Цирроз печени

Госпитальная терапия
проф.Аляви А.Л.
Циррозы печени

Цирроз печени соответствует следующей стадии
морфогенеза хронического гепатита. Основным
отличием цирроза печени от хронического гепатита
является развитие диффузного воспалительного
процесса с высокой фибропластической
активностью и фиброзированием печени.
Распространенный фиброз приводит к перестройке
нормальной архитектоники печеночных долек с
образованием множественных псевдодолек и
внутрипеченочных сосудистых анастомозов.
Происходит узелковая трансформация паренхимы
печени с последующим развитием печеночной
недостаточности
 А.
По этиологии различают циррозы:
 а) вследствие вирусного поражения
печени;
 б) вследствиенедостаточности питания;
 в) вследствие хронического
алкоголизма;
 г) холестатические
 Б.
По морфологическим и отчасти
клиническим признакам выделяют
микронодулярный, или мелкоузловой,цирроз
(в основном соответствует портальному
циррозу прежних классификаций),
макронодулярный, или крупноузловой,
цирроз (по многим признакам
соответствуетпостнекротическому циррозу),
смешанный и, наконец, билиарный
(первичный и вторичный) циррозы печени
 В.
По активности процесса различают
циррозы:
 а) активные, прогрессирующие,
 б) неактивные
 По
степени функциональных
нарушений различают циррозы:
 а) компенсированные,
 б) декомпенсированные

В основе классификации циррозов печени, как и
хронических гепатитов, лежат преимущественно
морфологические критерии. Выделяют цирроз
печени мелкоузловой (микронодулярной) с
размерами узлов до 1—3 мм (менее 10 мм) и
крупноузловой (макронодулярный), при котором
диаметр узлов может достигать 5 см. Эти два
морфологических варианта цирроза могут
рассматриваться и как последовательные стадии с
трансформацией микронодулярного в
макронодулярный. Возможно сочетание двух типов
узлов, что соответствует развитию смешанного
микромакронодулярного цирроза печени
HBV-цирроз печени
По своей морфологической характеристике
является крупноузловым. Чаще выявляется у
мужчин — соотношение, мужчин и женщин
составляет 3:1, преимущественно в возрасте
старше 40 лет. Очень часто цирроз печени
развивается при хроническом гепатите В,
индуцированном мутантными штаммами.
 Согласно данным С.Н.Соринсон (1998), HBVцирроз печени, в отличие от алкогольного,
относительно чаще развивается в первые 5 лет
после перенесенного острого гепатита В

В
клинической картине цирроза
печени необходимо учитывать
степень компенсации и активности
процесса. Выделяют три
 последовательные стадии цирроза
печени — компенсации,
субкомпенсации и декомпенсации
 Компенсированный
HBV-цирроз печени
может быть установлен только
морфологически при
целенаправленном обследовании
«групп риска
 Для
стадии субкомпенсации характерны
субъективные жалобы больных и
появление объективных клинических
симптомов: гепатомегалия, похудание,
внепеченочные знаки, субфебрилитет.
Однако они выражены незначительно.
Это относится и к лабораторным
сдвигам — небольшая
гипоальбуминемия, нерезкие
отклонения в осадочных пробах,
некоторое повышение энзимных тестов

Для декомпенсированного цирроза печени характерны
выраженные проявления печеночной недостаточности —
прогрессирующая интоксикация, желтуха, признаки
портальной гипертензии, геморрагический синдром,
гиперспленизм. Имеются значительные биохимические
сдвиги. Важным показателем активности цирроза печени
является высокая интенсивность мезенхимальновоспалительного синдрома. Для активной фазы цирроза
печени характерны температурная реакция,
гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение
тимоловой пробы, СОЭ, снижение сулемового титра,
повышение содержания иммуноглобулинов всех классов
(G, М, А), высокий уровень активности не только АлАТ, но и
АсАТ. В неактивную фазу практически все клиниколабораторные отклонения выражены незначительно
HDV-цирроз печени
 При хроническом гепатите D цирроз
печени развивается в 5—7 раз чаще,
чем при HBV-инфекции, и возраст этих
больных в среднем на 10—15 лет
моложе. Рано выявляются начальные
проявления отечно-асцитического
синдрома, признаки портальной
гипертензии и геморрагического
синдрома
 Течение
HDV-цирроза — волнообразное с
частыми обострениями и неполными
ремиссиями. Обострения сопровождаются
короткими 2— 3 дневными подъемами
температуры с познабливанием,
нарастанием желтухи, повышением
активности АлАТ
HCV-цирроз печени
 Развивается у 20—25% больных
хроническим гепатитом С,
преимущественно старше 50 лет, а при
гистологическом контроле биоптатов
печени — у 50%. Имеются сведения о
преимущественном формировании
цирроза печени при
посттрансфузионном заражении
гепатитом С. Это объясняют
относительно большей инфицирующей
дозой HCV
 Осложнения
цирроза печени
 кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода, желудка; эрозии или язвы
желудка, двенадцатиперстной кишки;
тромбоз воротной вены; развитие рака
(цирроз-рак); асцит-перитонит; печеночная
энцефалопатия и кома; печеночная
нефропатия (гепаторенальный синдром).
Наиболее частыми осложнениями являются
кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта, цирроз-рак, печеночная
кома

При энцефалопатии независимо от ее происхождения
проводят мероприятия, направленные на устранение
интоксикации центральной нервной системы продуктами
белкового обмена: резкое ограничение или исключение
белка из диеты, многократное промывание кишечника,
введение 5-10%-ного раствора глюкозы 1-3 л в сутки в/в,
гемодеза, 1-10%-ного раствора глютаминовой кислоты 1020-40 мл 1-2 раза в сутки в/в капельно с глюкозой (или
другие препараты, связывающие аммиак); для подавления
гнилостных процессов в кишечнике назначают короткие
курсы антибиотиков широкого спектра действия. При
печеночно-клеточной коме вводят большие дозы преднизолона (150-200 и более мг в сутки) в/в или в/м в течение
нескольких дней. Необходима коррекция электролитного
состава крови. При нарастающей энцефалопатии или
выраженных ее проявлениях показаны плазмаферез или
гемосорбция. Осуществляется лечение основного
заболевания