высокой вероятностью летального исхода рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии, онкологические заболевания, травма тазобедренного сустава) пациентам после легочной эмболэктомии Реолитическая тромбэктомия Реолитическая тромбэктомия - применяется для восстановления просвета закупоренных шунтов или тромбированных сосудов. В рентгеноперационной под контролем рентгенотелевидения специальные атравматические металлические проводники проводят чрескожно через окклюзированные сосуды. Используя тромбэктомический катетер и аппарат «Ангиоджет» восстанавливают просвет сосуда путем дробления и отсасывания тромботических масс. Метод применяется для лечения тромбозов давностью до 20-25 дней. Катетер для тромбэктомии при ТЭЛА с помощью аппарата AngioJet ПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭМБОЛЭКТОМИИ развитие острой массивной ТЭЛА наличие противопоказаний к тромболитической терапии неэффективность уже проведенной тромболитической терапии Операция связана с высоким риском летального исхода: 20-50%. Идею эмболэктомии при ТЭЛА предложил и в эксперименте разработал немецкий хирург Фридрих Тренделенбург (1844-1924) с использованием своей методики перерыва кровообращения путем пережатия устьев полых для остановки сердечного притока. С помощью этой методики он впервые в 1908 году выполнил эмболэктомию из легочной артерии. Всего произвел три операции, которые, к сожалению, закончились летальным исходом. Первую успешную операцию в 1924 году выполнил ученик Ф. Тренделенбурга Мартин Киршнер. Схема операции Тренделенбурга при ТЭЛА Тромбы, удаленные при операции Тренделенбурга (фото из архива МОКБ) Длительное лечение ТЭЛА 1. У больных с обратимой причиной ТЭЛА антагонисты витамина К рекомендуются в течение 3-х.мес. (IA) 2. У больных с «неспровоцированной» ТЭЛА антагонисты витамина К рекомендуются минимум в течение 3-х.мес. (IA) 3. У больных с первым эпизодом «неспровоцированной» ТЭЛА и низким риском кровотечений может быть рассмотрена длительная антикоагуляция (IIbC) 4. У больных со вторым эпизодом "неспровоцированной" ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагуляция (IA) Длительное лечение ТЭЛА 5. У больных получающих длительную антикоагуляцию соотношение риск/польза должно оцениваться регулярно через равные промежутки времени (IC) 6. У онкологических больных с ТЭЛА должна быть рассмотрена возможность применения НМГ в течение первых 3-6 мес. (IIaB) 7. Лечение антагонистами витамина К продолжается неопределенно долго (IС) 8. Не зависимо от продолжительности лечения доза антагониста витамина К должна быть такой, чтобы поддерживать целевое MHO 2,0-3,0 (IA) СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСНОВАНЫ НА СТЕПЕНИ РИСКА ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ З А П О М Н И Т Е Каждый стационар должен руководствоваться рекомендациями, изложенными в приказе МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 года: Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». Общие меры профилактики в ходе операции и анестезии применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства предупреждение инфицирования ран эффективное обезболивание предупреждение гиповолемии, дегидратации, использование гемодилюции своевременное лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности использование регионарных методов анестезии в 4 раза снижает опасность развития тромбоза глубоких вен по сравнению с общей анестезией с применением ИВЛ и миорелаксантов Первичной профилактикой ТЭЛА путем предотвращения развития тромбоза в системе нижней полой вены должны заниматься врачи всех специальностей! ЗАКЛЮЧЕНИЕ Использование профилактики тромбоза глубоких вен, а следовательно и ТЭЛА, пока применяется недостаточно широко. Анестезиолог-реаниматолог в сотрудничестве с хирургом может и должен способствовать внедрению её в широкую клиническую практику.
