Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у

Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии им. Б.А. Королева
ТАБЛИЦЫ К ЛЕКЦИИ
Профилактика венозных
тромбоэмболических осложнений
у хирургических больных
Немирова С.В.
Нижний Новгород,
2012
Компрессионный класс
Показания
Модели (medi)
ККл 1
18 - 21 мм
рт. ст.
«Синдром тяжелых ног». Склонность к отекам.
Профилактика ВБ во время беременности.
Профилактика тромбоза глубоких вен.
Ретикулярный (сетчатый) варикоз,
телеангиоэктазии. Функциональные флебопатии.
mediven® emotion
mediven® elegance
mediven® plus
duomed®
mediven® 550
ККл 2
23 - 32 мм
рт. ст.
Варикозная болезнь вен (ВБВ), в том числе у
беременных. Варикотромбофлебит.
Компрессионная терапия после
флебосклерозирования и хирургических
вмешательств на венах нижних конечностей.
Профилактика тромбоза глубоких вен в группах
риска.
mediven® emotion
mediven® elegance
mediven® plus
mediven® active
mediven® forte
duomed®
mediven® 550
ККл 3
34 - 46 мм
рт. ст.
ВБВ с трофическими расстройствами и отеками.
mediven®plus
Тромбоз глубоких вен. Посттромбофлебитическая mediven® forte
болезнь. Лимфо-венозная недостаточность
mediven® 550
ККл 4
49 мм рт. ст.
и выше
Лимфедема. Врожденные флебодисплазии.
mediven® 550
Активность ряда флеботропных средств
Тонус вен
Лимфодренаж
Микроциркуляция
Гемореология
Купирование
воспаления
Флебодиа 600
++
++
+
+
+
Троксевазин
+
+
+
?
+
Гинкор форт
++
+
+
+
+
Гливенол
+
?
+
-
+
Детралекс
++
++
+
+
+
Венорутон
+
+
+
?
+
Антистакс
++
++
+
-
+
Препараты
Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных
Заболевания и состояния
БАЛЛЫ
Ишемический инсульт с параличом
Острое заболевание легких с ИВЛ
3
ХСН III-IV ФК по NYHA
Острое заболевание легких без ИВЛ
Сепсис
Инфекция/острое воспаление + пост. режим
2
Инфекция/острое воспаление без
постельного режима
Катетер в центральной вене
1
отсутствуют
0
Оценка риска ВТЭ у нехирургических больных
Дополнительные факторы риска
БАЛЛЫ
Тромбофилия; ВТЭО в анамнезе;
Активный рак;
≥3 факторов категории 1 или 2
3
Возраст >65 лет; Нефротический синдром;
Беременность; Оральные контрацептивы;
Миелопролиферативные заболевания;
Нефротический синдром
2
≥2 факторов категории 1
Семейный анамнез ВТЭО; ВБВ н/к; Ожирение;
Полицитэмия/тромбоцитоз; ГЭТ; Дегидратация;
1
нет
0
Оценка риска ВТЭО у нехирургических больных
3
Заболевания и
состояния
Высокий
риск
2
1
0
Низкий
риск
0
1
2
3
Дополнительные
факторы риска
Профилактика ВТЭО в зависимости от
группы риска
Низкий риск:
ранняя активизация, эластическая компрессия
Умеренный риск:
НФГ, НМГ, эластическая и длительная прерывистая
компрессия
Высокий риск:
НФГ, НМГ, методы ускорения венозного возврата, ТЭ
Особые случаи:
НФГ, НМГ, парциальная окклюзия нижней полой вены
Подбор дозы НФГ с учетом динамики АЧТВ
АЧТВ
Изменение дозы
<35 с (менее чем в 1,2 раза
выше контроля)
80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить
скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
35-45 с
40 ЕД/кг в виде болюса; увеличить
скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
46-70 с
Без изменений
71-90 с
Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
>90 с (более чем в 3,0 раза
выше контроля)
Прекратить инфузию на 1 ч, затем
снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч
АЧТВ измеряют через 4-6 часов после введения болюса,
затем через 3 часа после каждой коррекции дозы или 1 раз в
день, после того как достигнута целевая терапевтическая доза
Фармакокинетические характеристики
НФГ
НМГ
низкая, 25-30 %
высокая, > 95 %
Всасывание
медленное
быстрое и полное
Период
полувыведения
короткий,
1,30 - 2 часа
продолжительный,
3 - 4 часа
Биодоступность
Выведение
смешанное:
только почками
инактивация
в активной форме
эндотелием и почками
> дозонезависимое
> дозозависимое
НМГ имеют оптимальный фармакокинетический
профиль при подкожном введении, продолжительный
период полувыведения, предсказуемый эффект.
Не требуют контроля АЧТВ.
(1) SAMAMA M., ACAR J., Traitements antithrombotiques. MASSON ed 1993
Влияние молекулярного веса НФГ и
НМГ на фармакологическое действие
Ср.молек.вес
НФГ
Дальтепарин
Дальтон
15 000
6 100
5 400
Надропарин
Эноксапарин
Анти-IIа(тромбин) активность
Чувствительность к PF 4 тромбоцитов
Неспецифическое связывание с белками
Отсутствие подавления продукции тромбина
(18 полисахаридных звеньев)
4 470
4 170
Анти-Ха (протромбиназа) активность
Устойчивость к PF 4
Отсутствие связывания с белками плазмы
Подавление продукции тромбина
Linhardt R.J. et al,J Med Chem,1990.
ПРЕПАРАТ
Рекомендуемая доза
профилактическая
лечебная
Нефракционированный
гепарин
5000 ЕД п/к 3 раза
в сутки
80 ЕД/кг (5000 ЕД) в/в бол. +
18 ЕД/кг*ч (1250-1300 ЕД/ч)
п/к → по АЧТВ
Эноксапарин
40 мг п/к 1 раз в
сутки
100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки
150 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки
Дельтапарин
5000 ЕД п/к 1 раз в 100 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки
сутки
200 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки
Надропарин
3800 ЕД/≤70 кг или
5700 ЕД/>70 кг п/к
1 раз в сутки
86 МЕ/кг п/к 2 раза/сутки
172 МЕ/кг п/к 1 раз в сутки
Фондапаринукс
2,5 мг п/к 1 раз в
сутки
50 мг/≤50 кг или 7,5
мг/50=100 кг или 10 мг/>100
кг п/к 1 раз/сутки
МНО для контроля
эффективности профилактики
рецидива ВТЭО
При любой продолжительности лечения
ТГВ/ТЭЛА во время использования
непрямых антикоагулянтов рекомендуется
поддерживать МНО 2,5 (от 2 до 3)
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Алгоритм подбора дозы АВК (варфарина),
обеспечивающей терапевтический диапазон MHO
Дни
1-2-й
Дозировка в зависимости от МНО
2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
Утром определить MHO
3-й
MHO <1,5 Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки.
Определить MHO через 1-2 дня
MHO 1,5- Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки.
2,0
Определить MHO через 1-2 дня
MHO 2,0- Оставить суточную дозу без изменений. Определить
3,0
MHO через 1-2 дня
MHO 3,0- Уменьшить суточную дозу на 1/2 таблетки.
4,0
Определить MHO через 1-2 дня
MHO >4,0 Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить
на S таблетки. Определить MHO через 1-2 дня
4-5-й Действия соответствуют алгоритму 3-го дня.
Алгоритм действий при высоких значениях MHO или
геморрагических осложнениях на фоне АВК
Клин. ситуация
2-3 < МНО < 5; нет
значимого
кровотечения
MHO >5, но ниже
9; нет значимого
кровотечения
Необходимые действия
Снизить или пропустить дозу АВК. Чаще определять MHO
и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO
вернется в границы терапевтического диапазона.
Пропустить 1-2 приема АВК. Определять MHO ежедневно
и возобновить прием АВК в меньшей дозе, когда MHO
вернется в границы терапевтического диапазона.
Отменить прием АВК и дать витамин К в дозе 2,5-5 мг
MHO >9; нет
внутрь в расчете на существенное снижение MHO в
значимого
ближайшие 24-48 ч. Возобновить прием АВК в
уменьшенной дозе, когда MHO вернется в границы
кровотечения
терапевтического диапазона
Серьезное
Отменить АВК, назначить витамин K (10 мг в/в медленно),
кровотечение при СЗП, концентрат протромбинового комплекса или
рекомбинантный фактор VIIa.
любом  MHO
Угрожающее
Отменить прием АВК и ввести СЗП, концентрат
жизни
протромбинового комплекса или рекомбинантный фактор
кровотечение
VIIa, дополненные витамином К
Длительность применения
непрямых антикоагулянтов при ТГВ/ТЭЛА
Клинические обстоятельства
Длительность
Первый эпизод ТГВ/ТЭЛА +
обратимый фактор риска

3 месяца
Первый неспровоцированный
эпизод ТГВ/ТЭЛА

как минимум 3 месяца


Первый неспровоцированный  длительно (если риск кровотечений низкий
эпизод проксимального
и удается добиться стабильного уровня
ТГВ/ТЭЛА
антикоагуляции)

Второй неспровоцированный
эпизод ТГВ/ТЭЛА

ТГВ/ТЭЛА при
злокачественном
новообразовании


длительно
НМГ в первые 3-6 месяцев, затем НМГ
или непрямые антикоагулянты
неопределенно долго или до излечения
рака Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Антиагрегантные препараты
• ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая
кислота (аспирин);
• ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы
аденилатциклазы (дипиридамол, пентоксифиллин);
• ингибиторы тромбоцитарных рецепторов АДФ
(тиклопидин, клопидогрель);
• ингибиторы гликопротеинов IIб/IIIа рецепторов
тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан,
эптифибатид)
Антиагреганты используются в комбинации с антикоагулянтами,
чаще всего – при наличии сопутствующей патологии
Антиагрегантной активностью обладают
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил,
нифедипин, дилтиазем);
• ингибиторы фосфолипазы
(глюкокортикостероиды, некоторые анестетики,
β-блокаторы (пропранолол, атенолол));
• активаторы аденилатциклазы (простагландин E1,
никотиновая кислота);
• ингибиторы тромбоксансинтетазы и
циклооксигеназы (нестероидные
противовоспалительные препараты);
• ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин,
теофиллин)
• препараты, влияющие на липидный состав
тромбоцитов (эссенциале, липостабил)
Общепринятые режимы тромболитической
терапии при ВТЭО
Стрептокиназа
Урокиназа
rtPA
250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за
30 мин., далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24
ч.
Ускоренный режим: 1500000 МЕ за 2 ч.
4400 МЕ/кг в качестве нагрузочной дозы за
10 мин., далее 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24
ч.
Ускоренный режим: 3000000 МЕ за 2 ч.
100 мг за 2 ч.
Или 0,6 мг/кг за 15 мин. (максимальная доза
50 мг)
Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2276-3215.
Оперативные вмешательства при ТГВ
и угрозе ТЭЛА
• Радикальные: тромбэктомия
(открытая и эндоваскулярная)
• Паллиативные:
– перевязка вены,
– пликация вены,
– клипирование вены,
– имплантация КФ:
• временного,
• постоянного
Способы профилактики ВТЭО в зависимости от
степени риска их возникновения
Степень риска
Низкий риск
Умеренный риск
Высокий риск
Особые случаи
Способы профилактики
ранняя активизация,
эластическая компрессия
эластическая и длительная
прерывистая компрессия, НФГ,
НМГ
НФГ, НМГ, методы ускорения
венозного возврата, венозная
тромбэктомия
НФГ, НМГ, парциальная окклюзия
нижней полой вены
(клипирование, пликация,
имплантация кава-фильтра)
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ