08_Гломерулонефриты и пиелонефриты. мочекаменная бол

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Гломерулонефриты
и пиелонефриты
Мочекаменная
болезнь.
Этиология.
Патогенез.
Диагностика. Клиника.
Осложнения.
Принципы лечения.
Роль врачастоматолога
в ранней диагностике
и профилактике.
Гломерулонефрит
Причины острого гломерулонефрита
•
•
•
•
•
•
стрептококковая инфекция
(β-гемолитический стрептококк группы А,
нефритогенные штаммы стрептококков
1, 4, 8, 12, 49)
•
•
реже вирусы (гепатита В, С,
ветряной оспы, кори, Коксаки, краснухи, ВИЧ,
гриппа.
Возникновению заболевания способствует
резкое переохлаждение тела,
особенно в условиях повышенной влажности
воздуха.
•
•
•
стафилококковая инфекция,
•
Вакцинация также является одним из факторов
возникновения ГГ, причем в 2/3 случаев поражения
возникает после 2 или даже 3 инъекции вакцины.
•
До возникновения и прогрессирования
гломерулонефрита может приводить наличие в
организме очагов хронической инфекции: кариозных
зубов, воспаление миндалин (тонзиллит),
придаточных пазух носа (гайморит, фронтит), а
также охлаждения, склонность к аллергическим
реакциям, переутомление.
Признаки острого гломерулонефрита
• Примерно в половине случаев заболевание
характеризуется уменьшением количества
мочи, изменением ее цвета («мясные
помои»), отеками тела, которые возникают
быстро, иногда в течение нескольких часов и
локализуются на лице, туловище,
конечностях. Наблюдается повышением
артериального давления (гипертензия).
NB!
• ОГ можно подозревать в случае выявления в
моче эритроцитов и белка в сочетании с АГ и
отеками через 1 - 4 недели после
стрептококковой или другой инфекции.
• характерные диагностические критерии
острого гломерулонефрита
гипертензия, отеки, брадикардия.
Лабораторные и
инструментальные
обследования
• Клинический анализ мочи - сочетание
протеинурии (до 3 г \ сутки в течение 2-8
недель) и гематурии (в поле зрения 5-50
эритроцитов, моча приобретает вид «мясных
помоев»), выраженной в начале болезни,
которая постепенно уменьшается из-за
несколько дней.
• Общий анализ крови - легкая анемия
(снижение количества эритроцитов и
гемоглобина), умеренный лейкоцитоз,
эозинофилия, лимфопения, рост СОЭ до 20-50
мм \ час.
• Биохимический анализ - гипопротеинемия
(60 г \ л и ниже), диспротеинемия, появление
С-реактивного протеина, накопления
сиаловых кислот, рост титра
антистрептолизинових антител, накопление
креатинина, мочевины, остаточного азота,
гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.
• Специальные исследования
• - Биопсия с патоморфологических
исследованием нефробиоптату позволяет
выставить нозологический диагноз.
• - УЗИ почек: контуры гладкие, размеры
изменены или увеличены (при ОПН),
эхогенность снижена.
• - ЭКГ при АГ обнаруживает перегрузку левого
желудочка и возможные нарушения ритма.
Лечение острого гломерулонефрита
• Цель лечения. Полное выздоровление, предупреждение и устранение
осложнений.
• Режим постельный, дальше полупостельный в течение 1-3 недель, при
исчезновении отеков и нормализации АД - расширение режима.
• Ограничение поваренной соли до 1-2 г / сут, жидкости (объем
полученной жидкости рассчитывают с учетом диуреза за предыдущий
день + 300 мл), белка до 0,5-1 г / кг / сут.
• Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны,
подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Запрет курения и употреблени
алкоголя.
• Медикаментозное лечение
• Антибактериальное лечение - при наличии очага инфекции или
острого инфекционного заболевания (бензилпенициллин или
цефалексин
• Симптоматическое лечение
• - При АГ - ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики
• - При отеках и левожелудочковой недостаточности - диуретики
• - Фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины).
• - Прогноз. Выздоровление в 85-90% случаев
Хронический гломерулонефрит
• ХГ - это групповое понятие, включающее заболевания
клубочков с общим, чаще всего иммунным механизмом
поражения дегенеративные изменения эпителия
канальцев и прогрессирующее разрастание
соединительной ткани, с постепенным снижение
функции почек и развитием почечной недостаточности.
• диагностируют в том случае, если через 2-3 мес после ГГ
сохраняется незначительно выраженный мочевой
синдром или отеки, повышение АД.
Хронический гломерулонефрит . Сморщенная почка (вторично-сморщеная
почка).
а — вид поверхности, б — на розрезе, в, г — микроскопическая картина.
Классификация ХН по (Л.А. Пириг и спивавт., 1995)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Хронический ГН
первично-хронический
вторично-хронический гломерулонефрит
Стадии хронического ГН
догипертензивна
гипертензивная,
стадия почечной недостаточности
(выделяют ее четыре степени);
Варианты течения:
Мочевой синдром;
Нефротический синдром
Фазы хронического гломерулонефрита
Обострение;
Ремиссии.
Различают формы ХГ: нефротическую, гипертонической,
смешанную, латентную, гематурическая.
•
Признаки ХГ
зависят от клинической формы,
стадии болезни, состояния функции
почек.
• В ангипертензивний стадии: общая
слабость, быстрая утомляемость,
тупая ноющая боль в пояснице,
изменения цвета мочи, отеки под
глазами, на лице, на ногах.
• В гипертензивной стадии:
присоединяются головные боли,
головокружение, частые носовые
кровотечения, одышка,
сердцебиение, приступы удушья
ночью. Состояние больных в период
ремиссии удовлетворительное, а в
период обострения тяжелое.
• В стадии почечной недостаточности
больных беспокоит тошнота, рвота,
зуд, потеря зрения, уменьшение
диуреза вплоть до анурии. Состояние
больных тяжелое, положение в
постели вынужденное. Сознание в
терминальной стадии часто
омрачена, иногда развивается кома
Латентная и
гематурическая
формы
отличаются доброкачественным постепенным
течением. ХБП не развивается при этих формах
много лет - 10-20р и больше. Единственным
проявлением могут быть изменения обнаружены в
ан. мочи (незначительная протеинурия,
эритроцитурия, цилиндрурия), у больного нет
никаких неприятных ощущений, отсутствуют отеки.
При гипертензии - головные боли,
головокружение, одышка.
При объективном обследовании - незначительная
пастозность под глазами.
При соблюдении соответствующих лечебно профилактических рекомендаций такое состояние
может длиться годами и десятилетиями. Развитие
гипертензии при ХГ свидетельствует о переходе
ангипертензивнои стадии болезни в
гипертензивной стадию, при которой больной
должен соблюдать более строго режима и диеты,
постоянно принимать лекарства от гипертензии.
Смешанная
форма
• характеризуется наиболее
тяжелым течением и
быстрым
прогрессированием.
Признаки ХПН появляются
через 5-7 лет от начала
заболевания.
Характеризуется сочетанием
нефротического и
гипертонического синдромов
(массивная протеинурия
гипо-и диспротеинемия,
повышение АД, изменения
глазного дна, гипертрофия
левого желудочка).
• ХГ может проявляться в
варианте с мочевым или
нефротическим синдромом.
Для
нефротического
синдрома
характерны:
отеки тела, увеличение выделения белка с
мочой (более 3,5-4 г \ сутки), изменения
некоторых показателей крови. Нефротический
вариант ХГ опаснее, он прогрессирует
быстрее, сопровождается значительным
снижением сопротивляемости организма к
инфекциям вследствие снижения уровня
гамма-глобулинов. Плохо лечатся
интеркуррентные заболевания (фурункулез,
пневмония, рожа), они способствуют
прогрессированию болезни и часто бывают
причиной смерти больных. Причинами
перехода мочевого синдрома в
нефротический могут быть инфекционные
заболевания, переохлаждение, оперативные
вмешательства.
гипертоническая
форма
Лечение
хронического
гломерулонефрита
• Осуществляется с учетом клинического
варианта, фазы и стадии болезни.
• Больному следует избегать переохлаждений,
физических перегрузок, эмоциональных
стрессов. В период обострения лечение
стационарное.
• Диета № 7 с ограничением соли до 10 г, при
нефротическом варианте до 6-8 г.
• Медикаментозное лечение: патогенетическое
(кортикостероиды, цитостатики,
аминохинолиновые препараты),
симптоматическое (гипотензивные,
диуретики), антикоагулянта и антиагреганты.
Иногда гемосорбция и плазмаферез. Если
возникают инфекционные осложнения назначают антибиотики.
• В период ремиссии - санаторно-курортное
лечение.
• При Высокой степени ХПН и выраженной
азотемией назначают хронический
гемодиализ или трансплантацию почки.
Пиелонефрит
• – это неспецифическое
инфекционно-воспалительное
заболевание почек с
поражением, чашечек и лоханок,
канальцев, соединительно тканной основы почек с
последующим поражением
сосудов и клубочков.
• Первичный пиелонефрит
развивается на фоне
неизмененного оттока мочи,
составляет 20% всех случаев.
• Вторичный пиелонефрит
обусловлен застоем мочи
наблюдается у 80% больных.
Причины пиелонефрита
•
Вызывают пиелонефрит различные
микроорганизмы, в частности кишечная палочка. В
почку бактерии попадают по лимфатическим
сосудам. С мочевых путей, а также из соседних
органов (червеобразный отросток, кишки, половые
органы). Микроорганизмы могут попадать в почки из
отдаленных очагов инфекции (миндалины,
придаточные пазухи носа, кариозные зубы, желчные
пути).
•
Усиливают возможность развития пиелонефрита
наличие препятствий для оттока мочи - камни,
рубцы, перегибы мочеточников, опущение почки,
врожденные аномалии, увеличение предстательной
железы.
•
Возможность возникновения пиелонефрита
усугубляют заболевание с-с системы с нарушением
кровообращения, сахарный диабет, различные
изнурительные болезни, переохлаждение тела,
запоры, злоупотребление некоторыми лекарствами
(мочегонные, фенацетин, ацетилсалициловая
кислота, анальгин, амидопирин), а также
беременность, которая вызывает нарушение оттока
мочи
Острый пиелонефрит – острый воспалительный процесс в почечной
паренхиме и чашечно-лоханочной системе.
•
•
•
•
•
•
Клинические проявления:
Интоксикационный синдром.
Синдром местного воспаления - боли в пояснице
различной интенсивности, в поясничной области,
которые распространяются вниз, в паховую и
надлобковую область. Редко наблюдается
иррадиация в верхнюю часть живота, в левое
подреберье, спину. Боли усиливаются ночью, при
кашле, движении соответствующей ногой.
Дизурические синдром - изжога, рези, частые
позывы на мочеиспускание.
При объективном обследовании и-признаки
синдрома общей интоксикации: гиперемия лица,
потливость, болезненность мышц, также
истеричность склер.
При бимануальном пальпации определяется
болезненность в подреберье и поясничной
области, может проявляться напряжение мышц,
повышение мышечного тонуса в поясничной
области и подреберьях на стороне поражения.
Симптом Пастернацкого положительный или
резко положительный в большинстве случаев, но
может быть и отрицательным. В первые дни
заболевания пальпируется увеличенная,
болезненная почка.
•
Дополнительные
методы исследования
•
•
•
•
•
•
•
В общем анализе крови - выраженный
лейкоцитоз до 30-40х10 · 9 / л,
нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной
формулы влево с увеличением числа
палочкоядерных лейкоцитов, появлением
юных форм. Повышение СОЭ до 40-80 мм
/ ч, возможно снижение гемоглобина.
В общем анализе мочи - протеинурия (в
большинстве случаев не превышает 1,0 г /
л.
Лейкоциты (пиурия) - характерный
признак пиелонефрита.
Эритроцитурия наблюдается не всегда
(травматизация камнем или некроз
почечных сосочков).
Цилиндрурия проявляется при тяжелом
течении болезни. Характерные зернистые
или восковидные цилиндры.
Микробиологическое исследование мочи.
Бактериурия - характерная и самая ранняя
лабораторная признак острого
пиелонефрита, оказывается в большинстве
случаев. Диагноз ГП подтверждает только
настоящая бактериурия - не менее 50-100
тысяч микробных тел в 1 мл мочи.
Нарушение азотовыделительной функции
почек.
Иммунологические нарушения
Экскреторная урография позволяет
выявить конкременты и признаки,
которые не выявляются при обзорном
исследовании, дискинезии
мочевыводящих путей (мисок и
мочеточников), их расширения и
сужения.
Восходящая пиелография - используется
редко
Дополнительные
Радиоизотопная реография - позволяет
методы исследования оценить функциональное состояние
обеих почек.
Радиоизотопное сканирование.
Эхография почек.
термография
Эндоскопическое исследование
(цистоскопия, хромоцистоскопия).
Обзорная урография выявляет наличие
рентгеноконтрастных
конкременив и их
локализацию.
Лечение ОП
• Режим постельный, молочнорастение диета с исключением
алкоголя, острых блюд,
консервов, кофе;
• Рекомендуется питье отвара
шиповника, компотов,
минеральных вод до 3 л / с;
• Антибиотикотерапия (с учетом
возбудителя и его
чувствительности):
• пенициллины;
• нитрофураны;
• Спазмолитики;
• Диуретики;
Хронический пиелонефрит
•
•
•
•
•
•
•
– это хроническое неспецифическое
воспаление заболевания
интерстициальной ткани почек
и слизистой оболочки лоханок с
последующим поражением
кровеносных сосудов
•
и тенденцией к
прогрессированию.
Признаки хронического пиелонефрита
• Периодическое, «беспричинное», внезапное повышение
температуры тела до 37,2-37,50 С, иногда в течение недель и
месяцев.
• Боль в области поясницы, частые позывы и боль при
мочеиспускании, снижение работоспособности, аппетита,
слабость, быстрая утомляемость.
• В более поздних стадиях ХП - гипертензия.
• Развивается малокровие, бледность кожи, одышка. При
первично-хроническом пиелонефрите малокровие,
гипертензия часто первые признаки заболевания, которые
заставляют больного обратиться к врачу.
• Обострение ХП по клиническим проявлениям напоминает
острый пиелонефрит. Появляются лихорадка, нередко до 3839 0С, ухудшается общее состояние, появляются боли в
поясничной области, дизурические явления, анорексия,
тошнота, рвота, боли в животе, головные боли.
Общей интоксикации (иногда единственные проявления болезни) - разбитость
потливость, головные боли, отсутствие аппетита, похудание, монотонный
субфибрилитет. При длительном течении ХП признаки интоксикации
приобретают устойчивый характер - постоянно повышенная утомляемость,
снижение работоспособности, вялость, сонливость, периодические головные
боли, снижение аппетита, похудание. С присоединением ХПН появляются
постоянные диспепсические явления. Температура тела нормальная, иногда по
вечерам поднимается до субфебрильных цифр.
Артериальная гипертония у 10% больных ХП наблюдается повышение АД,
изменения сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка АГ чаще
транзиторная, а при ХПН приобретает устойчивый характер. Присоединение
гипертензии нарушает течение заболевания. Развивается гипертрофия ЛЖ,
перегрузки ЛЖ, ишемия, приступы стенокардии.
Местный болевой синдром.
(характерная локализация и
иррадиация).
Дизурические явления - х-полиурия с
выделением 2-3 л мочи в сутки,
никтурия, обусловленные нарушением
концентрационной способности почек.
Физикальное обследование:
• одутловатость лица, пастозность или отечность
век, особенно под глазами. Изредка отеки на н
/ к. Типичный утренний максимум отечности.
Бледность кожи. При присоединении ХПНсухость кожи, серовато-желтый, землистый
цвет. Растут отеки. Язык сухой, с грязнокоричневым налетом, слизистая губ сухая и
грубая.
• С-м Пастернацкого положительный, но не
всегда.
Дополнительные методы обследования.
• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Степень
выраженности изменений зависит от проявлений
воспалительного процесса. Анемия нормохромная, возросшее
число ретикулоцитов, анемия стойка к лечению.
• Клинический анализ мочи: протеинурия (> 1 г / л), лейкоцитурия,
оказываются активные лейкоциты, гиалиновые и зернистые
цилиндры, гематурия.
• Исследование суточной мочи на белок - в типичных случаях не
превышает 1 г / л, при нефротическом синдроме -> 3г / л.
• Пробы Нечипоренко, Каковского-Аддиса
• проба Зимницкого
• Бактериологическое исследование мочи
• Иммунологические исследования.
• Биохимические исследования
• При лечении следует придерживаться определенного
режима, избегать переохлаждений, физических
нагрузок психоэмоциональных стрессов.
Категорически запрещено работать в ночное время.
Ежегодно, а при необходимости чаще, больного
госпитализируют для стационарного лечения.
• Диета также зависит от формы заболевания.
Например при латентной форме назначают общий
стол с ограничением соли до 10 г в сутки. При
нефротической и гипертонической формах количеств
соли ограничивают до 8-6 г в сутки.
• Медикаментозная терапия предполагает назначение:
• а) патогенетических средств (кортикостероидов,
цитостатики амино хинолиновые препараты);
• б) гипотензивных препаратов (клофелин, эналаприл,
каптопрес)
• в) диуретиков (лазикс, фуросемид)
• г) антибиотиков (Ципронат, амоксиклав)
• Больные хроническим гломерулонефритом должны
находиться на диспансерном учете и один раз в месяц
сдавать на исследование мочу. Таким больным
рекомендуется санитарно-курортное лечение в зоне
сухого и жаркого климата. Поскольку в этих условиях
возникает расширение периферических сосудов,
улучшается почечная геодинамика.
Лечение ХП
Профилактика заболеваний почек
Своевременное лечение острых
и хронических очагов инфекции,
обострений,
диспансерное наблюдение,
соблюдение правил септики
и антисептики при выполнении
обследований (цистоскопия,
катетеризация мочевого пузыря)
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь(МКБ) –
• заболевания, которое
сопровождается образованием
камней в мочевыводящих путях
человека.
• МКБ является наиболее
распространенное
урологическое заболевание и
наиболее частая причина
госпитализации урологических
стационаров
• (до 30-40% больных всех
возрастных групп).
• В развитых странах мира из 10
млн. населения 400 тыс.
страдают МКБ.
Причини возникновения МКБ
Фактори врожденные
Фактори приобретенные.
 нарушение обмена веществ,

 нарушения гормональной

регуляции обмена веществ
(болезни паращитовидных
желез);
 патология органов пищеварения;

 нарушение механизма
выведения лекарства из

организма;
 генетические болезни,

 нарушения регуляции кислотнощелочного равновесия

организма;
 врожденные аномалии
мочевыделительной системы;
инфекции мочевыводящих путей;
анатомические изменения
мочевыводящих путей,
сопровождающихся нарушением
оттока мочи;
перенесенные оперативные
вмешательства;
предыдущие камни различной
локализации;
значительные потери воды
организмом (обезвоживание);
географическое положение и
эндемичные зоны (где есть
нехватка определенных
микроэлементов в земле).
По расположению камней:
камни почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Почечная коліка
дополнение к приказу МЗ №24 від 17-01-2005
• Жалобы:
• боль в
пояснице
• (характер,
иррадиация)
• - температура
• - Тошнота,
рвота
• -дизурические
расстройства
Объем мед помощи
• - тепловые процедуры
• - Спазмолитическое
терапия (но-шпа,
платифиллин,
атропин, ренальган
или баралгин)
• - обезболивающие
• (анальгин, трамадол),
при неэффективности
- наркотические
анальгетики
• - Закись азота
Первая
помощь в
домашних
условиях
Сидящие сидячие ванны, прием 50 мл коньяка,
применение спазмолитиков (но-шпа, спазмалгон),
анальгетиков (Династат, дексалгин),
адреноблокаторов (Омник) и
противовоспалительных нестероидных
анальгетиков (диклофенак). (прием анальгетиков
не желателен при появлении почечной колики
дело и отсутствии в анамнезе удаление
аппендикса.
Покупка почечной колики:
· Дексалгин 2.0 + Спазмалагон 5.0 + Диклофенак
2.0 вм 1-2 р.д. (5-7дней)
· Омник 0.4 мг 1 р.д. (улучшение отхождения
камней) - (4 недели)
· Канефрон-Н по 30 крап.3 г. д. (профилактика
следующего эпизода колики) - (4-8 недель)
 Среди методов лечения МКБ
различают:
медикаментозные,
безконтактная литотрипсия,
контактная литотрипсия,
хирургическое лечение.
Медикаментозные методы
эффективны для камней до 5 мм в диаметре, которые
способны к самостоятельному отхождению. Как правило
эти камни мочеточников, которые в 75% случаев способны
самостоятельно отходить. Медикаментозное лечение
соответствует принципам лечения почечной колики:
увеличенного приема жидкости (до 2.5л/день), соблюдение
режима, диеты и рекомендаций врача. Как разновидность
медикаментозного лечения выступает метод растворения
(литолиз) камней. Этот метод эффективен только для
одного типа камней - уратных. Для других типов камней
этот метод неэффективен и является потерей ценного
времени. Среди таких препаратов для растворения уратных
камней наиболее эффективные является цитратные смеси
(Блемарен, Уралит), применение которых должно
контролироваться врачом.
У каждого типа камней своя причина возникновения и
специфическое лечение, поэтому следует знать химический
состав камней.
По химическому составу камни бывают: мочекислые (уратные)
камни - состоят из солей мочевой кислоты, имеет желтокоричневую окраску, плотное, с гладкой поверхностью;
оксалатные - состоят из солей щавелевой кислоты, черно-бурого
цвета, плотное с шероховатой поверхностью, на которой могут
быть шипы;
Фосфатные камни мягкие, серо-белого цвета, они легко
крошатся;
Смешанные камни - внутренняя часть таких камней называется
ядром и образуется из одного вида солей, а оболочка из других;
Цистиновые камни самые твердые, имеют гладкую поверхность.
Коралообразные камни
На фото оксалатний камінь
нирки розміром 1,4см
пацієнтки М.
Оксалатний камінь
Бесконтактная литотрипсия или дистанционная ударно-волновая
литотрипсия - современный, менее инвазивный метод бесконтактного
дробления камней в мочевыводящих путях. Специальный прибор
генерирует электромагнитные волны, трансформирует их в
акустические, которые проходят через тело пациента. При этом волны с
помощью рентген-аппарата и ультразвукового сканера точно
фокусируются на камне. Процедура бесконтактная, безболезненная, не
требует анестезии.
Методом оперативного
лечения камней мочеточника
является Уретероскопия,
контактное лазерная
литотрипсия.
Частота успешного
дробления камней при
использовании данной
методики составляет до 97%.
Дробятся камни до 1-1,3 см.
на всем протяжении
мочеточника. Возможно
проведение контактной
литотрипсии и в лоханке
почки
Чрескожная
нефролитотрипсии технология которая
используется в Европе
более 15 лет
и является золотым
стандартом при
дроблении камней
размером более 15 мм,
до кораловидних камней,
которые занимают всю
полость почки.
Проведение
катетеризации
мочеточника
гидрофильны
м
проводником
0.018 фото
Simple renal cysts
demonstrated at MRI
The patient had one cyst
in each kidney.
a) T1-weighted image.
b) T2-weighted image.
MRI clearly delineates
renal cysts.
On T1-weighted images
the content is signal poor
often with a clearly
delineated wall,
whereas on T2weighted
images it is signal
intensive,
sometimes with edge
enhancement
Medullary sponge kidney
(tubular ectasia).
a) Nephrogram.
b) Excretory phase.
lntravenous urography
shows multiple distinct
collections
of contrast material
in dilated papillary
collecting ducts ("brush effect")
and punctuate calcifications
in the same locations.
Figure 32.
Adult autosomal dominant
polyeystic kidney disease
demonstrated at
intravenous urography.
Both kidneys are enlarged
with irregular contours.
The pyelocalyceal systems
are splayed and deformed.
Intravenous
urography
demonstrating
crossed
renal ectopy.
The "left" kidney
is located below
the right kidney.
Fibromuscular
dysplasia.
Arteriogram
demonstrating
several narrowings
in the right
renal artery
of a young woman.
Arteriosclerosis.
Arteriogram
demonstrating
arteriosclerosis in
the lower
abdominal aorta
and a stenosis
(narrow)
of the left renal
artery dose to the
aorta.
пасибо за внимание