Профилактика ВТЭО

Компрессионный класс
Показания
Модели (medi)
ККл 1
18 - 21 мм
рт. ст.
«Синдром тяжелых ног». Склонность к отекам.
Профилактика ВБ во время беременности.
Профилактика тромбоза глубоких вен.
Ретикулярный (сетчатый) варикоз,
телеангиоэктазии. Функциональные флебопатии.
mediven® motion
mediven® elegance
mediven® plus
duomed®
mediven® 550
ККл 2
23 - 32 мм
рт. ст.
Варикозная болезнь вен (ВБВ), в том числе у
беременных. Варикотромбофлебит.
Компрессионная терапия после
флебосклерозирования и хирургических
вмешательств на венах нижних конечностей.
Профилактика тромбоза глубоких вен в группах
риска.
mediven® emotion
mediven® elegance
mediven® plus
mediven® active
mediven® forte
duomed®
mediven® 550
ККл 3
34 - 46 мм
рт. ст.
ВБВ с трофическими расстройствами и отеками.
mediven®plus
Тромбоз глубоких вен. Посттромбофлебитическая mediven® forte
болезнь. Лимфо-венозная недостаточность
mediven® 550
ККл 4
49 мм рт. ст.
и выше
Лимфедема. Врожденные флебодисплазии.
mediven® 550
Активность ряда флеботропных средств
Тонус вен
Лимфодренаж
Микроциркуляция
Гемореология
Купирование
воспаления
Флебодиа 600
++
++
+
+
+
Троксевазин
+
+
+
?
+
Гинкор форт
++
+
+
+
+
Гливенол
+
?
+
-
+
Детралекс
++
++
+
+
+
Венорутон
+
+
+
?
+
Антистакс
++
++
+
-
+
Препараты
Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных
Заболевания и состояния
БАЛЛЫ
Ишемический инсульт с параличом
Острое заболевание легких с ИВЛ
3
ХСН III-IV ФК по NYHA
Острое заболевание легких без ИВЛ
Сепсис
Инфекция/острое воспаление + пост. режим
2
Инфекция/острое воспаление без
постельного режима
Катетер в центральной вене
1
отсутствуют
0
Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных
Дополнительные факторы риска
БАЛЛЫ
Тромбофилия; ВТЭО в анамнезе;
Активный рак;
≥3 факторов категории 1 или 2
3
Возраст >65 лет; Нефротический синдром;
Беременность; Оральные контрацептивы;
Миелопролиферативные заболевания;
Нефротический синдром
2
≥2 факторов категории 1
Семейный анамнез ВТЭО; ВБВ н/к; Ожирение;
Полицитэмия/тромбоцитоз; ГЭТ; Дегидратация;
1
нет
0
Оценка риска ВТЭО у нехирургических больных
3
Заболевания и
состояния
Высокий
риск
2
1
0
Низкий
риск
0
1
2
3
Дополнительные
факторы риска
Фармакокинетические характеристики
НФГ
НМГ (клексан)
низкая, 25-30 %
высокая, > 95 %
Всасывание
медленное
быстрое и полное
Период
полувыведения
короткий,
1,30 - 2 часа
продолжительный,
3 - 4 часа
Биодоступность
Выведение
смешанное:
только почками
инактивация
в активной форме
эндотелием и почками
> дозонезависимое
> дозозависимое
НМГ имеют оптимальный фармакокинетический
профиль при подкожном введении, продолжительный
период полувыведения, предсказуемый эффект.
Не требуют контроля АЧТВ.
(1) SAMAMA M., ACAR J., Traitements antithrombotiques. MASSON ed 1993
ПРЕПАРАТ
Рекомендуемая доза
профилактическая
лечебная
Нефракционированный
гепарин
5000 ЕД п/к 3 раза
в сутки
80 ЕД/кг (5000 ЕД) в/в бол. +
18 ЕД/кг*ч (1250-1300 ЕД/ч)
п/к → по АЧТВ
Эноксапарин
/клексан/
40 мг п/к 1 раз в
сутки
100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки
150 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки
Дельтапарин
/фрагмин/
5000 ЕД п/к 1 раз в 100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки
сутки
200 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки
Надропарин
/фраксипарин/
3800 ЕД/≤70 кг или
5700 ЕД/>70 кг п/к
1 раз в сутки
86 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки
172 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки
Фондапаринукс
/арикстра/
2,5 мг п/к 1 раз в
сутки
50 мг/≤50 кг или 7,5
мг/50=100 кг или 10 мг/>100
кг п/к 1 раз/сутки
Алгоритм подбора дозы АВК (варфарина),
обеспечивающей терапевтический диапазон MHO
Дни
1-2-й
Дозировка в зависимости от МНО
2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
Утром определить MHO
3-й
MHO <1,5 Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки.
Определить MHO через 1-2 дня
MHO 1,5- Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки.
2,0
Определить MHO через 1-2 дня
MHO 2,0- Оставить суточную дозу без изменений. Определить
3,0
MHO через 1-2 дня
MHO 3,0- Уменьшить суточную дозу на 1/2 таблетки.
4,0
Определить MHO через 1-2 дня
MHO >4,0 Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить
на S таблетки. Определить MHO через 1-2 дня
4-5-й Действия соответствуют алгоритму 3-го дня.
Алгоритм действий при высоких значениях MHO или
геморрагических осложнениях на фоне АВК
Клин. ситуация
2-3 < МНО < 5; нет
значимого
кровотечения
MHO >5, но ниже
9; нет значимого
кровотечения
Необходимые действия
Снизить или пропустить дозу АВК. Чаще определять MHO
и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO
вернется в границы терапевтического диапазона.
Пропустить 1-2 приема АВК. Определять MHO ежедневно
и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO
вернется в границы терапевтического диапазона.
Отменить прием АВК и дать витамин К в дозе 2,5-5 мг
MHO >9; нет
внутрь в расчете на существенное снижение MHO в
значимого
ближайшие 24-48 ч. Возобновить прием АВК в
уменьшенной дозе, когда MHO вернется в границы
кровотечения
терапевтического диапазона
Серьезное
Отменить АВК, назначить витамин K (10 мг в/в медленно),
кровотечение при СЗП, концентрат протромбинового комплекса или
рекомбинантный фактор VIIa.
любом  MHO
Угрожающее
Отменить прием АВК и ввести СЗП, концентрат
жизни
протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор
кровотечение
VIIa, дополненные витамином К
Длительность применения
непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА
Клинические обстоятельства
Длительность
Первый эпизод ТГВ/ТЭЛА +
обратимый фактор риска

3 месяца
Первый неспровоцированный
эпизод ТГВ/ТЭЛА

как минимум 3 месяца


Первый неспровоцированный  длительно (если риск кровотечений низкий
эпизод проксимального
и удается добиться стабильного уровня
ТГВ/ТЭЛА
антикоагуляции)

Второй неспровоцированный
эпизод ТГВ/ТЭЛА

ТГВ/ТЭЛА при
злокачественном
новообразовании


длительно
НМГ в первые 3-6 месяцев, затем НМГ
или непрямые антикоагулянты
неопределенно долго или до излечения
рака Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Общепринятые режимы тромболитической
терапии при ВТЭО
Стрептокиназа
Урокиназа
rtPA
250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за
30 мин., далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24
ч.
Ускоренный режим: 1500000 МЕ за 2 ч.
4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за
10 мин., далее 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24
ч.
Ускоренный режим: 3000000 МЕ за 2 ч.
100 мг за 2 ч.
Или 0,6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза
50 мг)
Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2276-3215.
Способы профилактики ВТЭО в зависимости от
степени риска их возникновения
Степень риска
Низкий риск
Умеренный риск
Высокий риск
Особые случаи
Способы профилактики
ранняя активизация,
эластическая компрессия
эластическая и длительная
прерывистая компрессия, НФГ,
НМГ
НФГ, НМГ, методы ускорения
венозного возврата, венозная
тромбэктомия
НФГ, НМГ, парциальная окклюзия
нижней полой вены
(клипирование, пликация,
имплантация кава-фильтра)