дифференциальный диагноз при различных типах хронической

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
ТИПАХ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЛЕГОЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Определение: Это состояние, при
котором либо не обеспечивается
поддержание газового состава крови,
либо такое поддержание достигается
за счет ненормальной работы
внешнего дыхания, приводящей к
снижению функциональных
возможностей организма (15
Всесоюзный съезд терапевтов).
По одной из точек зрения
дыхательная недостаточность, как
клинико-физиологическое понятие –
это и есть недостаточность внешнего
(легочного) дыхания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Однако в понятие дыхательной
недостаточности входит также
недостаточность транспорта газов
от легких к тканям и от тканей к
легким, а также недостаточность
внутреннего (тканевого) дыхания.
Эта трактовка представляется
более современной, хотя о ней
говорится более 30 лет.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дыхание – сложный физиологический
процесс, обеспечивающий поступление
в организм кислорода, использование
его в биологическом оксилении
органических веществ и удаление из
организма углекислого газа.
В систему дыхания входят (рис. 1):
– система внешнего дыхания;
– аппарат кровообращения;
– кровь, как газотранспортная среда;
– система внутреннего дыхания;
– нейрогуморальный аппарат
регуляции дыхания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Существует несколько классификаций,
группировок дыхательной недостаточности.
В основе их лежит группировка
патофизиологических механизмов гипоксии.
1. Гистотоксическая гипоксия (нарушение
тканевого дыхания: отравление цианидами
– тканевая форма, алкоголем,
барбитуратами, авитаминозы В2).
2. Гемическая гипоксия (уменьшение или
ухудшение качества транспортных средств
крови – гемоглобина: анемия,
метгемоглобинемия,
карбоксигемоглобинемия). Компенсация
осуществляется за счет увеличения оборота
крови до 3-х кратного, при этом в тканях
может использоваться только 1/3
кислорода.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
3. Застойная (ишемическая) гипоксия
(при сердечной недостаточности страдает
подвоз хорошо насыщенного гемоглобина,
возникает при любом падении минутного
объема – шок, кома).
4. Гипоксемическая гипоксия
(недостаточность внешнего дыхания).
Неразделимы сердечная и легочная
недостаточность по Дембо.
Кровообращение - "транспорт", дыхание –
"погрузочно-разгрузочные работы". Не
легочные механизмы: органические,
токсические, невротические (боковой
амиотрофический склероз, полиомиелит,
ботулизм, миастения).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Итак, можно выделить типы дыхательной
недостаточности (рис. 2):
1. Центральная ДН (органическая,
токсическая, невроз).
2. Нервно-мышечная ДН (ботулизм, боковой
амиотрофический склероз, полиомиелит).
3. Торако-диафрагмальная ДН (болезнь
Бехтерева, превральные 2-сторонние шварты,
кифосколиоз, метеоризм, асцит).
4. Легочная ДН (заболевания органов
дыхания).
5. Сочетанная ДН (синдром Пиквика –
сочетание центральной и торакоабдоминальной ДН, эмфизема легких –
сочетание легочной и торако-диафрагмальной
ДН, другие сочетания).
Рис. 2
1. Гистотоксическая гипоксия (нарушение тканевого
дыхания: отравление цианидами – тканевая форма,
алкоголем, барбитуратами, авитаминозы В2).
2. Гемическая гипоксия (уменьшение или
ухудшение качества транспортных средств крови –
гемоглобина: анемия, метгемоглобинемия,
карбоксигемоглобинемия). Компенсация
осуществляется за счет увеличения оборота крови до
3-х кратного, при этом в тканях может использоваться
только 1/3 кислорода.
3. Застойная (ишемическая) гипоксия (при
сердечной недостаточности страдает подвоз хорошо
насыщенного гемоглобина, возникает при любом
падении минутного объема – шок, кома).
4. Гипоксемическая гипоксия (недостаточность
внешнего дыхания). Неразделимы сердечная и
легочная недостаточность по Дембо.
Кровообращение – «транспорт», дыхание –
«погрузочно-разгрузочные работы». Не легочные
механизмы: органические, токсические,
невротические (боковой амиотрофический склероз,
полиомиелит, ботулизм, миастения).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Особая опасность применения
седативных при миастении и
некупированный метеоризм при
эмфиземе легких (до летального
исхода)!
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
I. ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Собственно легочная
недостаточность – состояние при
котором нарушается подвоз кислорода
и выведение углекислого газа. При
этом нарушаются 3 параметра (рис. 3):
– вентиляция (обновление состава
альвеолярного воздуха);
– диффузия (проникновение
кислорода через альвеолы и стенки
сосудов);
– перфузия (орошение легких
кровью).
Рис. 3
– вентиляция (обновление
состава альвеолярного
воздуха)
– диффузия (проникновение
кислорода через альвеолы и
стенки сосудов)
– перфузия (орошение легких
кровью)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Выделяют 3 формы
дыхательной недостаточности
(рис. 4):
– обструктивная
(обтурационная);
– рестриктивная
(ограничительная);
– смешанная.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. Обструктивная ДН:
Нарушений газообмена может не
быть (при бронхиальной астме но велики усилия на
"просасывание" воздуха через
бронхиолы). Но чаще – это
истинная недостаточность, когда
не обеспечивается насыщение
кислородом и очищение от
углекислого газа.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Нарушение вентиляционно-перфузионных
отношений протекает следующим образом
(рис. 5):
1) Хорошая вентиляция и плохая перфузия
– ведут к увеличению мертвого пространства
(часто "гоняется" воздух вхолостую): при
артериитах (ПЛГ), эмболии ветвей легочной
артерии (без инфаркта легких), врожденные
стенозы ЛА, артериовенозные свищи.
2) Плохая вентиляция и хорошая перфузия
– венозная кровь недонасыщается О2 и
меньше отдает СО2, уходит "несолоно
хлебавши", т.е. работает механизм шунта
(короткого замыкания), венозная приммесь
дачей О2 не купируется (ателектазы:
обтурационные, компрессионные, при
дефиците сурфактанта-болезнь гиалиновых
мембран, воспалительные и др. заболевания
легких).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Действует закономерность:
невентилируемые альвеолы – не
перфузируются, при этом
шунтирование крови –
максимальное.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
2. Рестриктивная ДН:
Ограничение расправляемости
легочной ткани за счет внутрилегочных
процессов (рис. 6):
– при долевых пневмониях;
– после лоб- и пульмонэктомии;
– при профзаболеваниях –
пневмокониозах (бериллиоз, силикоз);
– идиопатический фиброзирующий
альвеолит (с-м Хаммен-Рича);
– аллергические альвеолиты;
– саркоидоз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Рестрикция за счет внелегочных
процессов - вторичные нарушения
дыхательной функции легких :
– нервно-мышечные
расстройства (нарушения
центральной регуляции дыхания,
парезы и параличи дыхательной
мускулатуры);
– деформация и ограничение
подвижности грудной клетки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клинически:
при рестриктивной патологии –
высокое стояние диафрагмы,
некоторое увеличение остаточного
объема легких за счет снижения
ЖЕЛ;
при обструктивной – низкое
стояние диафрагмы, ослабление
кашлевого толчка, уменьшение
остаточного объема легких.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Поражение бронхов: нарушение
бронхиальной проходимости – нарушение
вентиляционно-перфузионных
соотношений – гиповентиляция альвеол.
Поражение легочной паренхимы:
снижение эластичности легочной ткани
(структурные изменения, изменение
активности сурфактанта) – нарушения
диффузии – артерио-венозное
шунтирование. Затем – нарушение
вентиляционно-перфузионных
соотношений – гиповентиляция альвеол.5
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Поражение плевры: увеличение
эластического сопротивления – нарушение
вентиляции/перфузии – при обширных
сращениях – тотальная гиповентиляция
альвеол.
Степени ДН по Дембо (рис. 8):
I ст. – недостаточность дыхания только
при чрезвычайных, но знакомых
физических нагрузках;
II ст. – недостаточность дыхания при
обычных физ. нагрузках;
III ст. – недостаточность дыхания при
облегченных и минимальных физ.
нагрузках (одеться, раздеться);
IV ст. – недостаточность дыхания в покое.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Одышка – субъективный симптом и не всегда
эквивалентна степени недостаточности, т.к.
многие больные ее не замечают, а со стороны
видно.
При велоэргометрии надо измерять рО2.
Цианоз появляется, е в 100 мл крови содержится
более 5 мл восстановленного гемоглобина. При
увеличенном содержании гемоглобина уже
меньшие количества восстановленного
гемоглобина способны вызвать цианоз ("цианоз
полицитемика"). При малом количестве
гемоглобина – только 50% восстановленного
гемоглобина вызывают цианоз. Показателен
цианоз языка в клинике. Акроцианоз (синие
руки, нос) – не признаки недонасыщения О2, а
расширение и просвечивание вен. Поднять руку
вверх, поместить ее в тепло.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
"Чугунный цианоз" – менее опасен, чем
отсутствие цианоза, связан с
недоочисткой крови от СО2 (сонливость,
отсутствие внимания, эйфория –
гиперкапния, углексилый "наркоз"). Дача
О2 при этом приведет к росту
углекислоты, ибо она из возбудителя
дыхательного центра превращается в
"наркотизатор", при этом возбуждение ДЦ
поддерживается только гипоксией
(запасной механизм), и ликвидация
гипоксии может быть смертельной.
Необходим обязательный контроль СО2
(капнометр, капнограф).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Гиперкапния без цианоза часто
провоцируется пневмониями, которые текут
особо: с нормальной температурой,
отсутствием лейкоцитоза, но с наличием
крепитирующих хрипов и изменений на
рентгенограмме (при рентгеноскопии не всегда
видно), и подъем температуры возникает лишь
при ликвидации гиперкапнии. Для ликвидации
гиперкапнии надо вводить большие дозы
кордиамина: по 4–5 мл каждые 3 часа, затем по
1 ст. ложке каждые 2 часа. При неустойчивой
регуляции СО2 любая инфекция: грипп, ОРВИ –
резко обостряют ДН, из лекарств – промедол,
барбитураты – крайне опасны! Необходимо
бороться с метеоризмом! Нецианотичный
больной с гиперкапнией может стать
неадекватным (исчезают жалобы, неадекватное
поведение – "улучшение перед смертью") и
необходимы срочные меры по ликвидации
основных и сопутствующих причин
заболевания.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Изучение кардиореспираторного
паттерна
а) оксигемометрия, оксигемография;
б) капнометрия, капнография;
в) спирография, пневмотахография,
изучение механики дыхания;
г) исследование центральной и
легочной гемодинамики реографическим
методом, методом югулярной
флебографии, УЗ-методом и пр.;
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
д) поликардиография;
е) бронхоскопия и биопсия
(морфологические критерии ДН);
ж) изучение окислительновосстановительных процессов
(лактатдегидрогеназы,
сукцинатдегидрогеназы, альфаглицерофосфат-дегидрогеназы);
з) изучение активности лизосомальных
ферментов (кислая фосфатаза, ДНК-аза,
бета-галактозидаза, катепсины) в плазме
и лейкоцитах;
д) изучение свертывающей и
противосвертывающей систем.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
2. Изучение функционального
состояния респираторной системы
а) физические (велоэргометрия,
тредбан, проба Мастера);
б) механические (сопротивление
дыханию, проба Вальсальвы);
в) газовые (гипероксические,
гипоксические, гиперкапнические);
г) медикаментозные (эуфиллин,
обзидан, нитроглицерин, беротек и др.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
 антибактериальное;
 бронхолитическое;
 муколитическое;
 биостимуляторы;
 дезагреганты, антикоагулянты
(курантил, гепарин);
 физические методы, включая
тренировку дыхательной мускулатуры,
ЛФК;
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
 ВИВЛ;
 чрескожная электростимуляция
диафрагмы;
 гемосорбция;
 малопоточная экстракорпоральная
мембранная оксигенация, в/венная
инсуффляция кислорода;
 диета;
 климатотерапия, терренкур;
 антиагреганты, улучшающие
реологию, вазодилататоры - курантил,
трентал, нитраты, гепарин.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
II. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
У больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями без выраженной
левожелудочковой недостаточности. За
счет низкого МОС нарушается транспорт
О2 к тканям – такневая гипоксия –
нарушения аэробного оксиления –
накопление промежуточных продуктов
обмена.
Обследование: физическая нагрузка,
изучение дыхательного коэффициента,
определение КОС крови,
пировиноградной и молочной кислот.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
III. ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(ЛСН, хроническое легочное сердце)
У больных заболеваниями легких,
тяжелым прогрессирующим течением,
легочный компонент развивается по всем
известным механизмам, но параллельно
формируется функциональная
несостоятельность правого сердца: за
счет редукции сосудистого русла,
дистрофических изменений миокарда
(хроническая перегрузка, токсические
воздействия), иногда за счет
аллергического миокардита. Механизмы
те же, что и при сердечной
недостаточности, как причины ДН
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
IV. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (СЛН)
Также – пример параллелного
взаимодействия патологических
факторов, но в отличие от ЛСН
первопричина – заболевания
сердечно-сосудистой системы с
левожелудочковой недостаточностью,
ретроградным застоем в малом круге
кровообращения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ
ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
V. ДН ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ТРАНСПОРТНОЙ
ФУНКЦИИ КРОВИ
При тяжелых поражениях красной
крови, массивных кровопотерях,
снижение кислородной емкости крови,
уменьшением количества гемоглобина
и его сродства к кислороду (качества).
Нарушается транспорт О2 к тканям –
тканевая гипоксия – нарушение
аэробного окисления.